ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Cистема дыхания: жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки.

Методическая разработка для студентов

Курс -III семестр 6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия: система дыхания: жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки.

2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вуЗе и будущей практической деятельности

Правильно собранные жалобы, их детализация, изучение анамнеза заболевания, общий осмотр больного, осмотр грудной клетки и ее пальпация, а также интерпретация результатов этих методов исследования чрезвычайно важны для диагностики заболеваний органов дыхания, определения критериев динамической оценки течения пульмонологического заболевания.

3. Цель практического занятия: научиться проведению расспроса больного с заболеванием органов дыхания, освоить методику проведения осмотра и пальпации грудной клетки, научиться правильно интерпретировать полученные данные, научиться записывать результаты обследования.

К концу занятия студент должен знать:

1. основные жалобы при заболеваниях органов дыхания;

2. особенности уточнения симптомов заболевания;

3. основные факторы анамнеза, способствующие развитию пульмонологических заболеваний;

4. технику осмотра и пальпации грудной клетки.

К концу занятия студент должен уметь:

1. собрать жалобы;

2. уточнить данные анамнеза заболевания;

3. выяснить какие факторы истории жизни больного могли способствовать развитию заболевания системы дыхания;

4. провести осмотр и пальпацию грудной клетки.

4. Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

повторение материала по анатомии и физиологии органов дыхания, основных симптомов пульмонологических заболеваний, их выявление методами осмотра и пальпации грудной клетки.

• Студент должен знать основные жалобы, методы их детализации и особенности изучения анамнеза у больных с заболеваниями дыхательной системы, принципы осмотра и пальпации грудной клетки.

• Студент должен уметь оценить диагностическое значение данных опроса, осмотра и пальпации грудной клетки.

Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия:

изучение изложенного материала, а также тренировочное описание данных общего осмотра, осмотра и пальпации грудной клетки больного с признаками пневмонии и хронической обструктивной болезни легких.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах.

1. Долевое и сегментарное строение легких.

2. Строение крупных и мелких дыхательных путей.

3. Строение плевры.

4. Механизмы центральной регуляции акта дыхания.

5. Физиология дыхательного цикла.

6. Физиология газообмена в легких.

7. Недыхательные функции легких.

8. Очистительные механизмы органов дыхания.

9. Иммунная и неиммунная противомикробная защита органов дыхания.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Боль (dolor) в грудной клетке, обусловленная патологией органов дыхания, связана с раздражением болевых рецепторов, которые представлены в тканях системы органов дыхания неравномерно. Наибольшей болевой чувствительностью обладает плевра, тогда как легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов.

Рис. 1. Основные причины возникновения болей в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания: 1 – воспаление трахеи и крупных бронхов; 2 – мышечные боли; 3 – плевральные боли.

Кашель (tussis) – это сложнорефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от инородных тел, раздражающих веществ или мокроты.

Рис. 2. Рефлекторный механизм возникновения кашля. Рецепторные зоны: 1 – гортань; 2 – трахея; 3 – крупные бронхи; 4 – плевра; 5 – другие органы.

Возбуждение кашлевого центра, происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани (1), трахее (2), долевых и сегментарных бронхах (3) и в плевре (4) (рис. 2.). Наиболее чувствительными зонами являются межчерпаловидная область, задняя стенка гортани, бифуркация трахеи и места деления долевых и сегментарных бронхов, а также рефлексогенные зоны плевры, расположенные в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах.

При раздражении кашлевого центра эфферентные импульсы распространяются на дыхательные мышцы (диафрагму, межреберные мышцы и мышцы живота), а также на гортань, бронхи, грудную клетку, вызывая сложную координированную реакцию этих органов, выражающуюся в появлении кашля.

Рис. 3. Основные причины возникновения сухого (непродуктивного) кашля: 1 — начальные стадии воспаления слизистой оболочки бронхов (отек); 2 — вязкая мокрота в небольшом количестве в крупных бронхах; 3 — поражение плевры, средостения и др.; 4 — кашель у ослабленных больных.

Сухой (непродуктивный) кашель, без отделения мокроты, может наблюдаться: в начальной стадии воспаления слизистой оболочки бронхов и легких (1), при наличии в крупных бронхах очень вязкой мокроты в небольшом количестве (2), при поражении плевры, средостения и других органов, в которых представлены рецепторы n.vagus (3), а также у пожилых и ослабленных больных, у которых подавлен кашлевой рефлекс (4) и имеется лишь небольшое покашливание без отделения мокроты (рис. 3.).

Часто кашель сопровождается отделением содержимого воздухоносных путей в виде мокроты (sputum), имеющей разный характер. В этом случае необходимо уточнить: количество мокроты в течение суток (в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок), ее цвет, запах, в каком положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки крови и т.д.).

По характеру различают следующие виды мокроты:

1. слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальных стадий воспаления слизистой оболочки бронхов или легочной паренхимы;

2. слизисто-гнойную вязкую мокроту серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов;

3. серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека легких;

4. гнойную мокроту, которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой – серозный или слизисто-серозный, бесцветный, пенистый; средний – слизистый, нижний – гнойный).

Кровохарканье (haemoptoe) – наличие крови в мокроте, выделяемой с кашлем. Количество крови в мокроте может быть очень небольшим, в виде едва заметных прожилок или точечных включений, но может быть и более значительным, в виде малинового желе, примеси алой, пенистой крови или темных кровянистых сгустков в мокроте, которая бывает иногда ржавого цвета (ржавая мокрота) за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.

Одышка (dyspnoe) – это субъективное ощущение нехватки воздуха, часто сопровождающееся изменением частоты глубины и ритма дыхательных движений. Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра вследствие гиперкапнии, рефлекторного, токсического и других воздействий.