- •Введение
- •Глава I основные препараты, применяемые в анестезиологии
- •§ 1. Наркотические вещества
- •Неингаляционные наркотические вещества
- •§ 2. Мышечные релаксанты
- •Глава II наркозная и дыхательная аппаратура
- •§ 1. Наркозная аппаратура
- •§ 2. Аппаратура для искусственной вентиляции легких
- •Ингаляционный наркоз
- •§ 2. Местное обезболивание
- •1. Поверхностная анестезия
- •3. Проводниковая анестезия
- •4. Внутрикостная анестезия
- •5. Внутривенная местная анестезия
- •ГлаваV осложнения общего обезболивания
- •§ 1. Осложнения дыхательной системы
- •1. Нарушение проходимости дыхательных путей
- •§ 2. Осложнения сердечно-сосудистой системы
- •ГлаваVi предоперационный период
- •§ 1. Оценка состояния больного
- •§ 2. Экстренная предоперационная подготовка
- •Глава VII
- •§1Анестезия при различных хирургических вмешательствах
- •ГлаваIi наркозная и дыхательная аппаратура
- •§ 1. Наркозная аппаратура
- •§2 Анестезия при различных сопутствующих заболеваниях
- •§3 Анестезия у детей и лиц старческого возраста
- •ГлаваViii послеоперационная интенсивная терапия
- •§ 1. Наркотические вещества ............ 4
§3 Анестезия у детей и лиц старческого возраста
Анестезия у детей
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физио- логическими различиями между детским и взрослым организмом. К ним относятся следующие:
1) сердечно-сосудистая система весьма устойчива к воздейст- виям, оказываемым операцией и наркозом;
2) система дыхания очень чувствительна к гипоксии и гипер- капнии;
3) психика ребенка очень ранима;
4) обмен происходит более интенсивно.
Предоперационная подготовка.
Важно психологически хорошо подготовить ребенка к опера- ции. Ребенок должен поступить в операционную в полусонном состоянии. Для этого назначают в премедикации ГОМК, промедол, мепротан и дипразин. Обязательно назначение атропина. Лучше использовать с этой целью препараты в свечах. Дозировка зависит от общего состояния ребенка, его веса, упитанности.
Основные требования, предъявляемые к аппаратам для прове- дения ингаляционного наркоза у детей:
а) минимальное сопротивление дыханию;
б) сведение к минимуму мертвого пространства;
в) поддержание температуры и влажности вдыхаемой смеси на уровне, близком к нормальному;
г) чаще используется полуоткрытый дыхательный контур. Вводный наркоз осуществляется чаще всего масочным спосо- бом с применением закиси азота или фторотана. Потом налажи- вается капельная система для внутривенного вливания. Если не- обходимо, то интубируют после внутривенного введения листенона (2—3 мг/кг). Наиболее удобна трубка типа трубки Коула, кото- рая имеет утолщение, препятствующее чрезмерному опусканию трубки в трахею и попаданию ее в бронх.
Поддержание наркоза осуществляют масочным или интубаци- онным способом. Особенностью является то, что чем младше ребенок, тем быстрее и при меньшей концентрации наркотическо- го вещества наступает углубление наркоза. Масочный наркоз дол- жен использоваться лишь при непродолжительных операциях, тре- бующих небольшой глубины наркоза.
Анестезия у больных старческого возраста
Особенности общей анестезии у этих больных зависят от того, что деятельность всех жизненно важных функций организма сни- жена.
1. В связи с ухудшением функции печени и почек нарушается вывод наркотических веществ из организма.
2. Атеросклеротические изменения сосудов делают этих боль- ных чрезвычайно чувствительными к нарушению дыхания и кровообращения.
3. Нарушение эластичности грудной клетки, эмфизема, пневмо- склероз способствуют возникновению легочных осложнений, в связи с чем после операции особенно необходимы ранние движения, дыхательная гимнастика, борьба с парезом желу- дочно-кишечного тракта.
ГлаваViii послеоперационная интенсивная терапия
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде играет чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми заболеваниями. Ее характер определяется выраженностью и нап- равленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. Радикальный характер операции не сразу прерывает течение острых болезненных процессов, свя- занных с основной патологией. Поэтому патогенетические механиз- мы продолжают действовать с прежней интенсивностью по край- ней мере еще несколько дней после операции.
Основными элементами интенсивной терапии в послеопераци- онном периоде являются:
1) коррекция патологических изменений, связанных с основ- ным заболеванием;
2) поддержание функций основных систем организма;
3) борьба с инфекцией;
4) инфузионная терапия, парентеральное питание.
Главными задачами анестезиолога после операции являются:
1) купирование болевого синдрома; 2) обеспечение адекватной вентиляции легких; 3) поддержание адекватной гемодинамики;
4) поддержание баланса жидкости и электролитов.
Болевой синдром. Предупреждение и лечение болевого синдро- ма осуществляется с помощью:
1) лечебной физкультуры;
2) введения наркотических и ненаркотических аналгетиков (промедол, омнопон, кодеин, анальгин, аспирин);
3) лечебного наркоза закисью азота;
4) перидуральной анестезии.
Обеспечение адекватной вентиляции легких. Основными причи- нами дыхательной недостаточности являются:
1) длительное пробуждение, угнетающий эффект наркотических веществ на дыхательный центр;
2) нарушение нервно-мышечной проводимости — продленное действие миорелаксантов, нарушения водно-электролитного обмена и КЩС;
3) послеоперационный болевой синдром;4) ателектазы, обусловленные накоплением слизи, крови или гноя;
5) высокое стояние диафрагмы в результате пареза кишеч- ника;
6) пневмония.
Предупреждение и лечение легочных осложнений:
1) экстубация больного и перевод на самостоятельное дыха- ние производится только при адекватном внешнем дыхании;
2) введение антидотов мышечных релаксантов (прозерин), кор- рекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС;
3) купирование болевого синдрома;
4) дыхательная гимнастика, массаж, ранние активные движе- ния;
5) улучшение дренажной функции бронхов и туалет бронхи- ального дерева—аэрозольная терапия, назначение отхарки- вающих средств, отсасывание стерильным катетером слизи из трахеи и бронхов, по показаниям — бронхоскопия;
6) кислородотерапия в течение первых часов после операции;
7) устранение пареза кишечника (введение прозерина, гипер- тонического раствора хлористого натрия, раствора хлорида калия, клизмы);
8) рентгенологический контроль за состоянием легких. Поддержание адекватной гемодинамики. Причинами наруше- ния гемодинамики в послеоперационном периоде могут быть:
1) невосполненная кровопотеря;
2) острая сердечная недостаточность;
3) недостаточность надпочечников.
В непосредственном послеоперационном периоде контроль за состоянием гемодинамики осуществляется с помощью комплекса клинических методов:
1) периодическое измерение артериального давления, пульса, исследование гемоглобина, гематокрита;
2) контроль за центральным венозным давлением;
3) наблюдение за состоянием цвета кожных покровов и види- мых слизистых, тонус периферических сосудов;
4) постоянное измерение диуреза.
Предупреждение и лечение нарушений гемодинамики:
1) кислородотерапия;
2) положение Тренделенбурга;
3) восполнение кровопотери;
4) введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, 40% ра- створа глюкозы с витаминами, 10% раствора хлорида каль- ция внутривенно;
5) проведение коррекции нарушений КЩС крови. Поддержание баланса жидкости и электролитов. Операционная травма приводит к нарушению обмена веществ в организме:
теряются запасы энергии, происходит распад белков, жиров и углеводов, меняется соотношение электролитов. Кроме того, после многих экстренных операций, особенно на органах брюшной поло- сти, больному противопоказан прием пищи через рот. Рвота, поте- ря жидкости через свищи и дренажи еще больше нарушают об- менные процессы. Это ведет к необходимости проведения инфузи- онной терапии, целью которой являются:
1) коррекция водно-электролитного обмена и КЩС;
2) терапия гиповолемии;
3) коррекция белковой недостаточности;
4) дезинтоксикация;
5) парентеральное питание.
Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС. После опера- ции необходимо точно учитывать:
1) выделение воды и электролитов с мочой, калом, потери через дренажи, свищи, желудочный зонд;
2) показатели КЩС крови;
3) потребности больного в воде и электролитах (К, Na, C1).
В послеоперационном периоде возможна задержка натрия и усиленное выделение калия (после больших травматичных опера- ций), что должно отражаться на составе и объеме инфузионной терапии. Рассчитанное количество жидкости (растворы Рингер— Локка, Дарроу, физиологический, хлорида калия) целесообразно вводить внутривенно не одномоментно, а дважды в сутки—утром и вечером.
Острые заболевания часто сопровождаются нарушением КЩС, чему способствует также влияние анестезии, операции, развитие изменений электролитного баланса. У одних больных может иметь место метаболический ацидоз, у других—метаболический алка- лоз, тенденция к которому преобладает в послеоперационном пе- риоде. Коррекцию производят в соответствии с характером сдвига. При наличии метаболического ацидоза назначают соответствую- щую дозу бикарбоната натрия или трисамина (ТНАМ), рассчитан- ную по формуле:
Дефицит буферных оснований (миллиэквиваленты на л) = == 0,3 X вес тела (кг) X BE, где BE — показатель недостатка ос- нования.
Метаболический алкалоз обычно вызывается гипохлоремией, гипокалиемией, избыточным введением физиологического раствора, гиповолемией. Коррекция производится в соответствии с причиной, вызвавшей метаболический алкалоз: введение растворов хлорида калия в сочетании с 5—10% раствором глюкозы, панангина, прием внутрь хлорида аммония.
Терапия гиповолемии. Во время операции необходимо пол- ностью возместить кровопотерю. После операции, основываясь на данных гематокрита, количестве гемоглобина, динамического наб- людения за ЦВД, по возможности—данных ОЦК, переливают кровь, плазму, декстран, желатиноль.
Коррекция белковой недостаточности. При необходимости кор- рекции белковой недостаточности кроме плазмы можно переливать альбумин, протеин, белковые гидролизаты. Эти препараты улуч- шают протеиногенную функцию печени, повышают белок крови, уменьшают диспротеинемию.
Дезинтоксикация. С этой целью показаны препараты с низким молекулярным весом, улучшающие микроциркуляцию и стимули- рующие функцию почек: гемодез, неокомпенсан (низкомолекуляр- ный поливинилоирролидон), реополиглюкин, а также диуретики— маннитол. Длительность циркуляции этих препаратов в кровенос- ном русле в пределах 24 ч.
Парентеральное питание. Показания к применению паренте- рального питания:
1) после операций на полости рта, верхних дыхательных путях, пищеводе, желудке, кишечнике;
2) ожоговая болезнь;
3) бессознательное состояние.
Состав парентерального питания должен обеспечивать еже- дневные потребности в наиболее важных питательных веществах, жидкости, витаминах, электролитах и гормонах (табл. 3).
Таблица 3
Питательные вещества |
Необходимое количество на 1 кг веса |
Количество на 70 кг веса |
Калорийность, ккал/г |
Вода |
25—35 мл |
1500—2000 мл |
|
Протеин |
1 г |
70 г |
4 |
Углеводы |
2 г |
140 г |
4 |
Спирт |
1 мг |
70 мг |
7 |
Жир |
2 г |
140 г |
9 |
Калории |
30 |
2100 |
— |
Потребности больного в белке могут быть обеспечены примене- нием таких препаратов, как аминозол, вамин, мориамин, гидроли- зин, аминопептид, в количестве до 800 мл в сутки. Питательная ценность препаратов обусловлена содержанием в них незаменимых аминокислот в достаточных для удовлетворения потребностей ор- ганизма количествах и соотношениях. Калорический эквивалент препаратов не превышает 200—300 ккал/л.
Основным источником энергии для организма служат угле- воды. Наиболее широко используются глюкоза и фруктоза, которые в 10 и 20% растворах обеспечивают соответственно 400 или 800 ккал/л. Фруктоза имеет некоторые преимущества перед глю- козой, так как она быстрее усваивается и не требует дополнитель- ного введения инсулина. К углеводам можно добавить этиловый 96% спирт, 70 мл которого эквивалентны 500 ккал.
Наиболее высокоэнергетическим субстратом являются жиры, которые стали доступны для парентерального питания за послед- ние годы, когда были созданы их мелкодисперсные эмульсии 1(величина частицы не превышает 0,7 мкм), которые можно вводить внутривенно без опасности жировой эмболии. 1 л 10% интралипида или липофундина обеспечивает 1000 ккал.
Наиболее целесообразной пропорцией энергетических источни- ков является следующая: 50% энергетических потребностей орга- низма восполняют жировыми эмульсиями, 10% — белками и 40% — углеводами.
Помимо этих препаратов в парентеральное питание включают также витамины, 2—3 г хлорида калия, соли магния и кальция, анаболические гормоны (ретаболил, нерабол).
В случаях, когда предполагается необходимость длительных трансфузий, желательна катетеризация подключичной вены по методу Селдингера (рис. 12).
а б в
Рис. 12. Техника катетеризации подключичной вены:
а—после получения крови из вены шприц снимают и вводят проводник (капроновую леску), иглу удаляют с оставлением в вене проводника; б — по проводнику в вену вводят катетер; в— проводник удаляют
Преимущества катетеризации подключичной вены:
1) возможность установления катетера на длительный срок;
2) возможность использования его для введения растворов и взятия проб крови для биохимического исследования;
3) использование катетера для измерения ЦВД;
4) возможность вливания концентрированных растворов с ми- нимальным риском возникновения тромбофлебита;
5) отсутствие необходимости многократных пункций перифери- ческих вен, возможность более активного поведения боль- ного во время длительных инфузий.
Л ИТЕРАТУРА
Б у н а т я н А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезиология и реа-
ниматология. М., 1977.
Ж о р о в И. С. Общее обезболивание. М., 1964.
Маневич А. 3., Михельсон В. А. Основы наркоза. М., 1976.
Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна. М., 1973.
Смольников В. П., Павлова З.В. Трудные наркозы М., 1967.
Юреви ч В. М., Перельмутр А. С. Наркоз и наркозные аппараты.
М., 1973.
Справочник по анестезиологии и реанимации /Под ред. В. П. Смольникова./ М., 1970.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Глава 1. Основные препараты, применяемые в анестезиология ... 4