ИБ Очаговая пневмония 2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

«История болезни».

Проверил: преподаватель Мозерова Е.С.

Выполнил: студент III курса группы

ЛД-С1-09Б Куфин А.В.

Обнинск 2011 г.

Общие сведения о больном.

1). Иванов Валерий Борисович, 50 лет (1961 года рождения).

2). Пол: мужской.

3). Национальность: русский.

4). Образование: среднее специальное.

5). Место работы: не работает.

6). Место жительства: Обнинск, ул. Курчатова, 23 - 45.

7). Поступил в клинику 25 октября 2011 года.

Данные расспроса больного.

Жалобы больного: жалобы на повышение температуры тела, жар, потливость, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышка при физической нагрузке, подъем температуры 37,5-37,8С.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 20 сентября 2011 года, когда на фоне видимого благополучия, резко поднялась температура, примерно через 2 дня присоединился кашель с небольшим количеством мокроты. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением дома (принимал парацетамол и таблетки от кашля). На фоне не снижающейся температуры и не проходящего кашля 25 октября 2011 года вызвал карету скорой помощи и был госпитализирован в пульмонологическое отделение городской клинической больницы №8.

Анамнез жизни.

Родился 04 сентября 1961 года в г.Обнинске. Единственный ребенок в семье, рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Не женат. Служил в армии. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: табакокурение в течение 20 лет по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя в умеренных количествах. В 2008 году перенес острый двусторонний гнойный синусит гайморовых пазух. Венерический заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ отрицает.

Аллергологический анамнез.

Без особенностей.

Эпидемиологический анамнез.

За несколько дней до развития симптомов заболевания подвергся переохлаждению на улице, во время празднования дня рождения товарища.

Наследственность.

Не отягощена.

Данные физикальных методов исследования.

Общий осмотр больного.

Состояние удовлетворительное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД –20 в мин. Сознание ясное. Контактен. Адекватен. Положение активное, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. На правом плече в средней трети находятся несколько параллельных рубцов, происхождение которых больной затрудняется объяснить. Пониженного питания: индекс Кетле – 19,6. Кожа бледная, чистая, холодная, повышенной влажности, эластичность и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы не изменены.

Рост -175 см.

Окружность грудной клетки – 70 см.

Масса тела – 60 кг.

Местный осмотр.

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Данные исследования по системам.

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка неправильной формы, асимметричная, правая половина меньше левой. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки расширены. Частота дыхания составляет 20 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, симметричное участие в акте дыхания грудной клетки, что говорит о том, что процесс локализован в конечных отделах бронхиального дерева, без выключения из акта дыхания большого участка респираторных отделов.

Преобладает брюшной тип дыхания. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, болезненные участки отсутствуют.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, кроме: справа по передней поверхности на уровне IV ребра притупление перкуторного звука. Это обусловлено скоплением воспалительного инфильтрата в легочной ткани и, как следствие, снижением ее воздушности.

При топографической перкуссии:

а) нижние границы легких:

проекционные линии правое легкое левое легкое

- средино-ключичная VI ребро ----

- передняя подмышечная VII ребро VII ребро

- средняя подмышечная VIII ребро IX ребро

- задняя подмышечная IX ребро IX ребро

- лопаточная X ребро X ребро

- околопозвоночная остистый отросток XI грудного

позвонка

б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям - 5 см. с правой стороны и 2 см. с левой стороны;

в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 4 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

г) ширина верхушек легких (поля Кренига) - 7 см с обеих сторон.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание – появляется вследствие неравномерного сужения просвета бронхиол и мелких бронхов и воспалительного отека их слизистой оболочки. При аускультации крепитация на ограниченном участке возникает вследствие «разлипания» альвеол и говорит о вовлечении в воспалительный процесс альвеолярной ткани.

Изменение голосового дрожания – локальное усиление его на уровне IV ребра справа по передней поверхности.

Обоснование предварительного диагноза.

На основании наличия у больного следующих синдромов:

1. Синдром интоксикационно-воспалительный:

   1. Повышенная температура тела .

   2. Слабость.

   3. Тахикардия.

   4. Бледность кожных покровов.

   5. Гипергидроз (повышенное потоотделение).

2. Синдрома очагового уплотнения легочной ткани:

   1. притупление перкуторного звука на уровне IV ребра справа

   2. крепитация на ограниченном участке

3. Синдром остробронхитический

   1. кашель с небольшим количеством мокроты

   2. жесткое дыхание

4. Синдром дыхательной недостаточности

   1. одышка при физической нагрузке - ЧД 20 в мин.

5. Синдром клинико-анемнестический

   1. заболел остро, 5 дней назад, - раньше ничем не болел

Очаговое уплотнение легочной ткани указывает на вовлечение в воспалительный процесс паренхимы легкого.

Процесс острый воспалительный бактериальной или вирусно-бактериальной этиологии. Таким образом, у больной острое бактериальное (вирусно-бактериальное) воспаление паренхимы легкого (группы долек – до сегмента) и приводящего бронха. Что соответствует определению бронхопневмонии (очаговой пневмонии).

На основании установленного сходства симптоматологии и течения болезни у данного больного предварительным диагнозом можно считать:

Очаговая пневмония (бронхопневмония) с локализацией в средней доле справа. Дыхательная недостаточность I степени.

Ожидаемые результаты:

1. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ до 30 мм/час.

2. Общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов, появление единичных эритроцитов.

3. Спирография: незначительное изменение объемных показателей: снижение ЖЕЛ, МВЛ.

Лечение.

1. Режим постельный.

2. Стол общий.

3. Медикаментозное лечение.

а) этиологическое (антибиотики, сульфаниламиды);

б) патогенетическое (муколитики, отхаркивающие препараты, противо-воспалительные средства).

Дата __________ Подпись куратора _____________