1.Снижение уровня сознания:

• оглушенность: обнубиляция, сомноленция

• сопор

• кома

2.Помрачение:

• делирий

• онейроид

• аменция

• сумеречные расстройства сознания.

3.Пароксизмальные расстройства:

• большой судорожный припадок

• малый судорожный припадок

Формы:

1.Непродуктивные (дефицитарные) – проявляются дефицитарной симптоматикой.

2.Продуктивные – появляются «+» - симптомы, например, иллюзии, галлюцинации, бред.

Расстройства развиваются не в классическом виде, они развиваются постепенно. Это динамические состояния, сначала появляется 1 симптом, затем другой и т.д. после изменения могут снижаться или нарастать.

Оглушение – в основе данного состояния лежит повышение порога восприятия. Возникает обеднение сознания, появляется дефицитарная симптоматика, больной загружен, ответы на вопрос задерживаются, замедлена реакция, речь, мышление. Возникает реакция только на средние и сильные раздражители, брадипсихия. Ориентировка не в полном объеме, чаще утрачивается ориентация во времени. Степени:

• обнубиляция – «вуаль сознания», появляется заторможенность, замедляются ответы на вопросы, нет эмоциональной лабильности, страдает память, ориентировка. Сознание то проясняется, то затемняется.

• сомноленция (сонливость) – больной засыпает на полу слове, сохраняется реакция на боль и крик, дезориентировка во времени и месте.

Сопор – сохранена реакция на боль, утрачивается контроль над сфинктерами, но рефлексы сохранены.

Кома 3 степени – сохранены зрачковые и корнеальные рефлексы, 4 степени – полная арефлексия.

Делирий – продуктивная форма нарушений сознания, «+» - симптомы зрительно-галлюцинаторного содержания. Дезориентировка в окружающем. Основные признаки делирия: 1.Гармония поведения и переживаний.

2.Галлюцинации, иллюзии.

3.Нарушение аллопсихической ориентировки, но аутопсихическая ориентировка сохранена.

Этиология: экзогенная реакция на интоксикацию, тяжелое заболевание, инфекцию, ЧМТ, сосудистую патологию, алкоголь. Патогенез: отек мозга.

Стадии:

1.Гиперестетическая (неврозоподобная) – гиперотвлекаемость, говорливость, ментизмы, гипермнезия (наплывы воспоминаний), гиперестезия (свет, звуки), беспокойный сон, ночные кошмары, вегетативные расстройства. Симптомы усиливаются к вечеру. Больные активно жалуются родным.

2.Иллюзорно-парейдолическая – усиление симптоматики, появляются Парейдолические иллюзии, резкое усиление гиперестезии, брадифрения, скрытые галлюцинации, гипногодические Галлюциноиды, усугубляются изменения сна (сон очень поверхностный), бред. У детей возникают зоопические галлюцинации (насекомые, тараканы).

3.Галлюцинаторная – зооморфные (мыши, змеи) и демономанические (черти) галлюцинации. Поведение больного соответствует фабуле галлюцинаций, например, больной начинает ползать под столом, «ловя мышей». Появляется изменчивость аффекта, бредовые расстройства. Симптоматика обостряется к вечеру.

Муситирующий делирий – больной совершает «обирающие» движения (Sd Карфалоги –сдирание, обирание «пыли» с одежды, если больной хватает руками воздух, прогноз хуже некуда), «беспокойство в пределах постели», «больной собирается на тот свет».

Профессиональный делирий – больной совершает движения, характерные для его профессии (пишет, работает за станком и т.п.).

Прогноз при профессиональном и муситирующем делирии очень неблагоприятный.

Прогрессирующий делирий – глубокое поражение с возбуждением низших автоматических движений.

Атипичный делирий:

• абортивный – не разворачивается полностью, нет галлюцинаций, проходит без лечения за несколько часов

• «делирий без делирия» - нет галлюцинаций, возникает на фоне интоксикации.

Онейроид – более глубокое помрачение сознания. Для него характерно:

1. Полиморфизм и обилие симптоматики

2. Полная амнезия на события окружающего мира, частичная – на галлюцинации

3. Фабула – романтическо-фантастическая.

Классификация:

1. Экспансивный – переживания приятные

2. Депрессивный - переживания неприятные.

Ясперс описывал его как состояние с фантастическими, грезоподобными идеями. Нарушается самосознание. Возникает состояние кататонии. Оршанский писал: «Делират зритель, он видел спектакль, при онейроиде больной сам становиться участником событий. Он не в зале, а на сцене». Больной сидит, лежит, не двигается, стоит у окна несколько часов, наблюдается диссоциация между яркой психопатологической картиной и поведением. Содержание видений носит мегаломанический характер: больной видит огромные, колоссальные события (войны, космические полеты) с депрессивным («сердце упало в малый таз») или, реже, маниакальным компонентом (видит грезы, картины из своих мечтаний). Характерно ощущение полной реальности происходящего. Возникает чувственный бред.

Ориентированный онейроид – частично сохраняется ориентировка в окружающем.

После выхода из делирия развивается астенический Sd.

Аменция – полная дискогерентность, отсутствие синтеза и анализа ситуации. На лице улыбка недоумения (аффект недоумения). Нарушены внутренние связи между событиями, бред несвязный, разорванность и бессвязность мышления. Галлюцинации и бред не складываются в отдельные синдромы. Возникает психомоторное возбуждение в пределах постели, хореиформные гиперкинезы, гектация. Грубая дезориентировка во всем. На выходе – астенический Sd и полная конградная амнезия.

Сумеречные расстройства сознания:

Сужение круга представлений. Признаки:

• напряженный аффект (тоска, злоба)

• транзиторные расстройства (от нескольких минут до нескольких недель)

• отрешенность, дезориентировка

• нарушение ассоциативного процесса, памяти

• автоматизмы.

Данные состояния адекватны эпиприпадкам. Причины: интоксикации, инфекции, ЧМТ, эпилепсия, психогении.

Классификация:

• патологический аффект

• патологическое опьянение

• реакции короткого замыкания

• сомнамбулизм.

Патологический аффект – состояние, возникающее после перенесенного психоэмоционального стресса. Характерна чрезмерная реакция, не соответствующая раздражителю, автоматизмы, иногда поведение агрессивное. Данное состояние кратковременно и может разрешаться самостоятельно. Стадии патологического аффекта:

1. Продром – сужение сознания

2. Взрыв – по механизму «последней капли», помрачение сознания, целенаправленная бурная деятельность

3. Терминальная – психофизическое истощение.

Патологическое опьянение – возникает у восприимчивых (функциональные расстройства, астения) людей после приема, как правило, небольшого количества алкоголя. Сужается сознание, в фокус попадает только часть окружающего, походка вдруг становится нормальной, речь – четкой и ясной. Является одним из видов патологического аффекта, реакция «короткого замыкания». После наступает Конградная амнезия или отчуждение к содеянному.

Развивается по 2 вариантам: эпилептиформный и параноидный тип.

Реакции «короткого замыкания» - под влиянием сильного фактора на время отключается сознание.

Sd сомнамбуленции –пароксизмальные нарушения, которые возникают как у обычных людей, так и у больных после эпиприпадков, абсансов. Фуги – кратковременные состояния, трансы - более долговременные. Больные часто уходят далеко от дома, ходят по крышам, но, что удивительно, не ранятся, не погибают.

Ступор – более глубокое нарушение сознания с ограничением движения. Варианты в зависимости от этиологии: маниакальный, депрессивный, галлюцинаторный, Кататонический, истерический.

Лекция 7. Психические расстройства при

соматических и инфекционных заболеваниях.

Соматопсихиатрия – изучает психические расстройства при заболеваниях, операциях, инфекционной патологии, беременности и родах.

Симптоматические (соматические) психозы – заболевания различной структуры и тяжести, развивающиеся при острых и хронических неинфекционных заболеваниях, инфекционных интоксикациях как одно из проявлений или осложнений заболевания.

Соматогенные заболевания провоцируют само соматическое заболевание и наследственная предрасположенность к психической патологии.

Соматогенные психозы описывал Гиппократ под названием «френитис». Гален выделял первичные и вторичные заболевания

Карл Бренгёффер создал концепцию экзогенного типа реакции – на различные заболевания человек может реагировать одинаково типичными реакциями. 5 видов типичных реакций:

1. Оглушение

2. Аменция

3. Делирий

4. Сумеречное расстройство сознания

5. Галлюциноз.

Свою теорию, включающую ограниченное число расстройств он объяснял «ограниченностью мозга». Позднее в этот список добавили депрессию, бред, амнестический и Корсаковский Sd. На определенном этапе развития болезни существуют определенные закономерности психического состояния:

1. Продром – астенический Sd.

2. Высота лихорадки – делирий, психомоторное возбуждение.

3. Реконвалесценция – астения.

Эмиль Крипелин описал уровни нарушения психической деятельности:

1. Астенический

2. Невротический

3. Аффективный и т.д.

При остром заболевании психозы имеют острое начало, при хронических – развиваются постепенно.

Диагностика:

• Симптомы соматического заболевания

• Связь между возникновением соматического и психического заболевания по времени.

• Параллельное нарастание темпов развития соматического и психического заболевания.

Острые соматические психозы: развиваются быстро, протекают с кратковременным преходящим помрачением сознания. Встречаются все 5 типов реакции: делирий, аменция, онейроид, оглушение, сумеречное расстройство сознания.

Продром – вялость, головная боль, небольшое двигательное возбуждение, тревога, страх, сниженное настроение, нарушения сна (тревожно-астенический Sd).

Острая фаза – длится от нескольких часов до трех суток. Основной вид расстройств – делирий, начинается он к вечеру. Для соматогенного делирия характерна более простая структура, отсутствие усложнения симптоматики, тенденция к переходу в аменцию.

Также встречаются сумеречные расстройства сознания. Возникает эпилептиформное или резкое стереотипное возбуждение, больной бегает в ужасе и выходит из состояния внезапно в течение 2-3 часов.

Реже возникает онейроид (при наследственной предрасположенности, алкоголизме, ЧМТ, микстовой соматической патологии) или аменция (на фоне истощения, тяжелого хронического заболевания, алкоголизма, ЧМТ). При аменции прогноз очень плохой.

Патоморфоз:

• Аменция в чистом виде встречается редко, чаще в виде астенической спутанности (растерянность и быстрая истощаемость), состояние ухудшается при малейшем напряжении. Глубина поражения меньше, но состояние крайне лабильно и обманчиво.

• У пожилых больных чаще возникают фрагментарные делириозные, сумеречные, онейроидные расстройства, возникают вечером и ночью, связаны с колебаниями АД.

• Острый вербальный галлюциноз – возникают комментирующие галлюцинации. Состояние возникает внезапно. Продром очень короткий, возникают страх, тревога, галлюцинации могут переходить в императивные.

На выходе развивается цереброастенический Sd (головокружение, головные боли, гиперестезия).

Затяжные симптоматические психозы – возникают при неблагоприятном течении основного заболевания, после острого психоза. Сроки их развития: 2 недели – 2-3 месяца. Заканчиваются астенией, но может развиться психоорганический синдром (расстройства интеллекта, снижение критики к своим действиям, аффективная лабильность).

Клиника:

1. Депрессии –

• Клиника близка к классической, но присутствует астенический компонент, который к вечеру усиливается.

• Тревожно-депрессивный Sd – суетливы, тревожны, в период успокоения на первый план выходит астеническая симптоматика.

• При прогрессировании состояния возникает депрессивно-бредовый Sd – бред отношения, самообвинения, иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации.

2. Галлюцинаторно-бредовый Sd – бред отношения, отравления, преследования, иллюзии, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы.

3. Апатический ступор.

4. Маниакальные состояния часты при интоксикациях (газовая гангрена).

Выход из состояния регредиентный, через состояние астении, длительность его различна.

Резидуальные состояния:

1. Психоорганический Sd – умеренное снижение памяти, внимания, ослабление понимание (умеренное снижение интеллекта), эмоциональная лабильность, снижение критики к своему состоянию (триада Вальтер – Бюэля). Имеет регредиентное течение в динамике.

2. Корсаковский Sd – фиксационная амнезия, ретро- и антероградная амнезия, парамнезии (конфабуляции и псевдореминисценции).

3. Неврозоподобные состояния – фобии, ипохондрии, обусловленные соматическим заболеванием.

Общие особенности соматогенных психозов:

1. Стертость клинических проявлений

2. Влияние на клинику «измененной почвы» (алкоголизм, ЧМТ, наследственность), что изменяет клинику заболевания.

3. Зависимость клиники от преморбидных особенностей личности.

4. Существует зависимость между тяжестью органических и психических расстройств.

5. Астения.

6. Благоприятный исход, регредиентное течение.

Психопатоподобное состояние – возникают в детстве и юности у часто или тяжело болеющих детей как реакция ребенка на свою болезнь или на неадекватное воспитание (гиперопека) родителей. У ребенка изменяется личность: он становится эгоистичным, с повышенной самооценкой, тревожным, ипохондричным. Развиваются фобии, формируется истерическая личность.

Частная соматопсихиатрия:

1. СН:

• Острая – оглушение, астения с физической и психической утомляемостью, гиперестезия, страх смерти.

• Хроническая – вялость, апатия, безынициативность, эйфория.

2. ИМ – в острой стадии появляются панический страх смерти, тревога, двигательное возбуждение, оглушение, психотические состояния с сенестопатиями (делирий, онейроид), ипохондрия с фиксацией на болевых ощущениях.

3. Интоксикации – эйфория, снижение критики, активные усилия, деятельность при снижении болевой симптоматики. Чем выше у больного интеллект, тем больше необходимость в разъяснении больному необходимости тех или иных назначений.

4. Грипп – изменения возникают на фоне лихорадки или сразу после нее. Появляются астения с усилением вегетативных нарушений, страхи, расстройство сна, неприятные ощущения в области сердца. Затем может возникнуть делирий, сумеречное расстройство сознания или оглушенность. Может быть усиление тревоги, бред самообвинения, отношения, спутанность сознания с нелепым поведением, маниакальные состояния. Они разрешаются через 1-3 недели или переходят в депрессию.

5. СКВ – часто дебютирует психозом, при постепенном развитии более характерна астения, состояние ухудшается параллельно развитию СКЛ.

6. Эпидемический клещевой энцефалит – кратковременный продром, в острой фазе – оглушение, помрачение сознания, делирий. Летаргический энцефалит – больной впадает в «спячку», его можно разбудить только на обед. Особенности делирия:

• Делирий возникает до неврологических расстройств

• Устрашающие грезоподобные галлюцинации, но слуховые простые. Может появиться бред.

Организация помощи больным:

1. Необходимо определить какое расстройство у больного, исходя из синдромального подхода.

2. Определить необходимость в консультации психиатра, госпитализации (необходимость консультации психиатра по месту лечения больного, госпитализации в психиатрическую больницу или перевод в отдельную палату с отдельным постом и повышенным наблюдением по месту лечения).

3.До приезда психиатра – контроль за состоянием больного, успокаивающая беседа, дача несильного успокоительного (такого, чтобы не уснул).

4. Необходимо разъяснить больному ситуацию, чтобы не спровоцировать тревогу, депрессию.

Лекция 8. Личностные расстройства.

- аномалии характера, определяющие весь психический склад индивидуума, которые не подвергаются резким изменениям в течение жизни и мешают социальной адаптации человека.

Ранее именовались психопатиями. Сейчас термин психопатия изъят из МКБ-10 как некорректный.

Ганнушкин определил диагностические критерии:

1. Тотальность – проявляются всегда и везде, обнаруживается стереотипность поведения.

2. Стабильность – проявляются многие годы.

3. Социальная дезадаптация – нет контакта, понимания с окружающими, но может быть контакт с асоциальными группами.

Акцентуация характера – крайний вариант нормы, когда отдельные черты характера особенно развиты, отчего появляется уязвимость в отношении определенных психогенных воздействий при нормальной или повышенной устойчивости к другим.

Этиология психопатий:

• Наследственность

• Факторы социального окружения

• Личностные расстройства возникают обычно на фоне акцентуации характера.

Парахарактерологические реакции – возникают на фоне характерологических реакций, но теряется их понятность и адекватность в конкретной ситуации. Поведение выходит за рамки среды, возникают невротические расстройства, нарушается социально-психическая адаптация.

Классификация: