18.1.2. Гепатиты

Гепатиты характеризуются диффузным воспалением ткани пе­чени. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные но­зологические формы) и вторичные (развиваются при других забо­леваниях).

Первичные гепатиты по этиологии чаще бывают вирусными, ал­когольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению де­лятся на острые и хронические.

Острый гепатит характеризуется дистрофическими и некробио-тическими изменениями в гепатоцитах, реактивными изменения­ми в межуточной ткани с образованием воспалительных инфиль­тратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для воспаления.

Вирусные гепатиты А и Е относятся к заболеваниям с фекально-оральным механизмом передачи инфекции и обратимым течени­ем. Носительство и переход в хроническую форму, как правило, не отмечаются. Заражение вирусом А реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Среди заболевающих око­ло 80% — дети младше 15 лет. Вирусный гепатит А (болезнь Бот­кина) имеет сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет, обусловленный антителами антиНАУ-IgG.

Гепатиты В, С, D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя. Вирусный гепатит В может протекать в форме моно-или микст-инфекции. По данным ВОЗ, гепатитом В страдает более 2 млн человек во всем мире, число носителей — более 350 млн.

Пути передачи могут быть естественными и искусственными. Естественные пути передачи инфекции:

1. половой — при половых контактах, особенно гомо- и би­ сексуальных;

2. вертикальный — от матери плоду;

3. бытовое инфицирование через бритвенные, маникюрные приборы, зубные щетки и др.

Искусственный путь передачи -- проникновение вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при различных манипу­ляциях (операции, инъекции, эндоскопические процедуры, татуаж и др.).

Группу риска по гепатиту В составляют наркоманы; медицин­ские работники, имеющие контакт с кровью больных (стомато­логи, лаборанты, акушеры-гинекологи, хирурги и др.); люди, ве­дущие беспорядочную половую жизнь, гомосексуалисты, а также лица, увлекающиеся татуажем, пирсингом и т.д.

Источники инфекции, механизм и пути передачи гепатита С во многом сходны с вирусом гепатита В. Чаще всего заражение про­исходит при переливании крови и ее препаратов. Наиболее много­численную группу риска составляют наркоманы с парентеральным использованием наркотиков. Передача возбудителя в быту при ге-теро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но реализуется реже, чем при вирусном гепатите В.

Все вирусные гепатиты при манифестном течении проходят че­тыре периода:

/. Инкубационный (от 2 до 26 недель).

2. Продромальный (преджелтушный) — выявление неспецифи­ ческих симптомов.

3. Желтушный — период развернутой клинической картины.

4. Период реконвалесценции.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:

1. Циклическая желтушная (классическое проявление вирус­ ного гепатита).

2. Безжелтушная (80% вирусного гепатита С и 70 % вирусно­ го гепатита В).

3. Субклиническая (инаппарантная).

4. Молниеносная или фулъминантная (с массивным прогресси­ рующим некрозом гепатоцитов).

5. Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких желч­ных протоков).

Исходы острых гепатитов:

1. Полное выздоровление.

2. Выздоровление с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз).

3. Переход в хронический гепатит.

4. Развитие цирроза печени.

5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Хронические гепатиты. О хронических гепатитах говорят в том

случае, если острый гепатит длится более 6 месяцев без заметного улучшения. Длительность его течения -- месяцы, годы, десятки лет.

Хронический гепатит -- диффузное воспалительно-дистрофи­ческое хроническое поражение печени различной этиологии, мор­фологически характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фи­брозом портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелио-цитов при сохранении дольковой структуры печени.

Хронический гепатит является самостоятельной нозологиче­ской единицей, но может быть частью какого-либо другого за­болевания, например системной красной волчанки (в этом случае его рассматривают как синдром).

Кроме того, необходимо разграничивать хронический гепатит и неспецифический реактивный гепатит, являющийся синдромом различных патологических процессов, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки, рак желудка, панкреатит и др.). Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного за­болевания. Прогноз обычно благоприятный.

Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена классификация хрониче­ских гепатитов с учетом этиологии, степени активности и стадии хронизации процесса.

С учетом особенностей этиологии предложено выделять 4 вида хронических гепатитов: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный (неизвестной этиологии, идиопатический). Но, как видно из приведенной классификации, среди этиологических форм хронического гепатита отсутствуют такие виды, как алко­гольный, наследственный, смешанный. В России достаточно ши- рокое распространение получила классификация, предложенная в 1993 г. С.Д. Подымовой, которая выделяет 8 типов хронического гепатита:

1. Вирусный гепатит (В, С, D).

2. Лекарственный гепатит.

3. Токсический гепатит.

4. Алкогольный гепатит.

1. Генетически детерминированный или метаболический ге­ патит (при болезни Вильсона—Коновалова, гемохроматозе).

5. Идиопатический (аутоиммунный и др.).

6. Неспецифический реактивный гепатит.

2. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холе- стазе.

Степень активности процесса устанавливают на основании ла­бораторных ферментных тестов и морфологического исследования биоптата печени. Среди лабораторных тестов наиболее информа­тивно определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Кроме того, определяется индекс гистологической активности (ИГА), известный так же, как «индекс Knodelb, который учитывает в баллах морфологические компоненты хронического гепатита -- некрозы внутридольковые или перипор-тальные, дистрофию, воспалительные инфильтраты, фиброз.

Исходя из этого выделяют 4 степени активности: 1) минималь­ная (ИГА — 1—3 балла); 2) слабая (ИГА — 4—8 баллов); 3) умерен­ная (И ГА — 9—12 баллов); 4) выраженная, тяжелая степень (ИГА — 13—18 баллов).

При определении степени активности процесса необходимо учитывать внепеченочные проявления. У больных могут наблю­даться гломерулонефрит, узелковый периартериит, артралгии и др. Это может маскировать наличие патологии печени.

Стадия хронизации определяется по выраженности и характеру фиброза:

0. без фиброза;

1. слабовыраженный портальный и перипортальный фиброз;

2. умеренный фиброз с портопортальными септами;

3. выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4. цирроз печени (рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита):

а) с проявлениями портальной гипертензии;

б) с признаками печеночной недостаточности.