Глава 9

Системная терапия глюкокортиКОСТЕРОидами

В таблице 8 представлены режимы дозирования ГК при системной фармакодинамической терапии.

Таблица 8

Режимы дозирования глюкокортикоидов при системной терапии

Режим дозирования	Показания	Комментарий	Эффектив-ность		НР
Внутрь, низкая доза (менее 10 мг преднизолона) 1 раз в день	Поддержи-вающая терапия	Физиологи-ческая доза, ослабление симптомов болезни	+		+
Средняя доза (более 10 мг преднизоло-на), альтерниирую-щая схема (через день)	Заболева-ния легкой и средней тяжести; поддержи-вающая терапия	Более редкое развитие нежелательных реакций, меньшее подавление ГГНС	++		+
Умеренная/высокая доза 1 раз в день	Контроль активности заболева-ния	Хороший эффект при многих РЗ, меньше НР, чем при разделении на несколько приемов		++	++
Умеренная/высокая доза в несколько приемов	Быстрый контроль активности заболева-ния	Лучший эффект, чем при однократном приеме эквивалентной дозы		+++	+++
«Мини-пульс» (120-240 мг преднизолона в течение 2-5 дней)	Быстрый контроль активности тяжелого заболева-ния	Более быстрый эффект, возможность последующего использования низкой поддерживаю-щей дозы		+++	++

Режим дозирования	Показания	Комментарий	Эффектив-ность	НР
В/м депо-ГК	Ограниченное использование	Временное улучшение состояния	++	++
Внутривенно пульс-терапия мега- дозами метипреда	Неотлож-ная терапия тяжелых, угрожаю-щих жизни состояний	Быстрый эффект, возможность последующего использования низкой поддерживаю-щей дозы	++++	++++

Примечание: ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, НР- нежелательные реакции.

Основной способ назначения ГК – внутрь. Количество препарата в одной таблетке приблизительно отражает соотношение эквивалентных доз различных стероидных гормонов (табл. 1).

При внутримышечном или внутривенном введении ГК они метаболизируются значительно быстрее, в связи с чем, их действие оказывается более кратковременным и в большинстве случаев недостаточным для проведения длительного лечения. Поэтому для получения эквивалентного лечебного эффекта парентерально приходится вводить дозы в 3 и даже в 4 раза больше, чем при назначении внутрь.

Учитывая циркадный физиологический ритм выделения ГК, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу ГК на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В то же время, прием ГК в утренние часы снижает опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развитие остеопороза, поскольку утром гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных ГК. В большинстве случаев большую часть ГК (2/3-3/4) следует принимать утром, а оставшуюся около полудня. Вторым вариантом является прием в виде одной утренней дозы.

Тактика снижения дозы и отмены глюкокортикостероидов

Отмена ГК после длительного приема должна проводиться постепенно. Режим снижения дозы и отмены ГК зависит от длительности приема ГК. При курсе от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5 мг преднизолона каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении необходимо снижать дозу более медленно – на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать при снижении суточной дозы менее 10 мг преднизолона. Ниже представлены возможные схемы снижения дозы ГК (табл. 9).

Таблица 9