11. Синдром хронической сердечной недостаточности.

Первичное ослабление одного из отделов сердца приводит к развитию тотальной недостаточности кровообращения, для которой характерно развитие венозного застоя в большом круге кровообращения с развитием симптомов, объединенных в кластер хронической правожелудочковой недостаточности, и в малом круге кровообращения с развитием симптомов, объединенных в кластер хронической левожелудочковой недостаточности.

Признаки хронической недостаточности ПЖ.

Застойные явления в большом круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, увеличение и чувство распирания живота, одышка при движении; акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях асцит; печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша).

Отдельные компоненты синдрома СН, характеризующие хроническую недостаточность ЛЖ

Клинические проявления:

Наблюдаются симптомы застойных явлений в малом круге: одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сердцебиение, сухой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость; акроцианоз; в легких прослушивается жесткое дыхание, незвучная крепитация, при выраженных явлениях застоя влажные мелкопузырчатые хрипы.

Таблица 2. Классификация ХСН от 2012 г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (2012 г.)
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)			Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну так и в другую сторону)
I ст.	Начальная заболевания (поражения сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.	I ФК		Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
IIA ст.	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II ФК		Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
IIB ст.	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ФК		Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
III ст.	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК		Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической нагрузке.

Инструментальные исследования

• Характерных ЭКГ-признаков сердечной недостаточности не су­ществует. Тем не менее часто отмечают изменения, характер­ные для гипертрофии миокарда, обычно предшествующей на­ рушению кровообращения. Можно выявить признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы О (как признак пере­ несённого инфаркта миокарда), аритмии.

• Сократительную функцию желудочков оценивают с помощью ЭхоКГ. Типичные проявления сердечной недостаточности — расширение полости левого желудочка (по мере прогрессиро­ вания — расширение и других камер сердца), увеличение ко­ нечного систолического и конечного диастолического размеров левого желудочка, снижение его фракции выброса. ЭхоКГ поз­воляет также уточнить этиологию хронической сердечной недо­статочности.

• При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечают застойные явления в лёгких в виде расширения кор­ней лёгких, усиления лёгочного рисунка; при этом очертания отдельных элементов становятся нечёткими в результате отёч­ности периваскулярной ткани. Определяется плевральный вы­ пот (гидроторакс). Кардиомегалия диагностируется при увели­ чении поперечного размера сердца (кардиоторакальный индекс более 50%).

• Характерный симптом сердечной недостаточности — замедле­ние скорости кровотока, оценить которую можно с помощью сцинтиграфии миокарда. Кроме того, существует более простой тест — введение магния сульфата. Внутривенно быстро вводят 2 мл 25% раствора магния сульфата и отмечают время с момен­ та введения до ощущения жжения в языке. В норме магнези­альное время не превышает 14 сек.

• При катетеризации полостей сердца измеряют конечное диа­столическое давление в левом желудочке — при сердечной не­ достаточности оно увеличивается. Увеличивается также и давление в лёгочной артерии.

Немедикаментозное лечение

Уменьшение нагрузки на сердце в целом достигают путём ог­раничения физической активности больного, включая временное соблюдение постельного или полупостельного режима. В рационе необходимо ограничить поваренную соль.

Лекарственная терапия

Используют три класса препаратов: мочегонные, вазодилататоры и инотропные средства, с помощью которых воздействуют на разные патогенетические звенья этого синдрома. Нередко допол­ нительно назначают антиаритмические средства.

•С помощью различных диуретиков осуществляют контроль вод­но-электролитного баланса; во время лечения необходимо про­ водить контроль массы тела больного и диуреза. Наиболее эф­ фективный диуретик — фуросемид (в дозе40-80мг/сут в виде однократного приёма внутрь утром); гипотиазид менее эффек­тивен. Применяют также калийсберегающие мочегонные триамтерен и амилорид.

•В качестве основного средства патогенетического воздействия назначают на длительный срок (практически пожизненно) ин­гибиторы АПФ (блокируют образование ангиотензина II из ан­ гиотензина I), оказывающие не только сосудорасширяющее действие с уменьшением пред- и посленагрузки, но благопри­ятный эффект на нейрогормональные сдвиги в организме боль­ного с сердечной недостаточностью. Препараты: каптоприл, эналаприл. периндоприл, рамиприл (их следует назначать в на­растающей дозе).

•С той же целью — воздействие на нейрогормональные наруше­ния — неё чаще начинают применять В-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол), начиная с минимальной дозы, а также антагонисты альдостерона (спиронолактон в дозе 50-150мг/сут).

•Повышения сократимости миокарда и увеличения сердечного выброса достигают путём применения сердечных гликозидов (дигоксина). Препараты этой группы особенно важно применять при сочетании сердечной недостаточности с мерцательной тахиаритмией. При этом обычно отмечают урежение сердечного ритма с удлинением диастолы, что улучшает условия гемоди­ намики.