- •История болезни
- •2011 - 2012 Учебный год
- •I. Паспортные данные
- •Данные субъективного обследования
- •Расспрос
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Состояние больного в настоящее время
- •III. Сердечно-сосудистая система.
- •III. Предварительный диагноз
- •IV. План дополнительного исследования больного
- •V. План лечения
- •VI. Результаты дополнительного исследования больного
- •VII. Лист назначений
- •VIII. Дифференциальная диагностика
- •IX. Заключительный (окончательный) клинический диагноз. Обоснование диагноза
- •X. Эпикриз
VII. Лист назначений
Rp: Tab. «Diabeton MВ» 30 №60 D. S. По 2 таблетки 1 раз в день утром за 30 мин. до еды. Rp: Tab. «Siofor 500» №120 D. S. По 1 таблетке 1 раз в день на ночь.
VIII. Дифференциальная диагностика
Гипергликемию при сахарном диабете необходимо дифференцировать с
гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также отмечается
прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота,
нарушение половой функции.
Болезнь Иценко-Кушинга |
Сахарный диабет |
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при изленчении основного заболевания. |
Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией |
Почечный диабет |
Сахарный диабет |
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. |
Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. |
Несахарный диабет |
Сахарный диабет |
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией |
Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией |
IX. Заключительный (окончательный) клинический диагноз. Обоснование диагноза
На основании: • жалоб больного на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, потливость. • Данных объективного обследования: полидипсия, полиурия, потливость. • Данных дополнительных методов обследования: биохимии крови – увеличение уровня глюкозы, холестерина, увеличение распада белков, в моче глюкозурия, суточного гликемического профиля - повышение глюкозы в крови; можно поставить следующий диагноз: Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия субкомпенсации. Осложнения: диабетическая микро- макроангиопатия. Сопутствующий: гипертоническая болезнь II степени, варикозная болезнь.
X. Эпикриз
Больная Чеботарева Р.А. поступила в эндокринологическую клинику 25.08.11 по направлению эндокринолога поликлиники. Предъявляла жалобы на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления . Пациентку беспокоит постоянное чувство сердцебиения.
На основании проведенных клинических и лабораторных обследований выставлен клинический диагноз : СД 2 типа, Средней степени тяжести, стадия субкомпенсации.
Назначено лечение. Динамика положительная. Рекомендовано продолжать лечение и коррекцию дозы инсулина.
ЛИТЕРАТУРА:
Дедов И. И., Мельниченко Н.И., Фадеев "Эндокринология.
"Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы" под ред. И.И. Дедова. М.,1995.
Г.Галстян "Диабетическая нейропатия".
М.И. Балаболкин "Эндокринология", М., 1998.