Принципы лечения кардиогенного шока
Истинный кардиогенный шок:
адекватное обезболивание;
симпатомиметики;
фибринолитические препараты и гепарин;
низкомолекулярные декстраны (реополигдюкин);
нормализация КЩС;
вспомогательная кровообращение (контрпульсация).
Рефлекторный шок:
адекватное обезболивание;
прессорные препараты;
коррекция ОЦК.
Аритмический шок:
- адекватное обезболивание;
электроимпульсная терапия;
электростимуляция сердца;
антиаритмическая терапия.
Ареактивный шок:
адекватное обезболивание;
симпатомиметическая терапия.
Так как терапия различных видов кардиогенного шока, не является принципиально отличной от лечения осложнения ОИМ, а лишь его дополняет, остановимся на некоторых его видах.
Истинный кардиогеннвый шок.
Основной сложностью лечения КШ заключена в патогенезе – 40% и более миокарда ЛЖ погибло. Как оставшиеся 60% заставить работать в режиме двойной нагрузки, при условии, что гипоксия, сама по себе является мощным стимулятором работы сердца?
Единственной группой препаратов, обладающих определенным положительным является симпатомиметики. Препараты данной группы оказывают специфическое воздействие на сердечно-сосудистую систему: повышают тонус кровеносных сосудов в системе микроциркуляции и стабилизируют бета-рецепторы сердца, вызывая развитие положительного инотропного и хронотропного эффектов. Главная задача – подобрать такую дозу и такой препарат, чтобы положительное воздействие на сердце перекрывало отрицательное действие на систему микроциркуляции.
Допмин при скорости инфузии 4-10 мкг/кг/мин проявляется стимулирующее действие на бета-адренорецепторы, что приводит к расширению периферических артерий (снижению постнагрузки) и дальнейшему нарастанию СВ. При такой дозе происходит увеличение МОС, без увеличения АД и ЧСС и нормализация почечного кровотока.
При скорости введения свыше 20 мкг/кг/мин превалируют альфастимулирующие эффекты, нарастает ЧСС и постнагрузка, а СВ снижается.
Лечение больных с кардиогенным шоком состоит в следующем:
Обязательное снятие ЭКГ
Оксигенотерапия.потоком кислорода 2л/мин.
- при низком АД ниже 90 мм.рт.ст.
3. Начинают инфузию дофамина 200 мг в 200 мл физ. р-ра (начальная скорость 3-5 мкг/кг/мин) или добутамина (3-10 мкг/кг/мин).
4. Если эффект недостаточен, скорость инфузии дофамина увеличивают на 3 мкг/кг/мин, максимальная скорость 12 мкг/кг/мин или дозу добутамина до 20 мкг/кг/мин.
5. Если эта доза недостаточна вводят оба препарата одновременно или к одному из препаратов присоединяют инфузию норадреналина 0,2% в дозе 2-8 мкг/мин. (суммарная доза должна составлять 2-8 мкг/мин, а не 2-8 мкг/кг/мин!). Изопротеренол (изадрин) при КШ противопоказан.
6. Для больного с умеренной артериальной гипотонией (80-90 мм.рт.ст.) бывает достаточно введение добутамина. При более низком снижении АД к терапии добавляют дофамин или норадреналин; Затем после стабилизации гемодинамики.
7. Морфий !% - 1мл в/в струйно в 20 мл физ. раствора или фентанил
8.Затем изокет 0,1%-20 мл в 200 мл физ. р-ра, в/в капельно, медленно, средняя скорость введения 5-7 капель в минуту. Или нитроглицерин (перлинганит) 0,1% - 20 мл в 200 мл физ. р-ра, в/в капельно медленно, средняя скорость введения 5-7 капель в мин.
9. Гепарин 10.000 ЕД в/в или клексан 1 мг на 1 кг массы тела.
10. Повторное введение морфия !% - 1 мл в/в.
11. Ряд авторов считают, что больным КШ показаны сердечные гликозиды, диуретики и антикоагулянты; однако польза от этих средств сомнительна.
12. Проведение баллонной ангиопластики, ее проводят на фоне контрпульсации;
13. При КШ часто оказывается эффективной внутриаортальная или наружная контрпульсация. Некоторым больным показана коронарное шунтирование.