Тактика врача при лечении больных с одн

Существует три главных принципа ИТ ОДН, не зависящие от ее основного физиологического механизма: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей; 2) оптимизация газового состава дыхательных смесей; 3) замещение спонтанной вентиляции искусственной.

. Неотложная помощь при ОДН на догоспитальном этапе. В соответствии с основами патогенеза ОДН неотложная помощь заключаеться в осуществлении следующих ле­чебных мероприятий:

— восстановление и поддержание свободной проходимости и дрениро­вание дыхательных путей;

— улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;

— устранение сопутствующих нарушений кровообращения. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей прежде всего необходимо придать больному правильное поло­жение. Наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей на уровне глотки является западение языка в гипофаринге. На уровне гортани, трахеи и бронхов непроходимость развивается из-за попадания в дыхательные пути ино­родных тел, скопления патологического секрета, из-за отека или спазма различной этиологии, а также вследствие сдавления дыхательных путей извне (механическая травма, опухоли и т. п.).

Если больной лежит на спине у него западает язык и как бы тампонирует глотку. Одновременно опускается надгортан­ник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляется звучное дыхание (храп, хрип и т. п.), затем нарушения дыхательного ритма вплоть до полной остановки дыхания. Чтобы предупредить и устранить западение языка, следует вывести впе­ред нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание головы в затылочно-шейном сочленении. Для этого давлением больших пальцев на подбородок сдвигают нижнюю челюсть больного книзу, а затем выдвигают ее вперед.. При правильном и своевременном про­ведении таких манипуляций проходимость дыхательных путей на уровне глотки быстро восстанавливается.

Очень простым приемом является придание больному устойчивого бокового положения. Голова больного отгибается кзади, при котором язык не может запасть и возможность аспирации патологического секрета в дыхательные пути минимальна Предпочтительным является устойчивое боковое положение на правом боку, так как в таком положении менее выражены постуральные, т. е. зависящие от положения, нарушения газообмена и кровообращения. Однако, если это невозможно или нежелательно (например, при ранениях правой половины груди), допу­стимо укладывать больного на левый бок.

Кроме того, для предупреждения западения язы­ка, рекомендуется применять специальные ротовые воздуховоды. Можно использовать и назофарингеальный воздуховод, который вводится через нижний носовой ход так, чтобы его внутренний конец, имеющий косой срез, находился на уровне ротоглотки, обеспечивая свободу дыхания.

Перед введением воздуховода необходимо очистить ротоглотку больного с помощью марлевой салфетки или путем отсасывания содержимого полости рта и глотки аспиратором.

Интубация трахеи является наиболее эффективным способом для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, Ин­тубация трахеи позволяет быстро и эффективно про­водить отсасывание содержимого из трахеи и бронхов, предупреждает аспирацию желудочного содержимого в дыха­тельные пути.

На догоспитальном этапе оказания помощи больным с тяжелой ОДН, обусловленной нарушением проходимости дыхательных путей на уровне гортани, и при абсолютных показаниях (невозможность интубации, фикси­рованное инородное тело, тяжелая травма лицевого скелета с кровотече­нием) более предпочтительна (по сравнению с трахеостомией) коникотомия, т. е. пересечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами.

Техника коникотомии. Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи спиртом, раствором йода или гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, где располагается конусо­видная связка. Под местной инфильтрационной анестезией производят поперечный разрез кожи длиной около 1 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфори­руют ее. В образовавшееся отверстие вводят трахеотомическую канюлю и закрепляют ее.. При отсутствии трахеотомической канюли ее можно заменить отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупре­ждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец труб­ки на расстоянии 2 см от ее края прокалывают в поперечном направлении булавкой и с ее помощью фиксируют марлевой полоской, об­веденной вокруг шеи.

В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком наруше­нии проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1 — 2 толстых игл (от инфузионных систем) внутренним диа­метром 2—2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1,5—2 см.

Мероприятия по улучшению альвеолярной вентиляции легких и легочно­го газообмена на догоспитальном этапе заключаются в применении по со­ответствующим показаниям оксигенотерапии, ИВЛ и в устранении болево­го синдрома, если он затрудняет и нарушает самостоятельное дыхание.

Оксигенотерапия способствует увеличению РаО и повышению кислородной емкости крови. При серьезных нарушениях вентиляции оксигенотерапия должна проводиться в сочетании с ИВЛ. Оксигенотерапию обычно проводят одним из двух способов: через но­соглоточный катетер и с помощью маски. При подаче кислорода через катетер для того, чтобы создать концентрацию кислорода около 50% необходимо обеспечить подачу со скоростью 10—11 л/мин. Обычно применяют меньшую подачу кислорода (5—6 л/мин), которая переносится более длительно.. При оксигенотерапии необходимо увлажнение кислорода путем пропускания его через воду..

Искусственная вентиляция легких является мощным и надежным спо­собом протезирования естественной вентиляции. Показаниями к ИВЛ являются пол­ное прекращение самостоятельного дыхания, а также при недостаточности спонтанной вентиляции.. ИВЛ может проводится методами «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в рот» с различными приспособлениями. Однако без­аппаратные способы ИВЛ хотя и достаточно эффективны, но очень тру­доемки для оказывающего такую помощь. Поэтому следует возможно раньше применять аппаратную ИВЛ.

Лечение больных с ОДН в стационарных условиях проводится на осно­ве того же патогенетического подхода к решению вопросов ИТ. Принципы, определяющие стратегию борьбы с ОДН систематизированы следующим образом:

- сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия;

- комплексное лечение ОДН;

- определение и устранение главных физиологических механизмов ОДН как основа ее лечения;

• лечение нозологической формы болезни.