1.15. Грудная клетка в целом: строение, форма, мышцы, производящие движения ребер, кровоснабжение и иннервация.

Ребра, соединяясь сзади с грудными позвонками, а спереди с грудиной, образуют грудную клетку, thorax.

Грудина, sternum, состоит из трех частей: верхней – рукоятка, manubrium sterni, средней – тело, corpus sterni, и нижней – мечевидный отросток, processus xiphoideus. На верхнем краю рукоятка имеет яремную вырезку, incesura ugularis; по бокам от нее на каждой стороне – по ключичной вырезке, incesura clavicularis. Нижний край рукоятки и верхний край тела образуют угол грудины, angulus sterni. На краю тела – реберные вырезки, incisurae costales.К низу тело грудины расширяется. Мечевидный отросток варьируется по своему виду и может иметь отверстие, быть раздвоенным, отогнутым в сторону и пр.

Ребра, costae, представляют узкие, изогнутые пластинки, состоящие в своей задней части из кости. На переднем конце костная часть срастается с хрящевой. На костном ребре различают задний и передний концы, а между ними – тело ребра, corpus costae. Задний конец несет реберную головку, caput costae. За головкой следует шейка ребра, collum costae. У места перехода шейки в тело ребра находится реберный бугорок, tulerculum costae. Латерально от бугорка изгиб ребра резко изменяется, в этом месте располагается угол ребра, angulus costae. На внутренней поверхности средних ребер вдоль нижнего края замечается борозда, sulcus costae. На верхней поверхности первого ребра – tuberculum m. scaleni anterioris, за бугорком видна бороздка – sulcus a. subclaviae. Все ребра своими задними концами соединены с телами грудных позвонков (artt. capitus costae). Передними концами семь верхних ребер соединены с грудиной (artt. sternocostales) – это истинные ребра. X, IX, и VIII ребра присоединены к хрящу предыдущего ребра – ложные ребра.

Ребра XI и XII передними концами лежат свободно – колеблющиеся ребра. Величина и форма отдельных ребер зависит от формы грудной клетки и положения их по отношению к ней. Ребра стоят наклонено, значительно опускаясь к низу своими передними концами. Длина ребер увеличивается сверху вниз до VII ребра; VII и VIII – самые длинные. С VIII ребра вновь укорачиваются до XII ребра. В зависимости от овоидной формы грудной клетки ребра изогнуты по плоскости и по краю. Благодаря большой крутизне изгиба задней части ребер в грудной клетке по сторонам позвоночника сзади образуются продольные выпуклости, а изнутри – вогнутости, легочные борозды. Различают две формы XII ребер: саблеобразная (длинное ребро наклонено вниз), стилетообразная (маленькое короткое ребро, расположенное горизонтально). Грудная клетка напоминает овоид с верхним узким концом и нижним широким, оба конца косо срезаны: верхний – спереди и снизу кзади и к верху, а нижний – в противоположном направлении. Овоид грудной клетки несколько сдавлен спереди назад. Передняя стенка, образованная грудиной, короче задней, в состав которой входит позвоночник. Грудная полость, cavum thoracis, имеет два отверстия: верхнее, apertura thoracis superior, и нижнее, apertura thoracis inferior, затянутое диафрагмой. Передний край нижнего отверстия имеет вырезку в форме угла, angulus infrasternalis, подгрудинный угол. Поперечный разрез грудной клетки превосходит передне-задний. Форма и величина грудной клетки подвержены индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что связано с образом жизни и профессией. Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает коническую форму (нижняя часть шире верхней, ребра мало наклонены). Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха – ее называют инспираторной. У людей со слабо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка узкая и длинная – приобретает плоскую форму, при которой она уплощена в передне-заднем диаметре, так что передняя ее стенка стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены. Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха – ее называют экспираторной. Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя данными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округлая. На форме грудной клетки сказываются социальные факторы. Например, у детей при недостатке питания, витаминов развивается рахит, при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди»: преобладает передне-задний размер, и грудина выступает вперед. У трубачей и стеклодувов грудная клетка становится широкой и выпуклой. У сапожников на передней стенки груди появляется углубление, и она становится впалой (воронкообразная грудь сапожников).

Движения грудной клетки: дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг оси, проходящей через шейку ребра, причем передние их концы приподнимаются и одновременно вместе с грудиной удаляются от позвоночника – грудная клетка расширяется в передне-заднем направлении. Благодаря же косому направлению оси вращения происходит раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. По окончании вдыхания, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и наступает выдыхание. Дыхательные движения производятся мышцами, прикрепляющимися на ребрах. Вдох осуществляют следующие мышцы: большая грудная мышца – m. pectoralis major (Инн. C V-VII Nn. pectoralis medialis et lateralis), малая грудная мышца – m.pectoralis minor (Инн. C VII-VIII, Nn. pectoralis medialis et lateralis), наружные межреберные мышцы – mm. intercostalis externi (Инн. Th I-XI Nn. intercostalis), лестничные мышцы – mm. scaleni (Инн. C II-VIII), грудино-ключично-сосцевидные мышцы – m. sterna leidomastoideus (n. accesstorius и С II). Выдох осуществляют такие мышцы: внутренние межреберные мышцы – mm. intercostales interni (Инн. Th I-XI Nn intercostales), подреберные мышцы – mm.subcostales (Инн. Th VIII-XI Nn intercostales), поперечная мышца груди – m. transversus thoracis (Инн. Th III-VI Nn intercostales), внутренняя косая мышца живота – m. obliquus internus abdominis (Инн Th V-VII и L I), поперечная мышца живота – m.transversus abdominis (Инн Th V-XII, L I), квадратная мышца поясницы – m.quadratus lumborum (Инн. Th.XII и L I-III). Вдоху содействует также широчайшая мышца спины – m.latissimus dorsi.

Кровоснабжение от a. thoracica interna: грудные ветви кровоснабжают грудину, передние межреберные ветви отходят в верхних пяти межреберных промежуткх в латеральном направлении к межреберным мышцам, мышечно-диафрагмальная артерия отдает межреберные ветви к мышцам пяти нижних межреберных промежутков.

Реберно-шейный ствол: a. intercostalis suprema разветвляется в первых двух межреберных промежутках, давая первую и вторую задние межреберные артерии.

Задние межреберные артерии по 10 сосудов с каждой стороны направляются в межреберные промежутки с 3 по 12. Межреберные артерии и нервы располагаются у нижнего края вышележащего ребра, это необходимо помнить при плевральной пункции, которая проводится по верхнему краю ребра, чтобы не повредить артерию и нерв.

Иннервация: межреберные нервы (nn. Intercostales) проходят в межреберных промежутках между наружной и внутренней межреберными мышцами.