- •Неотложные состояния
- •Акушерстве «Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
- •Остановка кровотечения !!!
- •Восстановление транспорта о2:
- •Алгоритм этапного восполнения острой интраоперационной кровопотери
- •Протокол профилактики и неотложной помощи синдрома Мендельсона
- •Профилактика аспирации перед операцией
- •Предположить наличие синдрома полного желудка можно:
- •Профилактика аспирации при вводной анестезии
- •Диагностика аспирации
- •Мероприятия при аспирации
- •Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты
- •Протокол диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •Бактериемия и сепсис
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе (Baue a. [et al.], 2000)
- •Клинических проявлений инфекции или выделении возбудителя;
- •Наличия ссвр;
- •Принципиальные положения интенсивной терапии
- •Интенсивная терапия
- •Алгоритм выбора адренергических средств
- •Протокол оказания сердечно-лёгочной реанимации
- •Цикл …разряд – 2 мин слр – Контроль ритма – Лекарство – разряд – 2 мин слр
- •Нельзя прерывать слр для введения лекарств!
- •Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения:
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Неотложная помощь
- •Протокол реанимационно-анестезиологической помощи при тяжелой форме преэклампсии и эклампсии
- •Клинические проявления полиорганной недостаточности при тяжелой преэклапсии эклампсии
- •Лечение тяжелой преэклампсии.
- •Достижение противосудорожного эффекта:
- •Эклампсия
- •Преэклампсия и преждевременная отслойка плаценты
- •Амниотическая эмболия
- •Лечебная тактика при угрожающем состоянии.
- •2. На последующих этапах.
- •Анафилактический шок
Тромбоэмболия легочной артерии
- тяжелая недостаточность кровообращения и дыхания, развивающаяся в результате блокады легочного кровотока тромбоэмболом. Часто при ТЭЛА возникает острая коагулопатия, в т.ч. ятрогенная.
Эмболия дистальных отделов лёгочных артерий проявляется симптомами инфарктной пневмонии: - резкие плевральные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, умеренная одышка, кашель со скудной мокротой, гипертермия, кровохарканье в 1/3 случаев. Физикально выявляются влажные хрипы, шум трения плевры.
Массивная ТЭЛА проявляется признаками сердечно-лёгочной недостаточности:
- коллапс, выраженная одышка (как правило, инспираторного характера и не сопровождается ортопноэ), тахикардия, боли за грудиной. Увеличение печени, набухание и пульсация ярёмных вен в случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких. Акцент II тона на легочной артерии регистрируют при систолическом давлении в малом круге выше 50 мм рт. ст.
Обязательные методы исследования:
ЭКГ (легочное сердце):
QIIISI, увеличение RIII;
Смещение переходной зоны в грудных отведения влево;
Подъём ST с отрицательным Т в отведениях III, AVF, VI-III;
Блокада ПНПГ;
«Легочный» Р, с отклонением эл. оси вправо;
Синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания (трепетания) предсердий.
Rg графия органов грудной клетки
Эхокардиография
Перфузионная сцинтиография лёгких, или спиральная компьютерная томография, или ангиопульмонография («Золотой стандарт»)
Ультразвуковое исследование магистральных вен ног
Определение Д - димера (N менее 500 мкг/л)
Неотложная помощь
При клинической смерти: - СЛР (закрытый массаж сердца способствует фрагментации тромба, интубация трахеи и длительная ИВЛ 100% О2);
При шоке - катетеризировать центральную вену, вливание под контролем ЦВД и свёртывающих свойств крови реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала.
При немассивной ТЭЛА ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ, НФГ или НМГ:
- НФГ ввести в/в струйно 5-10 тыс. ЕД с последующей непрерывной инфузией в дозе 15 ЕД/кг/ч или подкожное введение по 450 ЕД/кг/сут каждые 8 часов.
- или НМГ - ФРАГМИН (далтепарин) - 100 МЕ/ кг каждые 12 ч или 200 МЕ/кг 1 раз п/к,
.-.ФРАКСИПАРИН (надропарин) – 86 МЕ/кг 2 раза п/к или 172 МЕ/кг 1 раз,
.- КЛЕКСАН (эноксапарин) – 1 мг/кг 2 раза п/к или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки.
Продолжительность гепаринотерапии составляет 5-7 дней. Одновременно с гепаринами назначаются антикоагулянты непрямого действия – антивитамины К. Лабораторный контроль за терапией ОАК – определение МНО д/б в пределах от 2-х до 3-х единиц и поддерживается на этом уровне в течение всей терапии непрямыми антикоагулянтами. Вначале определение МНО проводится 1 раз в 2 дня, после достижения адекватной гипокоагуляции- 1 раз в неделю в течение 1-2 месяцев, далее- 1 раз в месяц.
При высокой клинической вероятности ТЭЛА антикоагулянтную терапию начинать незамедлительно, ещё до получения результатов диагностических тестов
Если ИТ не приводит к стабилизации гемодинамики, то показано применение инотропов ( добутамина, допамина, адреналина) и тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия всем пациентам с массивной ТЭЛА и выраженными гемодинамическими расстройствами и низким риском развития кровотечения.
В/в СТРЕПТОКИНАЗА 250 тыс. ЕД вводят за 10 минут, далее 100 тыс. ЕД/час на протяжении 18-72 часов.
УРОКИНАЗА первоначально 4400 ЕД/кг в течение 10 минут, затем – по 4400 ЕД/кг/ч на протяжении 12-24 часов.
ТАП в дозе 100 мг на протяжении 2-х часов.
Эффективность тромболитической терапии оценивают по клиническим, эхокардиографическим и ЭКГ-признакам, по данным повторной сцинтиографии и контрольной ангиопульмонографии. После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия с переходом на оральные антикоагулянты.
NB!!! Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии являются:
Инсульт.
Хирургические вмешательства давностью до 2 недель.
Склонность к кровотечениям.
Расслаивающая аневризма аорты.
После стабилизации кровообращения и дыхания
- Всем больным с ТЭЛА проводится оксигенотерапия;
- При выраженном болевом синдроме проводят нейролептаналгезию (по 1 мл 0,005% раствора фентанила и 0,25% раствора дроперидола);
- Для снижения лёгочной гипертензии м/б полезно в/в введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Дифференциальная диагностика со следующими состояниями:
ИБС, приступ бронхиальной астмы, отек легких, пневмония, расслаивающая аневризма аорты.
Адекватность терапии НФГ под контролем АЧТВ. Показатель должен увеличиться в 1,5-2 раза от нормального исходного АЧТВ. Показатель определяется через 4-6 часов после введения первоначальной дозы НФГ. Если АЧТВ увеличился менее чем в 1,5 раза, то НФГ вводят дополнительно в/в капельно в дозе 2000-5000 ЕД и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если АЧТВ увеличено более чем в 1,5-2 раза от исходного, то скорость инфузии снижают на 25%. Определение АЧТВ при изменении дозы НФГ проводят через 6-10 часов после этого. Изменения дозировки следует производить до достижения необходимой гипокоагуляции. АЧТВ определяют ежедневно + Тр до начала гепаринотерапии и на 5-7 день её проведения. При снижении Тр более чем на 50% от начального уровня, гепарин необходимо отменить. В случаях использования НМГ лабораторный контроль не осуществляется.