Наружный массаж сердца

Индуцирование кровотока во время наружного массажа сердца обусловле­но двумя механизмами:

• сжимание сердца между грудиной и позвоночником приводит к изгнанию крови из сердца и этим поддерживается системное и легоч­ное кровообращение. После прекращения давления на грудину про­исходит расширение грудной клетки, что ведет к наполнению камер сердца и сосудов кровью (классическая концепция);

• полное изменение внутригрудного давления также может вести к восстановлению кровотока, направление которого определяется спадением вен на уровне верхнего грудного отверстия и действием кла­панов в яремной и подключичной венах (новая концепция, под­твержденная исследованиями). У взрослых оба механизма обеспечи­вают кровоток во время наружного массажа сердца: прямое сдавление сердца и присасывающее действие грудной клетки. МОС во время наружного массажа достигает только 30 % от должного.

Методика непрямого массажа сердца:

• пострадавшего укладывают на твердую ровную поверхность;

• оказывающий помощь стоит или опускается на колени рядом с пострадавшим;

• точка компрессии — три поперечных пальца над основанием мече­видного отростка;

• компрессия осуществляется перпендикулярными движениями свер­ху вниз, локти прямые, основание ладоней — одно на другом, паль­цы подняты вверх. Применяют не только силу рук, но и работают корпусом;

• амплитуда движений грудины взрослого 3,5—5 см;

• частота компрессий 80—100 в минуту;

• отношение час­тоты компрессий к темпу ИВЛ 30:2;

• исследуют пульс после четырех циклов ИВЛ, затем каждые 2—3 мин;

• реаниматор, выполняющий ИВЛ, контролирует эффективность непрямого массажа сердца по пульсу на сонных артериях и обеспечи­вает постоянную проходимость дыхательных путей.

Циклы сдавления и расслабления должны быть равны по продолжительности. Это необходимо для чередования СВ в период сдавления и коронарного кровотока — в период расслабления. Присасывающая функция грудной клетки улучшается, если компрессия составляет примерно 50 % каждого цикла.

Рис. 2.10. Сомкните пальцы обеих рук в замок

Контроль за эффективностью слр

Контроль за эффективностью СЛР должен осуществляться во время ИВЛ. Отсутствие расширения грудной клетки во время вдоха говорит о неадекватной вентиляции. Отсутствие пульсовой волны на сонных артериях во время компрессии свиде­тельствует о неэффективности непрямого массажа сердца. В первую очередь должна быть проверена точка компрессии и увеличена сила компрессии. Для увеличения венозного притока и наполнения правого желудочка ноги больного приподнимают под углом 30° или производят компрессию голе­ней. Появление самостоятельного пульса на сонной артерии свидетельству­ет о восстановлении сердечной деятельности. При этом дальнейшее прове­дение массажа сердца противопоказано. Сужение зрачков и появление ре­акции на свет указывают на восстановление функции мозга. Стойко рас­ширенные зрачки являются показателем неэффективности СЛР. Реанима­ционные мероприятия проводят до появления самостоятельного пульса на сонной артерии.

ЭКГ-диагностика остановки кровообращения. Возможны три первичных механизма остановки кровообращения: фибрилляция желудочков (ФЖ); желудочковая тахикардия (ЖТ); брадиаритмии, в том числе электромеханической диссоциации (ЭМД) и асистолия.

Самый распространенный первичный механизм остановки кровообра­щения — ФЖ. ФЖ может быть вызвана из участков миокарда со сниженной перфузией, которая ведет к быстрой фокальной деполяризации и запускает механизм «циркуляции возбуждения».

ЭМД характеризуется организованной электрической деполяризацией сердца без одновременного сокращения волокон миокарда и как следст­вие — отсутствием СВ.

Асистолия может быть желудочковой и всего сердца. Последняя на ЭКГ определяется в виде изолинии, а желудочковая — в виде предсердной поляризации. Асистолия бывает первичной и вторичной, возникающей после ФЖ.

От правильности распознавания причины остановки кровообращения зависят выбор метода СЛР и результат лечения. СЛР следует проводить как можно раньше — до развития необратимых изменений.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

• Если диагностирована ФЖ (схема 2) следует про­извести дефибрилляцию. Можно произвести прекордиальный удар. Восстановление нормального ритма сердца происходит в небольшом проценте случаев (менее 10 %). Энергия первого электрического разряда — 200 Дж. Если ФЖ после первого разряда сохраняется, следует выполнить быстро три последующих разряда с энергией 200, 300, 360 Дж;

• если ФЖ сохраняется, проводят все основные реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, наружный массаж сердца.

• вводят 1 мг адреналина в разведении 1:1000 или (эффективнее!) в разведении 1:10 000 внутривенно (1 и 10 мл соответственно). Это введение осуществляют каждые 3—5 мин. При отсутствии условий для внутривенного введения раствора его вводят эндотрахеально в дозе 2—2,5 мг. При отсутствии эффекта от стандартных доз адре­налина применяют промежуточные (от 1 до 5 мг) или высокие (0,1 мг/кг, приблизительно 7 мг) дозы.

• вновь проводят дефибрилляцию (360 Дж);

• если ФЖ сохраняется, применяют антифибрилляторные средства. Лучшим средством является лидокаин. Первоначальная его доза 1,5 мг/кг (75—100 мг) вводится в\в струйно. Одновремен­но производят инфузию этого препарата в поддерживающей дозе из расчета 2 мг/кг массы тела. При восстановлении сердечного ритма и гемодинамики продолжают в\в введение лидокаина со скоростью 2 мг/мин либо повторяют его струйные введения не реже чем через каждые 10 мин;

• при продолжающейся ФЖ продолжают основные реанимационные мероприятия и вновь производят дефибрилляцию (360 Дж). При отсутствии эффекта назначают лечение, этапы которого представ­лены на схеме 32.3.

Нередко рефракторная ФЖ обусловлена нарушениями техники СЛР (недостаточная вентиляция легких, неэффективность непрямого массажа сердца), метаболическими сдвигами (гиперкалиемия, кетоацидоз, отравле­ния), тампонадой сердца или клапанным пневмотораксом. Для устранения ФЖ на фоне основных реанимационных мероприятий показаны высокие дозы адреналина, бикарбоната натрия (1 мг/кг), повторное струйное введе­ние лидокаина, применение повторных электрических разрядов.

В качестве дополнительных антиаритмических средств некоторые ав­торы рекомендуют применять сульфат магния (1—2 г в\в в тече­ние 1—2 мин), бретилий (500 мг в.в струйно), бета-адреноблокаторы, амиодарон.

Если ФЖ на каком-либо этапе устранена, то немедленно начинают инфузию лидокаина в дозе около 2 мг/мин, оценивают состояние гемоди­намики и ритм сердца.

Схема 2