Синдром острой обструкции верхних дыхательных путей.

Наиболее частыми причинами этого синдрома являются: западение языка при коматозных состояниях, ларингоспазм, острый отек подскладочного пространства (ложный круп), аспирация инородных тел, в том числе и желудочно-кишечного содержимого и др. Острая обструкция дыхательных пу­тей — это нередкое осложнение тяжелого сотрясения головного мозга, поте­ри сознания, глубокого алкогольного опьянения. В этих ситуациях обструк­ция дыхательных путей часто вызывается и западением языка и аспирацией желудочного содержимого.

Острая обструкция верхних дыхательных путей вызывает стремительно нарастающую гипоксию, асфиксию, ве­дущую к быстрой гибели больного. Она требует незамедлительной, экстрен­ной помощи.

Тотчас, по обнаружении осложнения, пострадавшему проводится "тройной прием": запрокидывается голова, выдвигается вперед нижняя че­люсть и слегка открывается рот. При проведении "тройного приема" следует помнить, что гиперэкстензия головы при повреждении позвоночника в шейном отделе должна быть категорически исключена.

Если в ротоглотке пострадавшего находятся инородные материалы, то их удаляют. Для этого голову пострадавшего поворачивают набок, твердые и полужидкие массы удаляют пальцем, обернутым марлей, носовым платком и т.п., жидкое содержимое отсасывают достаточно жестким катетером, который проводят через оба угла рта, а затем через носовые ходы.

При отсутствии дыхания незамедлительно приступают к ИВЛ экспира­торными методами (рот в рот, рот в нос).

Эффективность экстренной респираторной помощи существенно повыша­ется при введении в ротовую полость больного воздуховода и проведении аппаратной ИВЛ различными респираторами. Если восстановление са­мостоятельного дыхания не происходит, то экстренно интубируют трахею и производят аппаратную ИВЛ, санируют трахеобронхиальное дерево.

В безвыходной, предельно напряженной ситуации, при невозможности обеспечить ИВЛ или восстановить спонтанное дыхание производят трахеостомию или коникотомию (коникопункцию) с последующей, при необходимости, ИВЛ. В крайнем случае, оксигенация организма может быть осуществлена инсуфляцией кислорода в дыхательные пути через иглу, введенную в трахею посредством ее прокола или, что лучше, прокола перстневидно-щитовидной связки.

Внезапная полная обструкция верхних дыхательных путей может прои­зойти в силу тех или иных причин и у здоровых лиц в быту. Человек при внезапной полной обструкции верхних дыхательных путей, например, пищей во время еды и оживленного разговора ("кафе-синдром"), внезапно задыха­ется, при этом, как правило, вскакивает, хватается за горло и теряет че­рез 2-3 минуты сознание.

Экстренная помощь заключается в энергичном словесном побуждении пострадавшего к выдоху, кашлю. Одновременно производятся короткие силь­ные удары сомкнутой лодочкой ладонью между лопатками. Нижние отделы грудной клетки пострадавшего сзади обхватывают руками, которые над эпигастрием смыкают в замок. Резкими, толчкообразными сжатиями нижних отделов грудной клетки пытаются обеспечить больному выдох, создать толчкообразный ток воздуха из лег­ких, что позволяет сместить инородное тело и удалить его из гортани. Этого же эффекта можно добиться толчкообразными надавливаниями в эпигастрии у лежащего на спине пострадавшего. Следует помнить, что прием опасен повреждением печени, особенно у маленьких детей и новорожденных, что заставляет многих считать его проведение у детей недопустимым.

Если указанные мероприятия не дают эффекта, то незамедлительно приступают к экспираторным методам ИВЛ. При этом пострадавшему проводят "тройной прием", прием Селлика, вдувания воздуха проводят о макси­мальным усилием в надежде вдуть воздух в легкие с инородным телом. Вду­вания воздуха чередуют с ударами в межлопаточном пространстве и резкими компрессиями нижних отделов грудной клетки. В случае полной неэффектив­ности указанных мероприятий единственная надежда на спасение жизни зак­лючается в безотлагательной коникотомии или трахеостомии любым подходя­щим острым предметов (перочинный нож, гвоздь, шариковая ручка и др.).

Наиболее эффективно удаление инородного тела посредством прямой ларингоскопии специальным инструментом. Попытки пальцевого удаления не­допустимы, так как ведут лишь к более глубокому проталкиванию инородного тела в трахею.

В литературе указывается, что только в США от аспирации инородных тел и неоказания эффективной помощи погибает до 3000 человек в год.

Ларингоспазм - это обструкция верхних дыхательных пу­тей в результате спазма голосовых складок, что вызывает частичное или полное закрытие просвета гортани. Как правило, ларингоспазм является от­ветом на аллергическое, механическое, химическое или температурное раздражение. Часто встречается после грубой интубации трахеи, при по­падании слизи, желудочного содержимого. Ларингоспазм может развиться, например, как рефлекторный ответ на растяже­ние анального сфинктера. Ларингоспазм нередко возникает при внутривенном введении во время вводного наркоза тиопентала натрия (повышает парасимпатический тонус). Для предотвращения этого осложнения перед вводным наркозом тиопенталом натрия рекомендуется полноценная премедикация: обязательное применение холинолитиков (атропина).

Проявляется ларингоспазм фонацией, свистящим дыханием, "хрюканьем", "кукареканьем" при дыхании, либо полной невозможностью произвести вдох самостоятельно или посредством аппарата. Проведение "тройного приема" не дает какого-либо эффекта, что яв­ляется дифференциальным признаком, отличающим его от западения языка.

Лечение направлено на снятие спазма и облегчение вентиляции лег­ких. Применяют антигистаминные средства, кальция хлорид, кортикос­тероиды, которые вводят подкожно и. местно (опрыскивают связки). Из гор­тани отсасывают слизь, проводят адекватное обезболивание. Больному назначают ингаляции кислорода. При затянувшемся или полном ларингоспазме, например, во время вводного наркоза, вводят миорелаксанты, чем сни­мают ларингоспазм, интубируют трахею и проводят ИВЛ. При невозможности в силу тех или иных обстоятельств интубировать трахею прокалывают толстой иглой щитовидно-перстневидную связку и инсуфлируют в трахею кислород.

Ложный круп (подскладочный отек) - это частичная или полная обструкция верхних дыхательных путей на уровне перстневидного хряща, как правило, аллергической природы, чаще у детей 1 – 6 лет, вызван­ная острым отеком подскладочного пространства. Возникновение связано с узостью подскладочного пространства, наличием в этом месте значительного слоя рыхлой, богато васкуляризованной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща.

Наиболее частые причины: аллергические реакции, осложнения кори, гриппа, ОРЗ, травматизация подскладочной зоны при интубации трахеи.

Проявления: стридорозное дыхание с затрудненным вдохом, втяжение при дыхании яремной ямки, межреберных промежутков, охриплость и др.

Лечение: ингаляции санорина или нафтизина, которые вызывают быст­рое и стойкое сужение сосудов слизистой оболочки и эффективно снимают подскладочный отек, оксигенотерапия, отвлекающая терапия (горячие ножные ванны с горчицей), местное и внутривенное применение глюкокортикоидов, применение антигистаминных средств (димедрол, супрастин, пипольфен), ин­галяции соды. При стойком отеке - наркоз фторотаном, интубация трахеи узкой, термопластичной трубкой и проведение ИВЛ. Если ситуа­ция безвыходная и по какой-либо причине интубация трахеи невозможна, то накладывают трахеостому или, как экстренная мера, производят инсуфляция кислорода через толстую иглу, введенную чрескожно в трахею. Следу­ет помнить, что прокол иглой щитовидно-перстневидной связки, коникотомия в этом случае эффекта дать не могут, так как препятствие дыханию расположено на уровне перстневидного хряща, то есть ниже.