Типовая задача

Больная М., 40 лет, предъявляет жалобы на постоянные боли в околопупочной области, усиливающиеся через 3-4 часа после еды, умеренной интенсивности, тупого и распирающего характера; вздутие живота, урчание, ощущение переливания в животе. Прием молока провоцирует появление диареи, метеоризма, усиление интенсивности болей. Кроме того, отмечает учащение стула до 4-6-х раз в сутки; кал кашицеобразный, за сутки около 500 г., светло-желтый, с кусочками непереваренной пищи. Пациентку также беспокоит общая слабость, апатия, мышечные боли, парестезии в конечностях, судорожные подергивания в икроножных мышцах. Часто появляются трещины в углах рта. За последние 6 месяцев похудела на 7 кг, нарушен менструальный цикл.

Из анамнеза известно, что около 1,5 лет назад перенесла тяжелую энтеровирусную инфекцию. В последующем не наблюдалась. Режим питания нерегулярный (редкий обильный прием пищи).

Объективно из патологии: состояние средней степени тяжести. Индекс Кетле 17. Кожные покровы сухие, ангулярный стоматит. ЧСС 100 уд\мин, АД 90\60 мм.рт.ст. Живот вздут, при пальпации болезненность в точке Поргеса. Кроме того, выявляется болезненность при пальпации в области лимфоузлов брыжейки (положительный симптом Штернберга).

Дополнительное обследование:

Общий анализ крови: Нв 120 г\л; эр. 4,5 х 10\л; лейкоциты 10,2 х 10\л; СОЭ 20 м\ч. Копрологическое исследование: кал неоформленный, светло-желтого цвета, слабо щелочная рекция, стеаторея, креаторея, амилорея, йодофильная микрофлора. При определении жира в кале по методу Ван-де-Камера выделение жира - 10 г\сутки (норма – менее 5 г\сутки).

Биохимическое исследование: общий белок 50 г\л, холестерин 3,0 ммоль\л; сывороточное железо 9 мкмоль\л; глюкоза 3,3 ммоль\л; кальций - 1,15 моль\л; калий - 2,8 ммоль\л; натрий – 125 ммоль\л.

Тест с D-ксилозой: при нагрузке 5 г D-ксилозы (растворенной в 250 мл воды) ее выделение с мочой составило 15% (норма 30-55%).

Энтероскопия: отек слизистой оболочки тощей кишки с большими участками гиперемии. Наличие участков истонченной бледной слизистой с расширенной сосудистой сетью.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать и почему?

2. Какое исследование поможет верифицировать диагноз?

3. Дайте формулировку предварительного диагноза.

4. Кратко опишите основные звенья патогенеза данного заболевания

5. Основные принципы лечения.

6. Какое осложнение можно предположить в данном случае?

Эталон ответа:

1. Хронический энтерит. Основные критерии: характерный болевой синдром (в околопупочной области через 3-4 часа после еды), кишечная диспепсия, признаки нарушенного всасывания и переваривания (мальабсорбция и мальдигестия) – похудание, полифекалия, диарея, дефицит лактазы, гипопротеинемия, гиполипидемия, сидеропения, дисэлектролитные нарушения; дисгормональные нарушения. Энтеральный синдром по лабораторным данным. Признаки воспалительного процесса и атрофии по данным энтероскопии. Тяжелая энтеровирусной инфекцией в анамнезе.

2. Энтеробиопсия. Характерны дистрофические изменения энтероцитов с деформацией ворсинок, межэпителиальные скопления лимфоцитов, парциальная атрофия.

3. Хронический постинфекционный энтерит (еюнит) с парциальной атрофией, средней степени тяжести.

4. Основные звенья патогенеза: прямое действие патогенных микроорганизмов на слизистую оболочку → алиментарный фактор→ нарушение регенерации слизистой, воспаление, атрофия → дисбактериоз → выработка аутоантител к измененным белковым компонентам слизистой кишки → дальнейшее прогрессирование атрофии → нарушение кишечного пищеварения и всасывания + нарушение моторно-эвакуаторной функции тонкого кишечника.

5. Основные принципы лечения:

• Диета, богатая белком, с ограничением углеводов и молока (с учетом бродильной диспепсии). Механическое, термическое и химическое щажение. «Яблочные», «морковные» дни. В качестве источника кальция – творог и сыр, для усвоения которых не требуется лактаза. Минеральные воды типа «Смирновская», «Славянская», «Ессентуки № 4 и 20», нарзан в теплом виде в малых дозах (50-100 мл 2-3 раза в день) с учетом диареи. Фитотерапия (настои из плодов аниса, тмина, черемухи, можжевельника, черники и др.).

• Коррекция дисбиоза кишечника: при выявлении патогенной флоры – интетрикс (или энтероседив, энтерол, депендал М (фуразолидон + метронидазол)) 5-7 дней. Возможно использование бактериальных препаратов: бактисубтил (флонивин), энтерол,хилак-форте. В последующем, использование биопрепаратов (бифидумбактерин, линекс,бифиформ и др.)

• Назначение адсорбентов (местное вяжущее обволакивающее действие): смекта, таннакомп, полифепан.

• Корреция дисэлектролитемии и регидратация: порошки, содержащие натриево-калиевые соли (цитроглюкосолан, регидрон, гастролит), в\в введение калия хлорида, кальция глюконата, магния сульфата на 5% глюкозе.

• Лечение синдрома мальабсорбции: заместительная терапия ферментами (креон, панцитрат, панкреатин, панзинорм и др.). При углублении белкового и жирового дефицита – внутривенное введение белковых препаратов, смесей аминокислот (полиамин, альвезин, аминоплазмал, мориамин С и др.), жировых эмульсий (липофундин, интралипид).В тяжелых случаях – зондовое питание смесями растворов аминокислот (алиментум, фитолакт, фортаген, безлактозный энпит и др.). Витаминотерапия (группы А,В, С,Е),компенсация дефицита минеральных веществ: дуовит, юникап, феррум-лек.

• Регуляция моторики кишечника: реасек (или имодиум, дебридат).

6. Постоянный тупой характер болей в околопупочной области и положительный симптом Штернберга позволяют предположить наличие неспецифического мезаденита.