4. Динамика вкб и связь её с копинг и пс.Защитные стратегиями.

Внутренняя картина болезни — структурированное образование субъективной стороны заболевания, включающее различные уровни отражения болезни в психике субъекта. Термин ввел отечественный терапевт А. Р. Лурия (1944)

Динамика вкб.

6. Предмедицинская фаза-длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

7. Фаза ломки жизненного стереотипа- больной становится изолированным от работы и от семьи при госпитализации

8. Фаза адаптации к болезни.

9. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой

10. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни.

Возрастные особенности внутренней картины болезни

У детей до 6-летнего возраста:фантас­тические представления о болезни, навеянными переживания­ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в про­шлое.Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже­лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. Понятия психол.защиты введенного Фрейдом в 1884 г.Явление псих-й защиты в основном связывается с приспособлением,уравновеш-е и регуляция. Фрейд 1993, с. 12).Соврем-е исследователи рассматривают защиты как процесс интрапсихической адаптации личности: психологическая защита снимает напряженность, уменьшает тревогу и страх.Проблема псих.защиты содержит в себе противоречие м/у стремлением чел.сохранить псих.равновесие и потерями,к которым ведет избыт-е вторжение защит.Сопоставление системы ПЗМ с иммунной системой организма.1. обе системы выполняют сходную функцию –защитную.2.можно отметить наличие сходных динам-х паттернов:нарушение работы одного уровня ведет к гиперкомпенсации др,проявляется в виде проблем со здор.3.обе системы имеют общую физиол-ю основу и через нее способны влиять др.на друга.

Сравнение двух защитных систем:имм-й и псих-й.1. Предмет –это целостность чего-то, состояние некоего гомеостаза.С псих-й защитой–целостность «Я» и позитивность этого состояния, иммунн.защита–целостность систем организма, их полноценное функционирование (здоровье).2. Агент защиты (сама угроза) – нечто, способное разрушить границы и вывести организм или иную целостность из состояния равновесия.3. Способ нападения (стратегия предъявления угрозы)-может существенно определять ответную защитную стратегию, постоянство и продолжительность негат.воздействия актуализирует наиболее адекв-е в данном случае псих.защиты.4. Характер наносимого ущерба – степень разрушения, восстановимость или невосстановимость прежнего состояния (обратимость процесса разрушения), проникновение через др.слои защиты (например, человек перенес настолько тяжелую душевную травму, что психологические защиты не справились с этим, человек заболел, т.е. сбой произошел и на соматическом уровне).5. Средства защиты – это ответные действия по устранению или ослаблению угрозы.6. Принцип распознавания угрозы.-принцип различения «свой/чужой». Название копинг происходит от англ – стратегия, чтобы справиться, так как cope перводиться как справиться. История понятия копинг стратегия. Впервые термин копинг стратегия появился в 1962 году.Был впервые применен Л. Мэрфи при изучении детских кризисов развития. Затем Р. Лазарус в 1966 году описал копинг как стратегию совладания с тревогой и стрессом. Как определяется понятие копинг стратегия. Копинг стратегия – совокупность различных повед-их стратегий,моделей,направ-х на преодоление требовательности, чрезм-й планки жизненных запросов, потребностей, при мысли о которых чел.испытывает стресс,тревогу.Копинг – это применение разных поведенческих, психологических, познавательных и эмоциональных стратегий для избавления от нервной перегрузки.Выделяют 8 видов копинг стратегий:1.конфронтация–ожесточенное противос-е м/у чел.и сложившейся ситуацией.Применяется как агрес.ответ опред-м жизн-м обстоятельствам.2.самоконтроль –подавление эмоц-х.3.поиск поддержки –стремление чел.обратиться за помощью к близким, единомышленникам.4.побег – уход от проблем.5.планирование –выработка точн.плана выхода из сложившейся ситуации.6.позитивная переоценка – стремление увидеть в любой ситуации свои плюсы.7.принятие ответственности – принятие своих ошибок как данность.8.откладывание ответственности – решение проблемы на расстоянии. На каждой стадии ВКБ применяются опред-е пс.защиты и копинг-стратегии.

5.Модели формирования психос-х расстройств. Характерологически ориентированные направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов — сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера и Уильяма Шелдона (1942).Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат амери.врачу Флендерс Данбар (1947).В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личностей риска.Психоанал-е концепции. Была заложена Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно котор.ущемленные эмоции порождают конверс-е симптомы. Выте-е из сознания социально неприем-е инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символич-ю форму.Относятся также: теория де- и ресоматизации Шура ,модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале,концепция потери объекта Фрайбергера,концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения Митчерлиха.Теория специфического психодинам-го конфликта Александера. Основателем считается Франц Александер. Впервые в 1950 г. предложил теорию, в которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиол-м сопровождением опред-х эмоц-ых состояний. Он говорит о вегет-м неврозе в случае постоян.физиол-го сопровождения эмоц-х состояний напряжения при отсутствии действия,направленного вовне и сбрасывающего напряжение.Интегративные мод.изуч-е больных с функц-ми нарушениями без патол-й орган-й основы.К данным мод.относятся: интегративная модель здор-я,болезни и болез-го состояния по Вайнеру,биопсихосоц-я модель Икскюля и Везиака,медиц-я антропология В. Вайцзеккера.

Концепция алекситимии—неспособности к эмоц-му резонансу и «операт-го мышления» (конкр-е мыш-е, свобода от сновидений), невозможности выразить собст-е переж-я, эмоции и ощущения, неспособности че.быть в контакте с собств-м внут-м миром.Алекситимия-совокупность признаков, характ-х псих-й склад индивидов, предрасполагающий их к психосомат-м забол-м.Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) —исследования последствий эмоц. стресса,устанавливающие влияние экстрем-х и хронич-х стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза,течения и терапии психосом-х заболеваний.Нейрофиз-ое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987; Курцин, 1973), -стремление установить взаимосвязи м/у отдельными психофиз-ми характеристиками и динамикой висцер-х проявлений.Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндок-х и нейрог-х феноменов у больных психосом-ми забол-ми.Высокий уровень личн-й и ситуативной тревожности связан с разнонаправ-ми нейрогормональными сдвигами.Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000).Концепция враждебности.-гнев и враждебность могут играть существ-ю роль в этиологии разл-х тяж-х сомат-х заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

6.Факторы, влияющие на типологию и динамику ВКБ.

Внутренняя картина болезни — структурированное образование субъективной стороны заболевания, включающее различные уровни отражения болезни в психике субъекта. Термин ввел отечественный терапевт А. Р. Лурия (1944)

1.Пол.

2.Возраст.

3. нейродинамические сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

4. личностными особенностями;

5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий.

7. КЛАССИФИКАЦИЯ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПСИХОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум чет-верти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.

Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:

1. Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (Р50-Р59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна.

2. Конверсионные невротические симптомы (Р44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они относятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:

- неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия-абазия);

- функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);

- неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгау¬зена - чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);

- висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы.

3. Соматоформные невротические расстройства (Р45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств, при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем, за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, арт-рологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.

Соматоформные нарушения (Р45) делятся на:

- соматизированные расстройства (Р45.0), развивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собой инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;

- соматоформные вегетативные дисфункции (Р45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличающиеся выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);

- хроническое болевое соматоформное расстройство (Р45.4) - «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).

Особое место среди соматоформных нарушений (Р45) занимают ипохондрические состояния.

Ипохондрическое расстройство (Р45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет либо в наличии более тяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.).

4. Психосоматозы - физические психосоматические болезни:

1. - неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройств*)'.

2. - сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);

3. - органов дыхания (бронхиальная астма);

4. - желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диарея; дискинезия кишечника; запор);

5. - желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);

6. - кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивниц*);

7. - суставов (ревматоидный артрит);

8. - мочеполовой сферы (нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменорея, мочекаменная болезнь).

Следует различать истинные («органические») психосоматозы (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.), которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства» -Р45 и «поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями - Р5).

8. Возрастные и личностные особенности ВКБ К важным детерминантам ВКБ относятся возраст больного. В детском и пожилом возрасте наблюдается максимальный разрыв между субъективной и объективной оценкой болезни. В ран дет возр (нач с 6 мес) нет полной пс вн картины переж-я б-зни, она редуцирована, здесь преобл чув и эм комп. Дети не подозр об опас-ти заб-я, у них скл-ся только внеш картинка переж-я, б-нь воспр как огр-е акт-ти: нельзя бегать, прыгать, скакать. Реб боится уколов, горчич и др сп-бов леч-я. При хрон заб-х у детей ВКБ стан-ся одним из мех-в форм-я л-ти. В старш дошк и мл шк возр (от 5 до 11 л) ВКБ ост частич редуцир и воспр как мешающий, ненуж факт – огр-е акт-ти и общ-я. В этот период на форм-е ВКБ большое влияние, помимо род-лей, оказ врач. В подрост возр (12–17) уже нач форм-ся полная вн картина заб-я, усил трев-ть, дети нач осозн ценность жизни и здоровья. В этом возр тело приобр собств яз, кот очень значим для подр-ка. Болезнь может воспр как ост-ка жизни, хотя внешне б-ными себя подр-ки могут не призн. В молодости (18–30 лет) б-знь часто недооцен. Заострены переж-я не по поводу факта самой болезни, а из-за ситуации, кот обусл заб-ем, его резонансом в кр знаком, близк. Острее переж-ся болевые ощ-я. Тяжелее эти б-ные перен пребывание в стационаре. Зрелый возр (31–59 лет) – это возр макс акт-ти и прод-ти. В первой пол этого периода отн-е к здор наиб адекв, а во второй оно может изм-ся. Особ значимо влиян болезни на возм-ть проф д-ти и интим жизнь. Болезнь переоцен, могут возн патол р-ции. Предстарч возр (60–74 года) схож со второй полов предыд периода. Пожил люди часто неадекв реаг-т на заб-е, так как протест против старости, идет разруш жизн стереотипа, боязнь один-ва. Картина, типичная для старч возр (75–89 лет), – часто возник тревоги, опасения, страхи. Повышена ч-сть, сниж реак-сть, падает выносл-ть к стрес сит. Заб-е чаще недооцен-ся, но нередко бывает его патол переоц.

Дети.Учит развития реб его пасп-му возр. Длит сом заб-е у детей зачаст стан-ся ист-ком зад-ки в пс и сомат разв.Часто набл яв-я регр, т.е. возвр к типам реаг-я, кот св-ны более мл возр. Эта регр рассм как защит мех-м, т.е. дает возм-ть реб не понимать факт своего заб-я, его тяжесть и прогноз на буд.

У детей до 6 л часто встреч фантаст предст-я о своем заб-ии, кот связ с ч-вом страха перед уколами и др мед манип-ми.

У подр бывает уход в прош. Прош оцен-ся как эталон счастья.

Уход в фантазии и устр-ть в будущее. Тогда заб-е воспр как врем преграда.

Пожилые люди.Заб-е протек тяжелее и на более длит время ухудш сост.Выраж соматоген влияния заб-я.Ухуд-е пс проц – первый пр-к заб-я.

Ночные делирии – бесп-во и галлюц.Психосом заб-я с т зр соц ролей.