6. Синдром обтурационного ателектаза.

Причиной обтурационного ателектаза чаще всего бывает нарушение проходимости бронха, вследствие чего легочная ткань, дистальнее места закупорки, спадается. Обтурационный ателектаз может встречаться уже у новорожденных (при аспирации околоплодных вод), при пороках развития (бронхомаляция и другие пороки). Наиболее частыми причинами ателектаза у взрослых являются закупорка бронха опухолью, инородным телом, рвотными массами (аспирационный ателектаз), вязким бронхиальным секретом, сгустками крови, нарушение бронхиальной проходимости вследствие сдавления бронха извне (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами), перегиба, травматического разрыва бронха, рефлекторного спазма бронхиальной мускулатуры (рефлекторный ателектаз) и т.д. Ателектаз может возникнуть в окружности инфекционных очагов в легком вследствие обтурации мокротой мелких бронхов (парапневмонический ателектаз). Нередко он развивается в послеоперационном периоде, преимущественно после вмешательств на легких, из-за бронхиальной гиперсекреции и нарушения механизма откашливания (послеоперационный ателектаз). Этот вид ателектаза может способствовать возникновению других послеоперационных осложнений (пневмония, эмпиема плевры). По распространенности ателектаз может быть тотальным, долевым, сегментарным, дольковым, дисковидным. По форме различают конусовидные (ограниченные сегментом), пятнистые (ограниченные дольками, ацинусами), полосовидные или пластинчатые (ограниченные зонами коллатерального дыхания) ателектазы.

При осмотре грудной клетки таких больных отмечается асимметрия за счет уменьшения "больной" половины, отставание этой половины в акте дыхания. Резистентность "больной" половины грудной клетки уменьшается, голосовое дрожание над зоной ателектаза при полной закупорке бронха не определяется. Перкуторный звук над зоной ателектаза, при полной закупорке бронха, тупой. В зависимости от локализации ателектаза смещаются верхние или нижние границы легких, меняется подвижность нижнего легочного края. При полной закупорке приводящего бронха все дыхательные шумы над зоной ателектаза отсутствуют. Рунтгенологически при тотальном ателектазе выявляется интенсивное затемнение всего легочного поля, смещение органов средостения и купола диафрагмы в направлении ателектазированного легкого. Ателектазированная доля выглядит затемненной и уменьшенной в объеме, остальные отделы легкого компенсаторно расширяются и прозрачность их увеличивается. Для ателектаза сегмента типична клиновидная или треугольная тень, вершиной направленная к корню, что лучше выявляется на профильных рентгенограммах («синдром средней доли»).

7. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких).

Этот синдром характеризуется повышенной воздушностью легких за счет перерастяжения альвеол и частичного разрушения межальверлярных перегородок. Наиболее частой причиной синдрома повышенной воздушности легочной ткани можно считать обструктивные формы бронхитов, длительную бронхиальную астму, профессиональные заболевания легких, механическое перерастяжение альвеол у музыкантов, тяжелую физическую работу связанную с задержкой дыхания.

Основной жалобой таких больных является одышка, носящая экспираторный характер. Во время выдоха набухают шейные вены вследствие повышения внутригрудного давления. При осмотре обращают на себя внимание одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек, щек, носа, мочек ушей, серо-землистый цвет кожи. Часто отмечаются ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек.

При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Надключичные ямки сглажены или выбухают. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. При пальпации определяется повышение резистентности грудной клетки (грудная клетка ригидная), голосовое дрожание равномерно ослаблено при диффузной эмфиземе. Перкуторно определяется коробочный звук, характерно опущение нижних границ, ограничение подвижности нижних краев и дыхательной экскурсии легких. При аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание (в тяжелых случаях резко ослабленное), а при сопутствующем бронхите и рассеянные сухие хрипы. Бронхофония ослаблена.

Рентгенологически увеличены общая площадь и прозрачность легочных полей, сосудистый рисунок ослаблен. Диафрагма расположена низко, уплощена, малоподвижна. Сагиттальный размер грудной клетки увеличен.

8. Бронхитический синдром.

Бронхитический синдром. Заключается в наличие кашля и отхождении мокроты в различном количестве.

9. Синдром бронхиальной обструкции.

Бронхообструктивный синдром проявляется кашлем, свистящим дыханием, дистантными хрипами или только сухими хрипами, выслушиваемыми при аускультации легких.

10. Синдром дыхательной недостаточности.

11. Синдром легочного сердца.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов:

1. Укажите причину возникновения бронхиального дыхания.

2. Укажите механизм формирования крепитации.

3. Укажите размеры перкуторной сферы при громкой перкуссии.

4. Укажите нормальное расположение нижнего легочного края по правой срединоключичной линии.

5. Как изменяются надключичные ямки после оперативного удаления верхней доли легкого?

6. Назовите причины ослабления голосового дрожания.

7. Укажите причину двустороннего повышения резистентности грудной клетки.

8. Перечислите причины появления сухого надсадного кашля.

9. Перечислите причины инспираторной одышки.

10. Перечислите причины появления обильной зловонной мокроты.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1. схематично изобразить систему дыхания при эмфиземе и пневмотораксе.

Перечислите данные физического обследования:

а) при гидротораксе,

б) при пневмотораксе,

в) при синдроме уплотнения легочной ткани,

г) при синдроме повышенной воздушности легочной ткани.

Обучающие ситуационные задачи:

1. Больной поступил с жалобами на выраженную одышку, занимает вынужденное положение. При рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в левой плевральной полости до уровня III ребра. Какие данные Вы ожидаете получить при физическом исследовании легких.

Ответ: осмотр – увеличение в объеме и отставание больной половины в акте дыхания, пальпация – отсутствие голосового дрожания, перкуссия – тупой перкуторный звук, аускультация – отсутствие дыхательных шумов над зоной плеврального выпота.

2. При аускультации легких справа ниже угла лопатки определяется бронхиальное дыхание. Назовите возможную причину.

Ответ: Пневмония. Стадия разгара заболевания.

Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию.

1. При эмфиземе легких дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) везикулярное неизмененное

2. При полости в легком, сообщающейся с бронхом дыхание

а) ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное

3. При долевом воспалении в стадии опеченения определяется следующий вид дыхания:

а) везикулярное ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное патологическое

4. При пневмотораксе дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) дыхательные шумы не выслушиваются

5. При гидротораксе (уровень жидкости до II ребра) выслушивается дыхание:

а) бронхиальное

б) ослабленное

в) дыхательные шумы не выслушиваются

6. Что такое эмфизема легких?

а) повышение воздушности альвеол .

б) снижение эластичности альвеолярной ткани

в) и то и другое

7. Наиболее характерный вид перкуторного звука при спонтанном пневмотораксе?

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический

г) коробочный

д) притуплённый с тимпаническим оттенком

8. Как изменяется голосовое дрожание при эмфиземе легких?

а) усиление с одной стороны

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

9. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких?

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западание и отставание в акте дыхания

б) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание пораженной стороны в акте дыхания

в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания

г) бочкообразная грудная клетка

10. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха. Выдох удлинен с участием вспомогательной мускулатуры. Что это?

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Чейн-Стокса

д) дыхание Куссмауля

11. ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СИНДРОМОВ УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

1. Гидроторакс

2. Пневмоторакс

3. Обтурационный ателектаз

4. Уплотнение доли легкого

5. Полость в легком

6. Эмфизема легких

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания

б) увеличение половины грудной клетки и cглаживание межреберных промежутков в нижних отделах, отставание в акте дыхания

в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания

г) «бочкообразная» форма грудной клетки

ОТВЕТЫ: 1.Б; 2.Д; 3.А; 4.В; 5.В; 6.Г

12. Выполните задание: какой бронхолегочный синдром имеется в следующих случаях?:

Вопросы:	Варианты ответов:
1. Справа, ниже угла лопатки определяется усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, патологическое бронхиальное дыхание, шум трения плевры, усиленная бронхофония	а) гидроторакс б) закрытый пневмоторакс
2. В правой подлопаточной области определяется усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхо-везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы	в) долевое воспалительное уплотнение
3. Левая половина грудной клетки в нижних отделах увеличена в размерах, от середины лопатки и ниже, а также в левой подмышечной области – тупой перкуторный звук, голосовое дрожание не проводится, дыхание на уровне угла лопатки резко ослаблено, а ниже – отсутствует.	г) очаговое воспалительное уплотнение д) полость в легком, сообщающаяся с бронхом
4. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над ней резко ослаблено, тимпанический перкуторный звук, дыхательные шумы отсутствуют.	е) обтурационный ателектаз
5. В правой подключичной области определяется небольшой участок усиления голосового дрожания, тимпанического перкуторного звука, амфорическогодыхания, влажных крупнопузырчатых хрипов, усиления бронхофонии.
6. Левая половина грудной клетки в нижних отделах уменьшена в размерах, отстает в акте дыхания. В подмышечной области и под лопаткой отсутствует голосовое дрожание, тупой перкуторный звук, дыхательные шумы не выслушиваются.

Ответы: 1.-в, 2.-г, 3.-а, 4.-б, 5.-д, 6.-е.