- •316 Группы лечебного факультета
- •Анамнез настоящего заболевания.
- •1.1Основные жалобы больного при поступлении
- •Общий анамнез
- •2.4Сердечно - сосудистая система.
- •2.5Система пищеварения.
- •2.7Половая система.
- •Анамнез жизни
- •Объективное исследование Общий осмотр больного
- •Исследование системы дыхания.
- •1.Осмотр грудной клетки.
- •2.Пальпация.
- •Исследование системы кровообращения
- •2.Пальпация.
- •3.Перкуссия сердца.
- •4.Аускультация.
- •Исследование системы пищеварения.
- •1.Осмотр полости рта
- •4. Глубокая пальпация живота по Образцову – Стражеско:
- •Исследование органов мочеотделения.
- •Предварительный диагноз и его обоснование.
- •План обследования:
- •Результаты лабораторно – инструментального исследования.
- •Клинический диагноз и его обоснования:
- •Лечение.
- •D. S: По 1 таблетке 3 раз в день
Клинический диагноз и его обоснования:
Диагноз внебольничная острая левосторонняя нижнедолевая плевропневмония можно поставить на основании
Наличия общего воспалительного синдрома
- жалобы на повышение температуры до 38.5С
-данные анамнеза – заболел остро, внезапное повышение температуры, сопровождающиеся потливостью.
-общий анализ крови – СОЭ 31 мм/ч
-отделения слизистой, вязкой мокроты зеленоватого цвета, объемом 10мл с большим количеством лейкоцитов 30-40 в поле зрения
-выявление streptococcus viridans в отделяемой мокроте.
2) Наличия синдрома пораженной легочной ткани:
- жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость - частота дыхания 21 в минуту, объективные признаки одышки вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз.
- усиления голосового дрожания слева в области Х межреберья по лопаточной линии
-при сравнительной перкуссии выявляется притупление перкуторного легочного звука слева в подлопаточной области.
-при аускультации в левой подлопаточной области выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. (длительность 2/3 вдоха и 1/3 выдоха) .Побочные дыхательные шумы: в левой надлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы (выслушиваются в обе дыхательные фазы, исчезают при покашливании).
- на рентгенографии тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса.
3) Вовлечение плевры в воспалительный процесс выявляется на основании уменьшения болевых ощущений при приеме вынужденного положения на больном боку.
- при аускультации выявляется шум трения плевры в левой подлопаточной области (не исчезает при покашливании, усиливается при нажатии фонендоскопом, выслушивается при втягивании и выпячивании живота с одновременной задержкой дыхания).
4) Пневмония внебольничная так как:
- развилась за 48 часов до поступления в стационар
- типичная (тяжесть состояния соответствует величине поражения)
5) Дыхательная недостаточность II степени так как:
-одышка появляется при обычных нагрузках
-выражен акроцианоз
-частота сердечных сокращений больше 86 ударов в минуту в покое.
Лечение.
- Режим постельный
-диета стол №15, обильное щелочное питье.
-лекарственные препараты :
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d.N.10
S. Содержимое флакона развести в 100 мл
изотонического раствора хлорида натрия,
вводить внутривенно 1 раз в сутки.
Rp.: Тabulettae Clarithromycin 0.25 N 10
D. S: По 1 таблетке 3 раз в день
Rp: Tab. Theophyllini 0,25 N 20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день