Механизм образования I тона

I тон состоит из 4-х компонентов.

Основной клапанный компонент – образован колебаниями створок предсердно-желудочковых клапанов при ударении о них крови в фазу изометрического сокращения.

Мышечный компонент - обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения.

Сосудистый компонент - связан с колебаниями начальных отрез­ков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

Предсердный компонент - образован сокращением предсердий; с этого компонента начи­нается I тон.

Механизм образования II тона

II тон состоит из 2-х компонентов.

Основной - клапанный компонент - образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при ударении крови о закрытые полулунные створки клапанов аорты и легочного ствола в период расслабления.

Сосудистый компонент - связан с колебаниями начальных отрез­ков аорты и легочного ствола при передаче колебаний с клапанов аорты и легочного ствола.

Механизм образования III и IV тонов

III тон – протодиастолический тон – обусловлен колебаниями стенок желудочков, появляющимися при быстром пассивном их наполнении кровью во время диастолы сердца.

IV тон – пресистолический - обусловлен колебаниями, появляющимися при наполнении желудочков кровью во время систолы предсердий, возникает в конце диастолы (в пресистолу).

Правила аускультации сердца

1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки.

2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.

3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1 по 5 точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2 и 3 точках аускультации.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении ле­жа на правом боку.

Добавочные тоны

Тон (щелчок) открытия митрального клапана - выслушивается в IV и V межреберных промежутках между левым краем грудины и верхушкой сердца, связан с ударением крови и колебаниями склерозированных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Характерен только для митрального стеноза.

Систолический щелчок – возникает при пролапсе митрального клапана, обусловлен прогибанием створок митрального клапана в предсердие во время систолы желудочков.

Перикардтон - возникает при слипчивом перикардите, связан с быстрым и резким растяжением желудочков швартами в начале диастолы.

«Ритм перепела» - это трехчленный ритм, характерный только для митрального стеноза:

- I тон на верхушке сердца усилен;

- II тон неизмененный или акцент II тона на легочной артерии;

- щелчок открытия митрального клапана.

«Ритм галопа» – это трехчленный ритм, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади, свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.

Различают:

- протодиастолический галоп (I, II и III тоны);

- мезодиастолический галоп (I, II, III и IV тоны);

- пресистолический галоп (I, II и IV тоны).

Внесердечные причины усиления обоих тонов сердца:

- истощение, тонкая грудная стенка;

- сморщивание передних отделов левого легкого;

- опухоль заднего средостения (отодвигает сердце кпереди);

- инфильтрация прилежащих к сердцу краев легких;

- большие воздушные полости в легких.

Внесердечные причины ослабления обоих тонов сердца:

- ожирение;

- чрезмерное развитие мускулатуры;

- подкожная эмфизема;

- левосторонний гидроторакс;

- эмфизема легких;

- экссудативный перикардит.

Сердечные причины усиления обоих тонов сердца:

- повышение влияния симпатической нервной системы на сердце (тахикардия, вызванная тиреотоксикозом, анемией).

Сердечные причины ослабления обоих тонов сердца:

- миокардиты;

- дистрофия миокарда;

- кардиосклероз;

- сосудистый коллапс, артериальная гипотензия;

- инфаркт миокарда;

- снижение сократительной функции миокарда.

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

I тона у верхушки сердца:

- недостаточность митрального клапана;

- недостаточность клапанов аорты;

- стеноз устья аорты;

- гипертрофия левого желудочка;

- патология миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиосклероз).

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

I тона у основания мечевидного отростка:

- недостаточность трехстворчатого клапана;

- недостаточность клапанов легочной артерии;

- стеноз устья легочной артерии;

- гипертрофия правого желудочка.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление

I тона у верхушки сердца:

- митральный стеноз;

- экстрасистолия;

- полная атриовентрикулярная блокада;

- мерцательная аритмия.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление

I тона у основания мечевидного отростка:

- стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз).

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

II тона над аортой:

- недостаточность клапанов аорты;

- низкое артериальное давление;

- стеноз устья аорты.

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

II тона над легочной артерией:

- недостаточность клапанов легочной артерии;

- низкое давление в малом круге кровообращения;

- стеноз устья легочной артерии.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление

(акцент) II тона над аортой:

- артериальная гипертензия;

- атеросклероз аорты;

- сифилитический аортит.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление (акцент) II тона над легочной артерией:

- заболевания, сопровождающиеся гипертензией в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, легочное сердце, первичная легочная гипертензия).

ЛЕКЦИЯ: Аускультация сердца. Шумы сердца

Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие четкого начала и конца, выявляемые в промежутке между тонами, и не только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области и на внесердечной области.

Правила аускультации сердца при выявлении шумов

1. При наличии шума сердца, аускультацию производят не только в точках аускультации клапанов, но и над всей поверхностью сердца.

2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.

3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.

4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скрещенными и поднятыми над головой руками, положение ле­жа на правом боку.

5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.

7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики применяются специальные пробы: пробу Мюллера, пробу Вальсальвы, пробу с дозированной физической нагрузкой, пробу с применением лекарственных препаратов (н.п. нитроглицерина).

Классификация сердечных шумов по месту возникновения

1. Внутрисердечные (интракардиальные) шумы - образуются внутри сердца.

2. Внесердечные (экстракардиальные) шумы - образуются вне сердца.

Варианты внутрисердечных шумов:

- органические;

- неорганические (функциональные).

Причины органических внутрисердечных шумов:

- анатомические изменения в клапанном аппарате сердца (створках, хордах);

- незаращение эмбриональных отверстий – овального отверстия, боталлова протока, межжелудочковой перегородки.

Причины функциональных внутрисердечных шумов:

- анемии – вследствие разжижения крови, снижения её вязкости и ускорения внутрисердечного кровотока (анемические шумы);

- изменения внутрисердечной гемодинамики с ускорением тока крови (гемодинамические шумы) при лихорадках, нервном перевозбуждении, тиреотоксикозе;

- изменения функционирования клапанного аппарата без морфологических его изменений – воспалительные, дистрофические изменения или некроз мышцы сердца, растяжение клапанного кольца, дисфункция папиллярных мышц (мышечные шумы).

Причины внесердечных шумов:

- трение висцерального и париетального листков перикарда при их воспалении (шум трения перикарда);

- трение листков воспаленной плевры, прилежащей к перикарду (плевроперикардиальный шум);

- расправление сдавленных сердцем участков легочной ткани во время систолы сердца (кардиопульмональный шум или т.н. систолическое дыхание).