Хронический алкоголизм

В течении алкогольной болезни выделяют три стадии:

· стадия повторных острых алкогольных интоксикаций (эпизодическое употребление алкогольных напитков в относительно умеренном количестве);

· стадия пьянства (длительное и частое употребление алкоголя с постепенным развитием влечения к спиртным напиткам, но без утраты интеллекта и формирования зависимости);

· стадия хронического алкоголизма (психическая и физическая зависимости от алкоголя, появление в крови высокой концентрации уксусного альдегида).

Вопрос №25

Средства для борьбы с бессоницей (седативно-гипнотические средства)

1) Барбитураты

Вызывают нефизиологический сон, укорачивают фазу быстрого сна, удлиняют фазу медленного сна, вызывают дневную сонливость.

2) Производные 1,4-бензодиазепина

Вызывают близкий к физиологическому сон, укорачивают фазу быстрого сна, не влияют на фазу медленного сна.

3) Препараты разных химических групп

Активируют ₃-подтип бензодиазепиновых рецепторов, вызывают физиологический сон, не вызывают сонливость.

а) производные циклопиролона

*золпидем;

*зопиклон.

б) производные тиамина (не обладают витаминной активностью)

*гемиакрин.

Сон представляет собой процесс физиологического угнетения сознания, при котором повышается активность гипногенных (ответственных за сон) структур (передний гипоталамус, таламус, ретикулярная формация нижнего отдела ствола) и снижается пробуждающее действие активирующей восходящей ретикулярной формации.

Различают две фазы сна:

1) медленный сон (переднемозговой, синхронизированный медленноволновой тип сна по ЭЭГ); во время медленного сна наблюдается медленное движение глазных яблок, уровень артериального давления либо не изменяется, либо снижен, мышцы умеренно расслаблены, несколько возрастает парасимпатическая импульсация; в этой стадии сна были выделены эндогенные вещества, обладающие гипногенной активностью (пептид "дельта", серотонин, ГАМК);

2) быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный быстроволновой сон по ЭЭГ) сопровождается быстрыми движениями глазных яблок, богат сновидениями: в этой фазе сна повышен мозговой кровоток, частота пульса может увеличиваться, колеблются артериальное давление и дыхание, повышается тонус симпатической иннервации.

За медленным сном (90 мин) следует быстрый (20 мин), после чего цикл повторяется около четырех раз. Существует связь нарушений сна с проявлениями различных заболеваний. Аритмии, приступы стенокардии, боли возникают в период быстрого сна. Приступы бронхиальной астмы, остановка сердца чаще встречаются в фазу медленного сна. Оба вида сна необходимы; быстрый сон важен для устранения усталости, и дефицит его приводит к изменению поведения, психозам. Большинство снотворных нарушают нормальную цикличность сна и часто подавляют фазу быстрого сна. При отмене препаратов, снижающих фазы быстрого сна, продолжительность этих фаз увеличивается, что способствует возникновению обильных снов, ночных кошмаров; эти нарушения носят длительный характер (феномен "отдачи").

Барбитураты плохо растворимы в воде, хорошо растворяются их натриевые соли. Механизм угнетающего действия на центральную нервную систему связан с их влиянием на барбитуратные рецепторы, входящие в комплекс ГАМК-рецептора (барбитурат - бензодиазепин - ГАМК-рецепторный комплекс). Стимуляция барбитуратных рецепторов повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к действию синаптической g-аминомасляной кислоты, являющейся основным тормозным нейромедиатором, что приводит к угнетению синаптической передачи в различных отделах центральной нервной системы. Основным недостатком барбитуратов является подавление быстрой фазы сна и, следовательно, нарушение его нормальной структуры. Барбитураты делятся на группы в зависимости от скорости наступления эффекта и его продолжительности. Препараты длительного действия - барбитал, фенобарбитал, средней продолжительности - этаминал-натрия и короткого действия циклобарбитал ; последний самостоятельно не применяется, но является составной частью комбинированного препарата реладорм(выпускается в Польше).

Барбитал и фенобарбитал -медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта, эффект развивается через 40-60 мин и сохраняется 7-8 ч. При пробуждении часто остается сонливость, вялость, атаксия, общая слабость, понижение работоспособности - явления последействия. Оба препарата могут кумулировать.

Фенобарбитал в комбинации со спазмолитиками и сосудорасширяющими средствами применяется при гипертонической болезни, вегетативных неврозах, так как угнетает отделы гипоталамуса, регулирующие вегетативные функции; широко используется какпротивоэпилептическое и противосудорожное средство. Барбитураты (особенно фенобарбитал) увеличивают содержание цитохрома Р₄₅₀ и являются индукторами других микросомальных ферментов, участвующих в биотрансформации лекарств, в том числе и самих барбитуратов. В результате активность препаратов, применяемых с фенобарбиталом, снижается. Фенобарбитал применяется для лечения желтухи у новорожденных, так как стимулирует антитоксическую функцию печени; он обеспечивает метаболизм и выведение билирубина.

Этаминал-натрий всасывается быстрее фенобарбитала, через 25-30 мин наступает сон и продолжается 5-6 ч, кумулирует в меньшей степени, реже встречаются побочные эффекты.

При лечении барбитуратами часто наблюдается сонливость, слабость, головная боль, атаксия, снижение внимания и памяти, а у лиц пожилого возраста и детей, кроме того, раздражительность, плохое настроение. Под влиянием барбитуратов угнетаются полисинаптические и моносинаптические рефлексы спинного мозга.

При длительном применении развивается привыкание, физическая и психическая зависимость.

Барбитураты проходят через плацентарный барьер и накапливаются в тканях плода (следует соблюдать осторожность при назначении беременным!). Препараты среднего и длительного действия нежелательно работающим пациентам, профессия которых требует концентрации внимания (водители, строители, монтажники и др.).

Барбитураты занимают одно из первых мест среди средств, вызывающих медикаментозные отравления. Острое отравление характеризуется угнетением центральной нервной системы: сонливость, снижение температуры тела, рефлексов, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы, падение артериального давления, расслабление сфинктеров (в результате непроизвольное мочеиспускание, дефекация), могут возникнуть гипоксия, ацидоз, сужение, а при выраженной гипоксии - расширение зрачков.

Снотворные средства, производные бензодиазепина. Обладая успокаивающим и анксиолитическим действием (снятие страха, тревоги и напряжения) многие бензодиазепины дают хороший снотворный эффект. Эти препараты имеют преимущество перед другими снотворными средствами, так как хорошо переносятся больными, меньше изменяют естественный сон, малотоксичны, обладают большей широтой терапевтического действия, при передозировке более безопасны (слабее выражена интоксикация и угнетение дыхания). Противотревожные(анксиолитические) свойства делают возможным применение бензодиазепинов при расстройствах сна, связанных с невротическим состоянием, при нарушении стадии засыпания, при жалобах больного на невозможность расслабиться и заснуть. В качестве снотворных используютнитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам (сибазон, седуксен) , оксазепам (нозепам, тазепам), феназепам, мидазолам (дормикум). Механизм действия препаратов сводится к возбуждению бензодиазепиновых рецепторов, которые связаны с рецепторами ГАМК: активация последних приводит к длительному открытию хлорных каналов в мембранах нейронов и повышению уровня ионов хлора в цитоплазме, что способствует торможению синаптической передачи. Снотворный эффект обусловлен влиянием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы лимбической системы и в меньшей степени - ретикулярной формации. Большинство транквилизаторов бензодиазепинового ряда хорошо всасывается и проникает в центральную нервную систему. Скорость и полнота всасывания, способность проходить гематоэнцефалический барьер зависит от растворимости в жирах: например, сибазон высоко липофилен, что и обусловливает быстрый эффект, нозепам - низкая растворимость в жирах - медленно всасывается. Большое значение имеет появление в процессе биотрансформации активных метаболитов, обеспечивающих более продолжительный эффект и кумуляцию при длительном применении. Так. сибазон, образуя активный метаболит, действует более длительно, чем мидазолам (метаболиты неактивны). Нитразепам в основном применяется как снотворное средство. Как и все бензодиазепины, обладает успокаивающим, анксиолитическим.противосудорожным и выраженным центральным миорелаксантным действием. Препарат пролонгирует действие средств, угнетающих центральную нервную систему (наркозных, снотворных, наркотических анальгетиков). Сон наступает через 25-45 мин и длится 6-8 ч. По сравнению с барбитуратами в меньшей степени укорачивает фазу "быстрого" сна. Мидазолам (дормикум) широко применяется при всех видах расстройства сна, быстро всасывается из кишечника, не кумулирует, хорошо переносится больными. После приема транквилизаторов может возникнуть сонливость, мышечная слабость, вялость, снижение внимания и кратковременной памяти. При бесконтрольном применении развивается привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому длительно использовать бензодиазепины при бессоннице не рекомендуется. Близки к бензодиазепинам по свойствам и механизму действия производные циклопирролонов - зопиклон (имован) и золпидем (ивадал). Они избирательно связываются с хлорионным рецепторным комплексом ГАМК, что приводит к усилению потока хлорных ионов, способствующих гиперполяризации мембран нейрона и торможению синаптической передачи. Препараты взаимодействуют только с центральными рецепторами (в отличие от бензодиазепинов), действуют быстро, не дают явлений последействия, оказывают наименьшее влияние на структуру сна и память, высокоэффективны для лечения бессонницы у пожилых пациентов.

Вопрос №26

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Избирательно угнетают болевую чувствительность без нарушения сознания

Классификация: По источнику получения и химическому составу

1.Естесственные алкалоиды опия /Морфин, Кодеин, Омнопон/

2.Полусинтетические Производные /пипиридин-фенантрена Этилморфин, Бупренорфин, Налбуфин, Героин /

3.Синтетические *А) Производные пипиридина /Промедол, Фентанил/

* Б) Производные беензморфана /Пентазоцин/

*В) Производные морфинана /Буторфанол /

*Г) Производные различных химических групп /Трамадол, Тимидин, Просидол /

По характеру взаимодействия с опиатными рецепторами:

1.Агонисты Остальные опиаты

2.Агонисты-Антагонисты. Характерна смешанная активность, меньше побочных эффектов, меньше угнетают дыхание, вызывают менее выраженное пристрастие. /Пентазоцин, Буторфанол, Налбуфин, Бупренорфин/

3.Антагонисты Налорфин ( менее удобен ), /Налоксон, Налтрексон/

Механизм действия: Ноцицептивная система А-дельта ( тонкие миелиновые ) и С ( безмиелиновые ) волокна идут в задние рога спинного мозга, от вставочных нейронов в ретикулярную формацию, оттуда - в гипоталамус, таламус и кору головного мозга.а) увеличивают болевой порог;б) увеличивают период переносимости боли; в) уменьшают генерализованную реакцию на боль. 2.Антиноцицептивная система. В нее входят : центральное серое околоводопроводное вещество, ядра шва, голубое пятно, некоторые ядра ретикулярной формации. Увеличивают тормозное влияние на уровне задних корешков. 3.Система положительного и негативного подкрепления = > ИТОГ Наркотические анальгетики нарушают проведение болевых импульсов через ноцицептивную систему на разных уровнях ЦНС.

1) Уменьшают проведение болевых импульсов на уровне задних рогов, ретикулярной формации, ассоциативных ядер таламуса.

2) Увеличивают активность структур антиноцицептивной системы.

3) Усиливают нисходящее тормозное влияние на уровень задних рогов спинного мозга.

4) Увеличивают активность структур положительного подкрепления.

5) Уменьшают активность структур негативного подкрепления.

6) Увеличивают болевой порог.

7) Значительно увеличивают интервал переносимости боли.

8) Уничтожают или уменьшают генерализованную реакцию на боль.

Нейро-химические механизмы действия Эндогенные : бета-эндорфины, динорфин, энкефалины, метэнкефалины. Существует 2 вида рецепторов ( по заряду ) - анионные и катионные. Морфин соединяется с анионными рецепторами - своей гидроксильной группой, а с катионными - метильной группой. Морфин входит в "полость" рецептора и приводит к уменьшению входа кальция в клетку и увеличению проницаемости для калия. Наркомания: Непреодолимое стремление продолжить дальнейший прием препарата и добиваться этого любыми средствами. 1. Психическая зависимость при отмене - отрицательное настроение, субъективное ухудшение состояния 2. Физическая зависимость. При отмене - абстинентный синдром : тревога, беспокойство, нарушение сна, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диаррея, тремор, боли в мышцах и суставах. Морфин По активности принят за условную единицу, продолжительность действия (анальгезия) - 4-5 часов. Вызывает эйфорию, душевный комфорт, поверхностный сон, угнетение дыхания (уменьшение возбудимости дыхательного центра углекислым газом и любыми рефлекторными воздействиями ). Малые дозы - уменьшение частоты дыхания и увеличение глубины, при увеличении дозы - уменьшение и частоты и глубины дыхания, при введении токсической дозы - дыхание Чейна-Стокса и остановка. Имеет противокашлевой эффект, за счет угнетения кашлевого центра. Вызывает брадикардию, уменьшение диуреза ( за счет увеличения концентрации вазопрессина ), гипотермию. При первом введении у 15% - тошнота, у 40% - рвота ( увеличение активности рвотного центра ). Еще вызывает : Увеличение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта ( сфинктеров ), снижение секреции соляной кислоты, уменьшение перистальтики --> запоры; увеличение тонуса мочеточников и мочевого пузыря, уменьшение их рефлекторного ответа на растяжение. Кодеин В 10-15 раз менее активен чем морфин, является противокашлевым средством, выпускается в комбинации с ненаркотическими анальгетиками ( Седалгин, Салпадеин ( Кодеин + Парацетамол ) ) и другими препаратами. Омнопон Является суммой нескольких опиатов, в том числе Папаверина - поэтому обладает спазмолитическим действием. В 2-4 раза менее активен чем морфин, продолжительность действия - 2-4 часа Промедол В 5-7 раз менее активен чем морфин, продолжительность действия - до 4-х часов. Более выражен седативный и снотворный компонент, вызывает меньшую эйфорию, меньше угнетает дыхание и тонус кишечника, бронхов, мочеточников, нет миоза и противокашлевого эффекта. Применяется для обезболивания родов. Фентанил В 80-100 раз активнее морфина, продолжительность действия - не более 30 минут. Очень угнетает дыхание. Применяется в анестезиологии для премедикации и нейролептанальгезии в сочетании с Дроперидолом в соотношениях 1 : 50, 1 : 100. Продолжительность действия при этом увеличивается в 2-3 раза. Пентазоцин Агонист-антагонист. В 3-4 раза менее активен чем морфин, продолжительность действия - до 3-х часов. Вызывает меньшую лекарственную зависимость, меньше угнетает дыхание ( и при увеличении дозы угнетение не увеличивается ). Налбуфин По активности примерно равен морфину, продолжительность действия - до 4-5 часов. Вызывает меньшие : лекарственную зависимость, угне тение дыхания, эйфорию. Обладает более сильным седативным эффектом, в больших дозах вызывает дисфорию, галлюцинации. Буторфанол Похож на Налбуфин. В 3-5 раз активнее морфина, продолжительность действия - 4-5 часов. Трамал В 5-10 раз менее активен чем морфин, продолжительность действия - до 6-ти часов. Вызывает угнетение дыхания, почти не вызывает эйфорию. Активен при внутримышечном и энтеральном введении. Бупренорфин В 20-50 раз активнее морфина, на женщин действует сильнее, чем не мужчин, продолжительность действия - 9-12 часов. Вызывает меньшую эйфорию, увеличение дозы не приводит к увеличению угнетения дыхания. Просидол По активности примерно равен морфину, продолжительность действия - 4 часа. Не изменяет тонус гладких мышц, не угнетает дыхание, одинаково эффективен при энтеральном и парэнтеральном введении. Налоксон, Налорфин Антагонисты опиатных рецепторов, не обладают наркогенным потенциалом, не вызывают лекарственной зависимости. Продолжительность действия - 10-60 минут.