ИБ Вторичная артериальная гипертензия

Куприянова Екатерина Ивановна

ЛДС-1 А08

16.12.2010

Преподаватель: Вознесенский Н.К.

Власова Нина Яковлевна , 24.09.1942 г.

Русская

Пенсионерка

г. Малоярославец, ул.Заводская д.3 кв.68

поступила 13.12.2010 в 10.12 по направлению врача-терапевта.

Жалобы при поступлении на: периодические давящие боли в затылочной области, слабость, тошноту, появление мушек в глазах.

Анамнез заболевания: примерно 20 лет назад впервые заметила повышение АД, иногда до 220/120 мм рт ст. Для купирования и лечения применяла нормодипин, конкор, лариста, не смотря на проводимую терапию сохраняются повышенные цифры АД.

Недавно появились боли в пояснице, при обследовании выявлена МКБ, которую предполагалось устранить оперативным лечением, но в операции было отказано в связи с высокими цифрами АД. Направлена в стационар для коррекции АД и дальнейшего оперативного лечения МКБ.

Анамнез жизни: родилась в Калужской области в г. Сухиничи в многодетной семье. Окончила 10 классов средней школы, после поступила в калужский фармакологический колледж. По окончании переехала в г.Малоярославец, начала работать фармацевтом, чем и занималась до выхода на пенсию. Жилищно-бытовые условия и условия труда приемлемые.

В данный момент живет с мужем в 3х комнатной квартире, питается нормально.

Вредные привычки, такие как курение и злоупотребление алкоголем, отрицает.

Из перенесенных заболеваний указывает на простудные заболевания, МКБ, сахарный диабет 2 ( принимает глибомед 1 таб утром/вечером). Варикозное расширение вен, перенесла флебэктомию. Тиф, ВИЧ, гепатиты, туберкулез отрицает.

Менструации начались в 13 лет, нарушений менструального цикла не было,в 53 года после последней беременности прекратились.

Один раз замужем, двое детей, три беременности, последняя закончилась абортом, выкидышей не было.

Наследственных заболеваний не наблюдалось, мать умерла в 59 лет от ОИМ, отец страдал ГБ, умер в 85 лет.

Аллергических реакций на лекарственные средства, пищу не проявлялось.

Общий осмотр: общее состояние больного – средней тяжести, повышенного питания. Сознание ясное, положение больного активное, телосложение гиперстеническое, правильное, рост 160 см, вес 82 кг, индекс Кетле – 33, 2 ( ожирение 1 ст).

Осанка ровная, походка прямая. Патологических запахов не обнаружено.

Кожные покровы лица и шеи, розового цвета, на коже груди пигментация в виде веснушек. Эластичность кожи соответственно возрасту. Кожа сухая. Ногти ровные, розовые, не ломкие. Волосы седые, окрашенны, ломкости и выпадения не отмечала.

Видимые слизистые светло-розового цвета, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой прилично развит. Наибольшее отложение жира в области живота. Согласно индексу Кетле - ожирение 1 ст. Отеков на теле нет. Больная также отрицает их появление. Подкожные и поверхностные вены ног выражены, расширены. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. При давлении болезненности не возникает.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, средний размер – 0,3 – 0,5 см, правильной формы, поверхность гладкая, подвижны.

Мускулатура развита нормально, атрофии и гипертрофии нет, тонус не снижен, болезненности нет.

Объем движений в суставах не снижен, гиперемии кожи над суставами не наблюдается, болевых ощущений нет.

Органы дыхания: нос нормального цвета, крылья носа в дыхании не участвуют. Сиплости нет.

Форма грудной клетки гипрстеническая, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, угол Людовика тупой, 160 градусов. Межреберные промежутки около 1 см, направление ребер ближе к горизонтальному.

Тип дыхания – грудной, дыхание ритмичное, 18/минуту. Движение грудной клетки равномерное, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпаторно: болезненности нет, эластична, голосовое дрожание не усилено, трения плевры не обнаружено.

Перкуторно: перкутрный тон над всей поверхностью легких ясный легочный, границы легких не изменены(см. ниже).Высота стояния легочных верхушек определяется перкуторно спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Ширина поля Кренига 5,5 см; в границах этого поля перкуссия дает ясный легочный звук.

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
l. parasternalis	4-е межреберье	-
l. medioclavicularis	6-е ребро	-
l. acillaris anterior	7-е ребро	7-е ребро
l. acillaris media	8-е ребро	8-е ребро
l. acillaris posterior	9-е ребро	9-е ребро
l. scapularis	10-е ребро	10-е ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечнососудистая система: видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен, стенка артерий уплотнена, пульс 97 удара/минуту,ритмичный, равномерный,напряженный,симметричный. АД на плечевых артериях – 160/100 мм рт ст.

Пальпаторно: верхушечный толчок – разлитой, усиленный. Болезненности нет, дрожания нет. Пень у края реберной дуги, эпигастральной пульсации не наблюдается.

Перкуторно: сосудистый пучок расширен с двух сторон, ширина 6 -6,5 см, границы сердца в пределах нормы:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая - V межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - IV межреберье по левому краю грудины.

Левая - V межреберье на 1,5см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя - IV межреберье.

Аускультативно: тоны сердца частые, ритмичные. Акцент второго тона над аортой.

Кластерный анализ симптомов:

1.Синдром артериальной гипертензии: повышение АД до 220/120 мм рт ст; твердый пульс, акцент второго тона на аорте; расширение сосудистого пучка.

2.Синдром поражения миокарда:

- кластер кардиомегалии: разлитой усиленный верхушечный толчок; на ЭКГ ЭОС отклонена влево, смещение переходной зоны к V-II;

3.Синдром сосудистой энцефалопатии: периодические давящие боли в затылочной области, появление мушек в глазах, головная боль.

Ведущий синдром- синдром артериальной гипертензии.

Диагноз: вторичная артериальная гипертензия, вызванная хроническим пиелонефритом на фоне МКБ.

План обследования:

1.ЭКГ – признаки гипертрофии левых отделов сердца: увеличение амплитуды зубца R от V1 к V6,смещение переходной зоны к V1, V2, отклонение ЭОС влево.

2.Рентгенография – расширение всходящего отдела аорты и развертывание дуги аорты. Аортальная конфигурация сердца.

3.Биохимический анализ крови – повышение мочевины, креатинина, холестерина, общего билирубина и глюкозы в крови (для уточнения функционального состояния почек и печени).

4.В общем анализе крови обращают внимание на:

· Изменение формулы крови

· Повышенную СОЭ

5. В общем анализе мочи выявляется:

· Множественные лейкоциты

· Возможны примесь белка и различная по интенсивности примесь крови

· Бактерии

6.В микробиологическом анализе мочи выявляется возбудитель заболевания

7.УЗИ и доплерографические исследования позволяют диагностировать отек паренхимы (ткани почки) и гнойные очаги, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания.

8.Обзорная урография (рентгеновское исследование) помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию.

9.Экскреторная урография — это второй по очереди метод инструментальной диагностики пиелонефрита, к которому прибегают, если при УЗИ выявлена патология. Экскреторная урография имеет преимущество перед УЗИ в ряде ситуаций: визуализация мочевыводящих путей, выявление обструктивной уропатии и др. Признаки хронического пиелонефрита:

запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования;

неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки;

симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса(Симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части);

деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение;

нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.

10.Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить:

· Гнойное разрушение ткани почке

· Степень нарушения кровообращения в почке

· Выраженность нарушения отока мочи по МП и его причины.

План лечения;

1.Лечение АГ:

-постельный режим,

-гипонатриевая диета.

-Ингибиторы АПФ,

-диуретики,

- бета-адреноблокаторы,

- седативные,

-блокаторы кальциевых каналов.

2.Лечение при хроническом пиелонефрите:

1. Режим - ограничения режима не требуются.

2. Лечебное питание

Ограничивается употребление поваренной соли до до 4 г в сутки. Рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву.

3. Этиологическое лечение

Уроантисептики, хирургическое лечение МКБ.

Антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

НПВС

4.Симптоматическое лечение

При артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при анемии - - внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.