Епікриз

Гаврищук Роман Вікторович1988 року народження, що проживає в с. Слобода Івано-Франківській області, перебував на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні ДОКЛ м Івано-Франківська 3 22.03.2002р. по

Діагноз клінічний: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічні рецидивуючі виразки передньої стінки (0,8х0,7 см) і задно-нижньої стінки (0,5х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт із підвишеною секрецією, активна фаза.

Вважає себе хворим протягом трьох років, коли вперше було виявлено виразку дванадцятипалої кишки, пройшов стаціонарне лікування в гастроентерологічному відділенні ДОКЛ, виразка, зі слів хворого,(та його матері) , зарубцювалася. Останній раз лікувався в листопаді 2000р. з приводу даного захворювання — виписався з покращенням, больовий синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився. Півтора тижня тому у хворого з'явилися ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі, з'явилися вище перераховані скарги. Хворий звернувся до дільничного педіатра та був направлений в обласну поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ ДОКЛ. Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 168 см, вага тіла 51 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення.

Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за чоловічим типом Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м'язів знижений. При пальпації м'язи без особливостей. Голова пропорційна, волосся рідке, світле. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон'юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально,

Загальний аналіз крові від22.03.2002р.

Гемоглобін 128 г/л

Паличкоядерні 6%

Еритроцити 4,2ХІО'²/л,

Сегментоядерні 51%

Лімфоцити 26%

Лейкоцити 4,0х10⁹ /л,

Моноцити 7% Базофіли О

ШОЕ 23 мм/год Еозинофіли 9%

Загальний аналіз сечі від22.03.2002р.

Колір солом'яно-жовта

Білок 0,099%

Еритроцити 0-1-2 в п/з

Прозорість мутна

Цукор —

Питома вага 1,021

Лейкоцити густо рН 5,0

Епітелій 1-2 в п/з

Біохімічний аналіз крові від 22.03.2002р.

Загальний білок 71,3 г/л

Альбуміни 65%

тімолова проба 1,28 ОД 5Н

Глобуліни 35%

глюкоза 3,36 ммоль/л А/Г 1,8

лужна фосфатаза 954 ОД

АлТ 0,15 ммоль/л АсТ 0,23 ммоль/л

Білірубін 16,3 мкмоль/л

Аналіз калу на скриту кров від23.03.2002р. Негативна.

ЕКГвід 23.03.2002р.

Заключення: ритм синусовий правильний з частотою 74 уд/хв., положення осі серця правильне. Дистрофічні і дисметаболічні зміни міокарду

. Рh — метр/я від23.03.2002р.

Рh в межах 1.60-1,12. Заключення: гіперацидність — виражена селективність

ФЕГДС від23.03.2002р.

Стравохід з вогнищевими запальними змінами в с/3 і н/3, закид шлункового вмісту. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — вогнищеві запальні зміни. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Астральний відділ — вогнищеві запальні зміни. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований.

Цибулина 12-ти палої кишки гіперемована, деформована. По передній стінці 12-ти палої кишки — виразка діаметром 0,8х0,7 см, глибиною до 0,5 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу 12 ти палої кишки виразка діаметром 0,5-0,4 см. Рh — 2.5 Заключення: Пептичний катаральний езофагіт у фазі загострення. Виразки дванадцятипалої кишки по передній стінці діаметром 0,8х0,7 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу діаметром 0,5-0,4 см. Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Супутній хронічний гастро дуоденіт. Було проведено таке лікування: ліжковий режим, дієта № 1, амоксицилін по 0,5 4рази на день, метронідазол по 0,25 3 рази на день, гастро-норм 0,12 4 рази на день, квамател 0,02 2 рази на день, розчин платифіліну гідротартрат 0,02%-2мл дом'язево, розчин пірідоксину гідротартрат 5%-2мл дом'язево, аевіт. Хворий виписався з покращенням, виразка рубцюється, хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в стадії ремісії.

Рекомедовано спостереження у гастроентеролога по місцю проживання, режим харчування, щадну дієту, протирецедивне лікування 1 раз на рік. Санаторно-курортне лікування.

Куратор Москвитин Галина Володимирівна..

Література:

2.Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов.т№1М.:лит.,2001.

3.Скрипниченко Д.Ф.,Неотложная хирургия брюшной полости.- К.:Здоровя.

4. Мережа “Internet”