3.. Острый гломерулонефрит. Этиология патогенез... Острый постстрептококковый гломерулонефрит (осгн)

ОСГН — циклически протекающее, обусловленное 3-м типом иммунопатологических реакций (иммунные комплексы) инфекционно-аллерги-ческое заболевание почек, характеризующееся при типичном течении внезапным началом с видимыми гематурией и отеками (приблизительно у 2/3 больных), гипертензией (примерно у половины больных) и разной выраженности транзиторной почечной недостаточностью (чаще 1-Па степени). В год заболевают 4-12 на 10 000 детей.

Этиология Обычно началу болезни за 1-3 нед предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений — импетиго-пиодермии. При этом установлено, что ОСГН вызывают, как правило, лишь «нефритогенные» штаммы b-гемолитического стрептококка группы А, имеющие Ml2, 18, 25, 49, 55, 57, 60 антигены (гораздо реже другие). Среди пиогенных кожных штаммов стрептококка А нефритогенный имеет обычно Ти антиген. Считают, что если вспышка стрептококковой А-инфекции в детском коллективе вызвана нефритогенными штаммами, то нефритом заболевают 3-15% инфицированных детей, однако среди окружающих ребенка (заболевшего ОСГН) детей и взрослых примерно у 50% обнаруживают изменения в моче, то есть они, вероятно, переносят торпидный (малосимп-томный, бессимптомный) нефрит. Среди детей, переболевших скарлатиной, у 1% развивается ОСГН при лечении в стационаре и у 3-5% детей, лечившихся дома.

Допускают, что охлаждение, респираторная вирусная инфекция у ребенка с хроническим тонзиллитом или носительством кожного нефритогенного стрептококка А могут привести к активации инфекции и обусловить возникновение ОСГН.

Патогенез образование либо в крови, либо в почках иммунных комплексов, где антигеном является обычно эндострептолизин нефритогенных стрептококков А. На ранних этапах болезни в сыворотке крови можно обнаружить повышенный уровень иммунных комплексов и низкий уровень СЗ комплемента (при нормальных уровнях С1, С2, С4). Типичным также является и подъем в крови титра антител к стрептолизину-0 (О-антистрептолизины), никотинамидадениннуклеотидазе (aHTH-NADa3a) или дезоксирибонуклеазе В (aHTH-DNa3a В) стрептококков. Плотные отложения упомянутых иммунных комплексов находят под эндотелием капилляров клубочков (при биопсии и просмотре материала под электронным микроскопом).

Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотак-сической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом полинуклеоляров энзимы повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появлению в пространстве Боумена белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны. Активированный комплемент способствует также активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов. Наконец, в капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина. Полинуклеоляры, обладая фибринолитической активностью, разрушают фибрин, но все же при тяжелом течении ОГСН депозиты фибрина закономерно находят в сосудах почек.

При пункционной биопсии почек у больных ОСГН обнаруживают поражение 80-100% клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиаль-ного матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов и небольшое количество Т-лимфоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из СЗ-комплемента и иммуноглобулина G. Для ОСГН характерна картина эндокапиллярного пролиферативного ГН. У трети больных находят тубуло-интерстициальный компонент.

Упомянутые депозиты выявляют в течение первых 4-6 нед, а затем частота их обнаружения снижается, и при гладком течении болезни через 1-2,5 мес их уже не находят, хотя некоторое увеличение числа мезангиальных клеток и толщины мезангиального матрикса может сохраняться в течение нескольких лет. Несомненна типичность полного обратного развития после ОСГН всех морфологических поражений.

Многое в патогенезе иммунопатологического процесса при ОСГН остается не вполне ясным. Прежде всего это касается роли нефритогенных стрептококков. Что они определяют: тропизм иммунных комплексов к почке, повреждение антителами к ним каких-то сосудистых или других почечных структур за счет наличия у микроба антигенов, близких к тканевым? На эти вопросы пока ясного ответа нет. Не установлен тропизм иммунных комплексов к почке при ОСГН, аутоантитела не играют существенной роли в патогенезе ОСГН, также как и нарушения гиперчувствительности замедленного типа. В то же время, снижение клеточного иммунитета, дисбаланс в субпопуляциях Т-лим-фоидных клеток играет важную роль в вероятности трансформации ОСГН в хронический нефрит. У детей старшего школьного возраста при ОСГН чаще встречаются описанные выше изменения клеточного иммунитета, с другой стороны, у них чаще ОСГН трансформируется в хронический нефрит (в 3 раза чаще, чем у дошкольников). У детей с ОСГН значительно чаще встречаются HLA антигены В12, DRw6, DRw4.

На рис. 76 можно проследить и патогенез следующего за иммунологической фазой поражения почек при диффузных нефритах, а также основных его симптомов.

Клиническая картина

ОСГН клинически в типичных случаях развивается приблизительно через 10-14 дней после перенесенной ангины, скарлатины или другого острого стрептококкового заболевания, охлаждения и складывается из двух групп симптомов — экстраренальных и ренальных. Обычно в клинике доминируют экстраренальные симптомы: недомогание, плохой аппетит, вялость, тошнота; ребенок бледнеет, у него появляется умеренный отечный синдром (пастозность, небольшие отеки утром, преимущественно на лице, вечером на голенях, в области лодыжек). Резко выраженные отеки в начале ОСГН бывают редко. Иногда отмечают повышение температуры тела до субфебрильной, умеренное увеличение печени. Для большинства больных характерен гипер-тензионный синдром: головная боль, изменения сердечно-сосудистой системы, заключающиеся в тахикардии, систолическом шуме на верхушке, тошноте, иногда рвоте, а при обследовании — в разной степени выраженности повышении артериального давления, изменении сосудов глазного дна. Вместе с тем, у части больных в начале болезни отмечают брадикардию, приглушение тонов сердца. Степень гипертензии обычно небольшая, и чаще она нестойкая. Бледность лица в сочетании с его отечностью, набуханием шейных вен создает у части больных специфический вид лица — fades nephritica.

Реналъные симптомы в начале ОСГН следующие: олигурия, изменение цвета мочи (покраснение) или гематурия лишь при анализе мочи, боли в области поясницы (из-за растяжения капсулы почек) или недифференцированные боли в животе, азотемия.

Патогенез ведущих симптомов и синдромов у больных ОСГН следующий (см. также рис.76).

Мочевой синдром (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Олигурия (уменьшение диуреза на 50-80% или менее 300 мл/м2 в сутки) возникает при гломерулонефрите вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов. Кроме того, внутрисосудистые тромбы, отечность сосудистого эндотелия и подоцитов, выраженная пролиферация эндотелия и мезангиума приводят к снижению фильтрации и в функционирующих клубочках. Следствием этого является задержка в кровяном русле жидкости (гиперволемия) и далее гиперальдостеронизм, уменьшение натрийурии. Определенную роль в патогенезе олигурии играет и повышение обратной дистальной реабсорб-ции воды, то есть развитие «антидиуреза» из-за повышенной секреции АДГ. Относительная плотность мочи высока (выше 1,030).

Протеинурия — постоянный симптом ОСГН. У большинства больных уровень белка в моче не превышает 1 г/л, то есть суточное выделение белка с мочой менее 1 г. Выраженную протеинурию отмечают недолго — от нескольких дней до 2 нед. Протеинурия при ОСГН селективная, то есть избирательная, в мочу проникают белки с молекулярной массой менее 85 000, главным образом альбумины. Причина протейнурии — повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения в клубочках, снижение реабсорбции белка.

Гематурия при ОСГН бывает в 100% случаев. При воспалительном процессе в почке проницаемость стенок капилляров клубочков повышается, нарушается их целостность. Эритроциты в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, окутывающие клубочки, далее проходят по канальцам и попадают в окончательную мочу. По интенсивности гематурия может быть различной. В 70-80% случаев бывает макрогематурия (моча цвета крепкого чая, мясных помоев), иногда может быть микрогематурия (эритроциты видны только при микроскопировании мочевого осадка, а количество их в суточной моче 1,5—10х10в). Лейкоцитурию при ОСГН обнаруживают примерно у 50% больных, несмотря на стерильные посевы мочи. Как правило, лейкоцитурия держится недолго — 1-2 нед. Она обусловлена поражением интерстиция. Тип лейкоцитурии мононуклеарный, реже смешанный.

Цилиндрурия появляется потому, что белок воспалительного экссудата при кислой реакции мочи может свернуться в почечных канальцах, принимая их форму, — так образуются гиалиновые цилиндры. На них могут наслаиваться остатки эритроцитов, ядра лейкоцитов, слущенный эпителий и тогда, кроме гиалиновых цилиндров, появляются зернистые (эритроцитарные, лейкоцитарные, эпителиальные). Если гиалиновые цилиндры могут встречаться и в моче здоровых детей, то наличие эритроцитарных цилиндров — признак нефрита, а зернистых — показатель тяжести поражения почек.

Гипертензия (с равномерным повышением и максимального, и минимального давления)у детей при ОСГН бывает в 60-70% случаев, она различна по длительности и степени выраженности. Гипертензия возникает в связи с увеличением объема циркулирующей крови в остром периоде нефрита, так как уменьшается величина клубочковой фильтрации и жидкость задерживается в кровяном русле. Гипертензию связывают и с задержкой натрия в организме. На ранних этапах ОСГН наблюдается подавление ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы. Однако, если развивается васкулит сосудов почек и объем крови, поступающей в клубочки, уменьшается, то количество синтезируемого ренина начинает увеличиваться. Он взаимодействует с белком крови (ангиотензиногеном), в результате чего образуется ангиотензин I, а затем под воздействием ферментов плазмы появляется ангиотензин II, обладающий' свойствами повышать кровяное давление, как непосредственно вызывая спазм гладких мышц сосудов, так и путем повышения секреции альдостерона надпочечниками. В генезе гипертензии имеет значение активация кининовой системы при нефрите, а также низкий синтез почками депрессорных простаг-ландинов (Е2,1). Вероятность развития гипертензии в 3 раза больше у детей, имеющих родственников с гипертензией. Обычно гипертензия при ОСГН незначительная и кратковременная, то есть не связана с активацией ренин-ангиотезин-альдостероновой системы.

У детей с гипертензией отмечают ряд изменений при осмотре глазного дна: сужение вен в месте перекреста, утолщение стенок артерий, сужение артерий, гиперемию и отек соска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния. Обширные и стойкие изменения сетчатки для ОСГН нехарактерны.

Отеки. В патогенезе отеков у больных ОСГН имеют значение 4 фактора:

1. Повышение гидродинамического давления вследствие:

а) увеличения объема циркулирующей крови,

б) гипертензии.

2. Уменьшение коллоидно-осмотического давления крови, связанного:

а) с тем, что при гиперволемии одновременно развивается гидремия,

б) с диспротеинемией (сдвиг отношения альбумины/глобулины крови в сторону глобулинов),

в) с дисэлектролитемией.

3. Повышение проницаемости капилляров, которое объясняют наличием у больных значительного повышения гиалуронидазной активности крови и «диффузным капилляритом».

4. Увеличение реабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия с мочой

(в начале острого нефрита суточное выделение натрия с мочой в 3-6 раз ниже, чем экскреция натрия с мочой у здоровых детей).

Увеличение реабсорбции воды в почках обусловлено повышенным синтезом вазопрессина — АДГ, уровень которого в крови больных острым нефритом высокий. Увеличение реабсорбции натрия в почечных канальцах лишь частично может быть объяснено повышенным синтезом альдостерона в ответ на усиление синтеза ренина почками больного. Основная часть натрия реаб-сорбируется в проксимальных почечных канальцах, и патогенетический механизм повышения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек у больных нефритом не ясен. Видимые отеки появляются при остром увеличении массы тела на 10%. Отеки при ОСГН нарастают к утру. Значит, больных нефритом необходимо регулярно взвешивать.

До клинически диагностируемых нарушений обмена электролитов у детей при ОСГН дело, как правило, не доходит. В олигурическую фазу наблюдаются выход калия из клетки, снижение экскреции калия, магния, хлоридов мочой, поэтому в крови у больных отмечают гиперкалиемию, гипермагниемию, гиперхлоремический ацидоз. В то же время, в полиурической фазе нефрита у больных имеется тенденция к гипокалиемии, гипомагниемии. Ацидоз резко усиливает проявления гиперкалиемии.

Повышенное содержание в крови азотистых шлаков (мочевины и др.) и понижение показателей функциональных почечных проб на очищение по креа-тинину или мочевине является следствием нарушения клубочковой фильтрации, а по Е. М. Тарееву, и функции канальцев.

Вялость, головные боли, тошнота, повышение сухожильных рефлексов, бессонницу можно объяснить интоксикацией, отечностью, спазмами сосудов мозга. Интоксикация происходит в связи с развитием ацидоза и накоплением в крови токсических продуктов обмена — таких как индол, скатол и т. д. Нужно также иметь в виду, что клетки ЦНС очень чувствительны к изменениям водно-солевого состава, КОС, поэтому симптомы со стороны нервной систе-

мы (особенно в олигурический период) могут возникнуть вследствие ацидоза, существенных нарушений объема жидкости в организме. В частности, при быстронаступающей гипергидратации клеток могут возникнуть беспокойство и судороги. Ацидоз — следствие нарушений функции канальцев.

Нарушения сердечно-сосудистой системы (у взрослых это бывает в 100% случаев, у детей клинически диагностируют только в 20-40%). При этом могут увеличиться размеры сердца, появляется систолический шум, приглушение тонов сердца, брадикардия. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены задержкой натрия и воды, ацидозом, гипертензией, а у части больных — непосредственным поражением сердечной мышцы, гиперкалиеми-ей. Брадикардию, выявляемую уже в первые дни болезни, объясняют раздражением барорецепторов каротидного синуса при повышении артериального давления. В остром периоде может быть увеличенной и болезненной печень, что связано с ее венозным полнокровием и отеком.

Диагноз У больного с поражением почек необходимо провести следующий комплекс обследования: анализы мочи (1 раз в 2-3 дня); проба Зимницкого (1 раз в 10-14 дней); ежедневное определение диуреза и количества вылитой жидкости; 3 посева мочи; ежедневное измерение артериального давления; клинический анализ крови и гематокритный показатель (1 раз в 5-7дней); определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, общего белка и белковых фракций, коагулограммы (время свертывания венозной крови, время рекальцифика-ции, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина, фибринолитическая активность, желательно также исследование продуктовдеградаций фибрина и фибриногена, фибрин-мономеров, тромбинового и парциального тромбопластинового времени); определение титра комплемента и антистрептококковых антител в сы воротке крови (при поступлении и в дальнейшем по показаниям, но не реже 1 раза в нед); осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям); ЭКГ (при поступлении и в дальнейшем по показаниям); проба Реберга (при поступлении и в дальнейшем по показаниям, при чем желательно брать ее из суточного количества мочи); рН, титруемую кислотность мочи, экскрецию аммиака с мочой; УЗИ почек; В специализированных клиниках проводят также парциальное изучение функции канальцев, исследование активности в моче и в крови трансамидазы и мурамидазы, (32-микроглобулина (стойкое повышение их уровня — неблагоприятный прогностический признак, указывающий на тенденцию к переходу в затяжное и хроническое течение).

Показаниями для проведения биопсии почек и дифференциального диагноза с другими видами гломерулопатии являются: анамнестические данные (гломерулонефрит и другие тяжелые заболевания почек в семье, нарушения роста и предшествующие заболевания почек у ребенка, начало болезни в раннем возрасте, отсутствие предшествующего началу ОСГН острого инфекционного заболевания или совпадение их начала), атипичные клиническая картина и данные лабораторных исследований (отсутствие повышения антистрептоли-зина-0 или DNa3bi; нормальные уровни СЗ-комплемента; олигурия и азотемия, продолжающиеся более 2 нед; нефротический синдром, сочетающийся с нефритическим; гипертензия или макрогематурия, продолжающиеся более 3 нед; низкий уровень СЗ-комплемента в крови больного, держащийся более 8 нед; постоянная протеинурия без или в сочетании с гематурией, держащиеся более 6 мес, и постоянная гематурия после 12 мес болезни). Конечно, показания для биопсии формулируют после совета с нефрологом, который и проводит ее.

Лечение

Терапию больных ОСГН осуществляют в стационаре, она должна быть крайне щадящей. Помимо режима, диеты, противовоспалительной, в том числе антибактериальной терапии, базисная терапия может включать диуретики, средства, направленные на улучшение почечного кровотока, ликвидацию или ограничение внутрисосудистого тромбообразования в почках.

Режим. При постельном режиме все тело больного должно находиться в равномерном тепле. Это улучшает кровообращение, снимает спазмы сосудов: в почки больше попадает крови, что приводит к улучшению фильтрации в клубочках и увеличению диуреза. Когда восстановится диурез и исчезнут эк-страренальные симптомы (пропадут отеки, снизится артериальное давление), а при исследовании мочи гематурия не будет превышать 10-20 эритроцитов в поле зрения и альбуминурия будет не более 1%о, ребенка можно перевести на полупостельный режим.

Диета. ограничение соли и воды. В Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно вчерашнему диурезу, а при отсутствии сведений о нем — около 15 мл/кг (400 ил/и2) — неощутимые потери воды в сутки.

Витаминотерапия. витамины В,, В2, С, рутин. Показаны курсы витаминов В6, А, Е.

Антибиотикотерапию среднетерапевтических дозах на 8-10 дней.

Мочегонные средства назначают лишь больным с выраженными отеками, гипертензионным синдромом. При умеренных отеках достаточно применения электрофореза с никотиновой кислотой на область почек или эуфиллина, трентала. Обычно прибегают к лазиксу (фуросемиду), вводимому внутримышечно или внутривенно (разовая доза 1—1,5—2 мг/кг), в комбинации его с ги-потиазидом (разовая доза 0,5-1 мг/кг внутрь одновременно с фуросемидом) или амилоридом (школьникам 5 мг внутрь), назначаемым за 2 ч до приема фуросемида. Указанные комбинации препаратов, действуя на различные отделы нефрона, увеличивают натрийуретический и диуретический эффекты. Комбинация фуросемида и амилорида обладает калийсберегающим действием. Длительность эффекта препаратов 3-4 ч, но в связи с тем, что у больных диффузным гломерулонефритом имеется никтурия, вечером им мочегонных не дают. Можно использовать и такую схему назначения мочегонных: в 8 ч — фуросемид, в 10 ч — гипотиазид или триампур ив 16 ч — верошпирон. Чаще так мочегонные дают детям с НС. На фоне назначения мочегонных теряется с мочой много калия, кальция, а потому одновременно необходимо назначать эти препараты.

Гипотензивные средства назначают лишь при выраженной и стойкой ги-пертензии, так как обычно умеренная гипертензия проходит на фоне диеты и назначения мочегонных средств. Для снижения существенно и стойко повышенного артериального давления у больных ОСГН используют препараты центрального действия (клофелин, резерпин) или ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (капотен и др.), а- или Р-блокаторы (пироксан, лабеталол, анаприлин и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.). Гипотензивные средства дают 2-3 раза в день. При эклампсии неотложную помощь оказывают следующим образом: вводят внутривенно лазикс (2 мг/кг), внутримышечно — папаверин с дибазолом, судороги снимают диазепамом (сибазон, седуксен, валиум) — 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно (препараты магния не показаны).

Диспансерное наблюдение

Все дети после больницы должны поступать в местный санаторий и далее под диспансерное наблюдение поликлиники. Участковый врач первые 3 мес каждые 10-14 дней осматривает ребенка, измеряет артериальное давление и делает анализ мочи, последующие 9 мес делает то же самое, но уже 1 раз в мес, а последующие 2 года — 1 раз в квартал. Кроме того, анализ мочи обязательно проводят при любом интеркуррентном заболевании. Помимо планового контроля за детьми, перенесшими ОСГН, в поликлинике у них проводят санацию хронических очагов инфекции (если это не было сделано в стационаре). Медицинский отвод от прививок живыми вакцинами (коревая, паротитная) дают на срок до 1 года. Физическая нагрузка в период ранней реконвалесцен-ции должна быть ограничена.

Легкий катар верхних дыхательных путей часто может привести к серьезному ухудшению почечного заболевания, поэтому с первых дней возникновения острого заболевания следует проводить антибиотикотерапию и после окончания острого периода заболевания через 10 дней сделать анализ крови и двукратное исследование мочи с интервалом 2-3 дня. Домашний режим — не менее 2 нед.

Если в течение 5 лет после перенесенного ОСГН у ребенка никаких патологических изменений не было и при комплексном функциональном исследовании почек в стационаре также отклонений от нормы не выявлено, то его можно считать выздоровевшим и снять с диспансерного учета.

23-Билет

1..

2 Особенности течения сепсиса у недоношенных детей. Ранние симптомы. Диагностика, лечение, профилактика. Особенности течения сепсиса у недоношенных

Недоношенные дети болеют сепсисом в 10 раз чаще, чем доношенные. Для них типично подострое (вялое, длительное) течение сепсиса с преобладанием на первом месяце жизни септицемии из-за неспособности локализовать инфекционный очаг. Клиническая картина отличается большим полиморфизмом с преобладанием симптомов инфекционного токсикоза. Температура обычно субфебрильная или даже нормальная, реже отмечаются кратковременные подъемы температуры. Выявляется одышка с приступами апноэ, брадикардия, мышечная гипотония и гипорефлексия, быстрая охлаждаемость, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, вздутия живота, отечный синдром, серость или желтушность кожи, склерема. У глубоконедоношенных детей часто отсутствует или быстро угасает сосательный рефлекс, отсутствуют прибавки массы тела. Видимых метастатических очагов гнойного воспаления на месте входных ворот нет.

На фоне активной терапии состояние таких детей на какое-то время может улучшиться и вышеперечисленные симптомы исчезнуть. Однако по окончании интенсивного лечения или наслоении вирусной инфекции состояние вновь резко ухудшается, выявляются признаки инфекционного поражения кишечника, легких, печени, присоединяется геморрагический синдром.

Характерным специфическим осложнением сепсиса у недоношенных детей является некротизирующий энтероколит, характеризующийся появлением на фоне метеоризма и рвоты учащенного разжиженного стула с примесью крови, прогрессированием симптомов интоксикации (вялость, мышечная гипотония, апноэ), функциональной кишечной непроходимости и последующим развитием перитонита.

При массивной обсемененности недоношенных детей внутрибольнич-ными штаммами грамотрицательных микроорганизмов у них развивается септический шок. В клинической картине преобладает синдром угнетения ЦНС с мышечной гипотонией, гипорефлекисей, частыми и длительными приступами апноэ, выявляется гипотермия с потерей способности самостоятельно поддерживать постоянство температуры тела, бледно-цианотичный оттенок кожи, анурия с постепенным угасанием фетальных функций.

Нужно помнить, что характер поражения плода зависит не столько от свойств возбудителя инфекции, сколько от срока гестации, определяющего зрелость механизмов воспаления, неспецифическую и специфическую иммунологическую реактивность. Чем меньше срок гестации, тем более выражена альтерация тканей, поэтому при малых сроках гестации внедрение инфекционного агента ведет к прерыванию беременности из-за гибели зародыша. В раннем фетальном периоде исходом повреждения может быть как внутриутробная гибель плода, так и вялотекущий хронический процесс или его остаточные проявления уже при рождении. В позднем фетальном периоде инфицирование приводит к рождению ребенка с острой фазой заболевания и возможной гибелью его в первые дни жизни.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями сепсиса у недоношенных детей являются развитие некротического энтероколита, осложняющегося перитонитом, пневмонии с выраженным токсикозом и абсцедированием, геморрагического синдрома, гнойного менингита с отсутствием неврологических и типичных менингеальных симптомов, но с выраженной глазной симптоматикой и типичными изменениями ликвора, а также симптома повторно «вскрывшегося пупка», когда через образовавшийся дефект в области пупка выпадают кишечные петли.

На характер клинических проявлений при пневмониях у недоношенных детей влияют и особенности органов дыхания. У недоношенных отмечаются недостаточное развитие дыхательных мышц, выраженная податливость грудной клетки, малая воздушность и полнокровие легких, частое поверхностное и аритмичное дыхание с наличием апноэ различной продолжительности, а также несовершенство сурфактантной системы...

3.. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ (КЕТОАЦЕДОТИЧЕСКАЯ) И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМЫ.ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. ДИФ ДИАГНОЗ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома (ГКДК) — это тяжелое осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и характеризующееся крайней степенью нарушения обмена веществ с развитием кетоацидоза, обезвоживания, электролитного дисбаланса и расстройств микроциркуляции.

Причины:

1. Недостаточная доза инсулина или отказ от инсулинотерапии.

2. Увеличение потребности в инсулине при интеркуррентных заболеваниях, хирургических вме

шательствах, физическом и психическом пере

напряжении, в пубертатном периоде.

3. Поздняя диагностика сахарного диабета.

4. Нарушение диеты, злоупотребление углеводистой

и жирной пищей. Клиническая симптоматика

1. ГКДК развивается постепенно в течение нескольких дней или даже недель. У детей раннего возраста ГКДК может развиться в течение нескольких часов. Различают три стадии диабетического кетоацидоза.

Первая стадия (легкая степень тяжести) компенсированного диабетического кетоацидоза (ДКА) характеризуется жаждой, полиурией, головной болью, головокружением, сонливостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в животе. В выдыхаемом воздухе легкий запах ацетона. Кожа и слизистые оболочки сухие, на лице «диабетический румянец» , тургор тканей снижен. У детей раннего возраста заметно снижается масса тела. Определяются мышечная гипотония, частый пульс, приглушенность тонов сердца.

Во вторую декомпенсированную стадию (средняя степень тяжести, прекома) общее состояние ребенка ухудшается, сознание сопорозное, реакция зрачков на свет вялая, снижаются сухожильные рефлексы. Кожа сухая, дряблая, выражена общая мышечная гипотония, гипотония глазных яблок, температура тела снижена. Усиливается запах ацетона изо рта, появляется шумное дыхание Куссма-уля. Выражена тахикардия, АД снижено. Абдоминальный синдром характеризуется частой рвотой «кофейной гущей», появлением жидкого стула по типу «мелены», явлениями псевдоперитонита, гепа-томегалией. Полиурия сменяется олигурией.

Третья стадия ДКА (тяжелая степень, кома) характеризуется полной потерей сознания, угнетени-

ем рефлексов, отсутствием реакции зрачков на свет. Запах ацетона ощущается в помещении. Черты лица ребенка заострены, кожа сухая, цианотичная, глазные яблоки мягкие. Пульс нитевидный, АД снижено, дыхание типа Куссмауля, выраженная гепато-мегалия, анурия.

При лабораторном обследовании больного в состоянии ДКА выявляются значительная гипергликемия до 55,5 ммоль/л, повышение в 5-10 раз уровня кетоновых тел крови, признаки декомпенсиро-ванного метаболического ацидоза (снижение резервной щелочности до 10-20 и более, рН крови ниже 7,1). В крови повышаются уровни остаточного азота, мочевины, триглицеридов и свободных жирных кислот. Характерны гипонатриемия, гипохлоре-мия, гипокалиемия, особенно усиливающаяся после начала лечения инсулином. Регистрируются глю-козурия и кетонурия.

Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить между различными вариантами диабетической комы (см. табл. № 16).

Диабетическую кому у детей также дифференцируют с комами другого происхождения: ацетонеми-ческой, печеночной, почечной, церебральной, над-почечниковой и др. (см. табл. № 17).

Лечение при ГКДК проводят по следующей схеме:

I. Госпитализировать ребенка в реанимационное отделение или специализированное эндокринологическое отделение.

II. Неотложные мероприятия при первой стадии ДКА проводят по следующй схеме:

1. Инсулин короткого действия (актропид, хоморапи др.) вводить в/в в дозе 0,1 ЕД/кг/час в течение 3-5 часов, далее по 0,1-0,3 ЕД/кг каждые 4-5 часов под контролем уровня глюкозы в крови и моче, добиваясь снижения гликемии не ниже 8,3 — 11 ммоль/л.

2. Внутривенно струйно или капельно ввести 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 5 мл/кг, подогретый до 37 °С, с витаминами С, В6, ККБ в возрастной дозе. 3. При наличии повторной рвоты продолжить в/в капельное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. (детям до 1 года —1000 мл/сут., с 1 года до 5 лет — 1500 мл/сут., 5-10 лет — 2000 мл/сут, 10-15 лет — 2000-3000 мл/сут.). При этом 50% суточного объема вводить в/в капельно в течение 1-6 часов, остальной объем необходимо ввести через рот. При гликемии, превышающей 15 ммоль/л необходимо вводить 0,9% раствор хлорида натрия, при гликемии в пределах 12-15 ммоль/л —5% р-р глюкозы, менее 12 ммоль/л — 10% раствор глюкозы в/в в вышеуказанных объемах.

С целью коррекции гипокалиемии внутрь назна%чить 10% раствор хлористого калия детям в возрасте 1-3 лет — по 5 мл 3 раза в день, 3-7 лет —по 10 мл 3 раза в день, старше 10 лет — по 15 мл

3 раза в день.

4. Для улучшения функции печени назначить эссенциале-форте, витамины В12, В6, аскорбиновую кислоту, витамин Е в возрастной дозе.

III. Неотложные мероприятия при второй и третьей стадиях ДКА необходимо проводить по ни-жепредставленной схеме:

1. Ребенка не кормить, не поить.

2. Ввести инсулин короткого действия в/в капельно 0,1 ЕД/кг/час на 0,9% растворе хлорида на

трия в дозе 10 мл/кг. При длительности СД более

1 года инсулин вводить в дозе 0,2 ЕД/кг/час. У детей раннего возраста или если ребенок ранее

получил дозу инсулина, необходимо уменьшить дозировку препарата до 0,06-0,08 ЕД/кг/час.

При проведении инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие принципы:

* скорость инфузии инсулина подобрать таким образом, чтобы снижение уровня глюкозы крови было не более чем на 5 ммоль/л/час;

* в течение первых 2 часов инфузии уровень пер воначальной гликемии должен снизиться на 20%;

* сохранять уровень гликемии в пределах 8,3- 11 ммоль/л;

* при снижении сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина в дозе ОД-0,25 ЕД/кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое введение.

3. Инфузионную терапию в первые 24-48 часов при второй стадии ДКА проводить в объеме 75 мл/кг/ сут., при третьей стадии —100 мл/кг/сут.:

* в первые 6 часов ввести 50% суточного объема, в последующие 6 часов — 25%, в оставшиеся 12 часов — 25% жидкости;

* начать инфузионную терапию с в/в введения 0,9% раствора хлорида нвтрия со скоростью 10-15 мл/кг/час (в первый час объем не должен превышать 500 мл);

* после уменьшения гликемии ниже 14 ммоль/л вводить 5% раствор глюкозы или 0,45% раствор хлорида натрия и 2,5% раствор глюкозы поочередно в соотношении 1:1;

* при снижении гликемии до 10 ммоль/л используют 0,45% раствор натрия хлорида и 10% раствор глюкозы.

4. С целью коррекции дефицита калия через 2 часа от начала интенсивной терапии при отсутствии шока и анурии в/в капельно вводить 7,5% раствор хлорида калия с инфузатом. Скорость введения определяется уровнем калия в сыворотке крови.

5. Частичную коррекцию метаболического ацидо- | за проводить при снижении рН крови ниже 7,0 4% раствором натрия гидрокарбоната, рассчитанного по формуле: V (мл) раствора гидрокарбоната натрия = 2/3 массы (кг) х BE, в среднем 2-5 мл/кг в/в капельно, очень медленно. 6. При снижении гликемии до 13 ммоль/л и ниже для профилактики отека мозга вводят 25% раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг. 7. Для улучшения микроциркуляции в/в капельно вводить гепарин в дозе 100-200 ЕД/кг/сут. 4-5 раз, не смешивая с инсулином.

8. С целью профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию.

9. Назначить витаминотерапию: витамины группы В, С, Е; эссенциале, рибоксинв в возрастныхдозировках. 10. Проводить оксигенотерапию.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическое состояние — это состояние, в основе которого лежит падение уровня глюкозы крови, приводящее к снижению ее утилизации клетками головного мозга и его гипоксии. Наиболее тяжелым проявлением гипогликемического состояния является гипогликемическая кома.

Гипогликемическая кома — состояние торможения высшей нервной деятельности с отсутствием восприятия раздражителей внешней среды и сознательной реакции на них, обусловленная значительным или быстрым снижением уровня глюкозы крови (менее 3 ммоль/л).

Причинами гипоглигсемической комы являются:

1. Передозировка инсулина или недостаточное, несвоевременное питание, или интенсивная физическая нагрузка у больных сахарным диабетом.

2. Печеночная недостаточность, синдром Рея.

3. Аденома поджелудочной железы.

1. Тактика оказания экстренной помощи в педиатрии

4. Болезни обмена веществ (фруктоземия, синдром Мак-Куари).

5. Аддисонова болезнь. Гипогликемическое состояние развивается внезапно. Дети жалуются на чувство голода, слабость, тремор рук, озноб, головную боль, иногда на боли в животе, тошноту. При этом ребенок может быть возбужден или, наоборот, становится вялым, апатичным. Дети раннего возраста становятся плаксивыми, беспокойными, отказываться от еды. При осмотре отмечаются повышенная потливость, побледнение или покраснение лица. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия и артериальная

гипертензия.

Без оказания своевременной помощи у ребенка с гипогликемией развивается гипогликемическая кома, сопровождающаяся быстрой потерей сознания, клонико-тоническими судорогами, тризмом жевательной мускулатуры. Сухожильные рефлексы живые, тонус мышц и глазных яблок повышен, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, влажные, температура тела нормальная, дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца громкие, частые, аритмичные, АД повышено или нормальное. Ацетонемии и ацетонурии нет. Глюкоза крови понижена (может быть повышена у больных с гипергликемической комой при быстром снижении уровня глюкозы на фоне больших доз инсулина).

Гипогликемическую кому необходимо дифференцировать с другими коматозными состояниями и в первую очередь с диабетической кетоацидотиче-ской комой (см. табл. 16).

Лечение при гипогликемическом состоянии и гипогликемической коме проводят по следующей схеме:

1. Напоить ребенка сладким чаем с 1-2 кусочками сахара и 1-2 ч. л. меда, варенья, 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.

2. При внезапной потере сознания в/в струйно ввести 25-50 мл 40% раствора глюкозы; если ребе

нок пришел в сознание, то его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель

и др.)

3. При отсутствии эффекта повторить введение 40% раствора глюкозы через 10-15 мин в той же дозе.

4. Ввести в/в капельно 100-200 мл 10% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в 1 минуту, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6—9 ммоль/л.

5. Если в результате проведенных мероприятий со знание у ребенка не восстановилось, подкожно ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год или глюкагон 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг с массой более 20 кг. в/в капельно ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10%раствора глюкозы (под контролем гликемии).

6. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор реланиума (седуксена) в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/м или в/в; в/м глубоко ввести 25% раствор сернокислой магнезии в дозе 0,2 мл/кг;

7. При отеке головного мозга ввести 1% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг или маннитол 0,5-1,0 г/кг/сут. в/в капельно в виде 10% р-ра на 10% растворе глюкозы.

8. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности ввести 0,06% раствор корглюкона в дозе 0,1-0,15 мл/год, кокарбоксилаза 5-8 мг/год.

9. Ингаляции увлажненного кислорода.

24-Билет.

1.. Понятия о дозированном и свободном вскармливании, показания к их назначению. Сроки и правила отнятия ребенка от груди. Сроки и техника введения прикорма.

После нормальных родов новорожденный впервые прикладывается к груди еще в родильном зале. В течение 2-3 месяцев ребенок обычно получает пишу через 3 часа, т.е. кормят 7 раз в СУТКИ: 6.00, 9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00 и 24.00. После этого длится ночной перерыв — 6 часов. Некоторые малыши просыпаются ночью с плачем — мама при этом индивидуально решает, нужно ли кормить новорожденного в ночное время. Постепенно малыш будет беспокоить ночью все реже и на 2-3 месяце просыпаться перестанет. Нужно ли кормить ребенка строго по часам? В неонатальном периоде условные рефлексы только начинают формироваться, и один из самых первых — рефлекс на кормление. Если подошло точное время приема пищи, а ребенок еще спит — не следует его беспокоить. Через короткий срок малыш проснется и своим плачем ?потребует? его покормить. В случае преждевременного беспокойства ребенка можно предположить, что при предыдущем кормлении малыш не съел необходимого количества молока, и его плачем вполне обосновано чувство голода. Значит, пора прикладывать к груди. Такой режим вскармливания называется свободным. Именно такое правило, когда малыш сосет ГРУДЬ так часто и так долго, сколько он хочет, считается наиболее рациональным на первых месяцах жизни ребенка. Число кормлений может быть 8-12 раз на протяжении суток (по последним данным американских ученых — до 18 раз в сутки). В дальнейшем постепенно, по мере установления лактации у матери, формирования условных рефлексов у ребенка частое кормление перерастает в более регулярный режим и не представляет сложностей. Обычно допустимые колебания между временем приема пиши по режиму и незапланированным более поздним или ранним кормлением не должныпревышать 1 часа. Если ребенок стал просыпаться через короткий период после кормления — 1-1,5 часа, врач должен оценить вскармливание малыша: возможно, у матери нет необходимого количества молока и развивающаяся гипогалактия приводик постоянному голоданию? В случае продолжительного сна ребенка — больше 4 часов после кормления — необходимо установить состояние его здоровья: не заболел ли?

Примерно к концу второго — на третьем месяцах жизни малыш начинает получать грудное молоко через 3.5 часа, т.е. 6 раз в сутки: 6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00 и 23.30. Ночной перерыв — 6,5 часов.

С 4.5-5-месячного возраста, когда вводится прикорм (см. ниже), и до конца 1 года жизни интервал между кормлениями увеличивается до 4 часов и ребенок принимает пищу 5 раз в сутки: 6.00, 10.00, 14.00, 18.00 и 22.00. Ночной перерыв — 8 часов.

ПРИКОРМЫ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

Необходимость введения прикорма связана с увеличением потребностей ребенка и невозможностью увеличения объема больше 1л на 1г.ж.

+ необходимость введения балластных веществ для созревания функции ЖКТ.

+ необходимость приучения к принятию густой пищи как подготовка к отнятию от груди(в 1г).

УСЛОВИЯ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА:

1)возраст

2)готовность к жевательным движениям, саливации

3)угасание рефлекса выталкивания

4)удержание головы

5)зрелость функции ЖКТ (проверяется с помощью обучающего прикорма: состояние кожи, стул после фруктового пюре)

НЕЛЬЗЯ ВВОДИТЬ РАНЬШЕ, Т.К.:

- перенапряжение ферментных систем ЖКТ

- нагрузка по чужеродному белку на почки

- повышается риск кишечных инфекций

- снижается объем потребления грудного молока ->потеря массы.

- В манных кашах – фетин, к-ый снижает усвоение Fe.

- Риск возникновения аллергических реакций

+долгосрочные эффекты: ожирение, гипертензия, атеросклероз. пищ.аллергия.

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА:

1) Только здоровым детям

2) Не начинаем во время смены условий жизни

3) 1ый прикорм – всегда в 10утра.

4) Начинать с малых доз – 2-3 чайных ложки перед кормлением грудью.

Каждый день увеличиваем дозу до ОСНОВНОГО ОБЪЕМА. ОСН. ОБЪЕМ ГУСТОГО ПРИКОРМА = 150мл(г)

Остальное до 200 – жидкости.

5) Переход к новому виду прикорма - только после привыкания к предыдущему - 3-4 недели

6) Густота с возрастом увеличивается.

7) Никогда в 1 прикорм не даем 2 жидких или 2 густых продукта.

КРИТЕРИИ ПРИВЫКАНИЯ К ПРИКОРМУ:

1) процессы переваривания: стул, кожа.

2) Эмоциональный тонус

3) Сохранение аппетита

4) Прибавки массы тела (через несколько дней)

КОРРЕКЦИЯ.

1) По витамину С: соки до 100мл. С 8мес – 10N ml сока. Если часть сока внесена в меню, то в коррекцию – оставшуюся часть. Лучше разделить на 2 приема.

2) По витамину D : после 2х прикормов – отмена.(в летние месяцы – даже без 2го прикорма). ПРОБА СУЛКОВИЧА: контроль дачи вит.D и кальция.

- анализ мочи на кальций через 2 недели. Ответ измеряется в «+» : “-“ – отсутствие Са в моче, 1-2 «+» – норма, «+++» – гипер,=> нужно отменить

3) По железу: желток – смешивать с овощами.

4) По воде не нужна, т.к. сок, кисель, бульон.

Но если ребенок хочет, можно дать – 20 мл/кг, не больше 200 мл/сут.

5) По белку: на естественном вскармливании не нужна категорически, а на искусственном – только после полного введения 3х прикормов при недостаточности белка, полученного расчетным методом.

- ТВОРОГ, не больше 20 г/сут.

ПРАВИЛА ОТНЯТИЯ ОТ ГРУДИ

1) В 11 мес заменяем 6часовое кормление либо молоком, либо смесью

2) В 12 мес заменяем и вечернее кормление

3) Не отнимаем

- при болезни

- при смене условий жизни

- в летние месяцы

- при категоричном требовании ребенка и желании матери.

Можно уменьшить потребление жидкости матерью, и ребенок быстрее перестанет сосать.

Соки следует вводить с 3 месяцев. Первым в рацион ребенка целесообразно вводить яблочный сок, с 4 — 5 меся -пев — сливовый, персиковый, абрикосовый, малиновый, вишневый, черносмородиновый, банановый соки, с учетом индивидуальной переносимости. Не ранее 6 — 7 месяцев вводятся апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, н этим же возрасте можно давать соки н из тропических фруктов — манго, гуава, киви, папайя и др. Кислые и терпкие соки необходимо разводить кипяченой водой. Введение соков следует начинать с сока из одного вида фруктов, и только с I) — 7 месяцев можно вводить соки из смешанных фр\ к-юв. Соки следует вводить в рацион в дневные часы кормлений. Начинают введение соков с нескольких капель н постепенно увеличивают до 30 мл, в 5 мес. до 40 — 50 мл. в 6 мес. — до 50 — 60 мл, 7 мес. —60 мл, 8 мес. — 70 мл, 9 мес.— 80 мл, У-- 12 мес. — 90 —100 мл. — 13 — Фруктовые пюре назначаются с- 3,5 — 4 месяцев, ассортимент фруктов такой же. Объем фруктовых пюре соответствует количеству вводимого сока.

Первый прикорм вводится в 5 — 5,5 месяца, предпочтительно в качестве I прикорма назначать овощное торе, вне-деппе овощного пюре следует начинать с одного видя овощей (картофель, кабачки), в последующем постепенно переходя на смеси овощей (белокачанная капуст;!, тыква, цветная капуста, морковь, свекла, позднее — томаты, зеленый горошею. Второй прикорм вводится с 6 — 6,5 месяца — мо-.ючпая каша (злаковый прикорм). Однако, если ребенок недостаточно набирает массу тела, наблюдается неустойчивый стул, целесообразно начинать введение 1 прикорма с молочной каши, а 2 прикорм — овощное пюре.

Начинать надо вводить злаковый прикорм с использованием без г л ЮТРНОВЫ х злаков — рис, гречневую и кукурузную муку, (Гто.тькЪ' If^?олее поздние сроки можно ввести манную кашу, содержащую глютеп.

Удобны, так называемые, ннстаптпые каши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Состав их гарантирован, с обогащением витаминами, кальцием, железом. Можно использовать и другие сухие молочные каши, требующие варки, и муку для детского питания. Начинать введение с 5% молочной каши, через 2 недели адаптации переводят на 8 — 10", о молочную кашу.

Третий прикорм вводится с 7,5 — 8 месяцев — мясо, начиная с мясного фарша, в 9 месяцев—фрикадельки, с 10 мес.— паровая котлета. Мясо назначают в количестве 5 — 30 г и 8 месяцев и постепенно увеличивают до 50 — 60 — 70 г к концу года. Можно включать следующие сорта мяса — говядина, телятина, нежирная свинина, кролик, курица, индейка.

Творог следует назначать ребенку с 6 месяцев, начиная с 10 — 30 г и не более 50 г к концу года.

С 6,5 — 7 месяцев вводится желток в рацио;! с 1/4 до 1/2 к 9 — 12 месяцам.

Кефир и другие кисломолочные продукты, в том числе йогурт, цельное молоко можно вводить с 8 месяцев.

Цельное коровье молоко у детей первого года жизни в качестве самостоятельного блюда прикорма желательно не

использовать. Более рационально назначать специализированные смеси («последующие» формулы).

Кисломолочные продукты должны составлять 50% от общего объема молочных смесей.

С 9 — 10 месяцев в рацион ребенка вместо мяса можно назначать рыбу, 1—2 раза в неделю, нежирные сорта.

Масло растительное (подсолнечное, кукурузное) вводится с 5 месяцев постепенно до 3-4-5-6 г к концу года, масло сливочное — с 5 — 6 месяцев постепенно с 4 г и до 5-6 г к концу года. М/бульон вводится через 3 — 4 недели после мяса не более 30 мл в сутки.

2.. Понятие о внутриутробном инфицировании и внутриутробной инфекции плода. Клинические признаки внутриутробной инфекции новорожденного. Методы диагностики и профилактики. Внутриутробное инфицирование — предполагаемый факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода. Инфицирование далеко не всегда приводит к развитию инфекционного процесса, а тем более к клинически манифестной болезни.

Внутриутробная инфекция — установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов от инфицированной матери до родов или во время родов, при котором в организме плода и новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Распространенность ВУИ в настоящее время не установлена. Согласно данным комитета экспертов ВОЗ, около 1,5% всех новорожденных инфицированы антенатально вирусом цитомегалии, 3% — интранатально хламидией, а 0,03% — интранатально вирусом простого герпеса. Не менее 10% детей инфицируется внутриутробно. Однако большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается развитием инфекционного заболевания. Частота клинической манифестации внутриутробной инфекции составляет в среднем около 10% от всех случаев внутриутробного инфицирования.

Этиология.

ВУИ вызываются самыми разнообразными возбудителями: вирусами, микоплазмами, хламидиями, простейшими, грибами, бактериями. Обычно возбудители, приводящие к генерализованным поражениям плода, у взрослых и детей без иммунодефицитных состояний не вызывают столь тяжело текущих инфекционных заболеваний. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, а не до нее. Во время беременности первичный иммунный ответ снижен, а вторичный — нормальный. В связи с этим, многие инфекционные заболевания во время беременности протекают без специфической клинической картины, что затрудняет их клиническую диагностику.

Инфекционный процесс, приводящий к поражению плода, у матери может протекать как острый процесс, субклинический с неспецифической симптоматикой, латентный и хронический инфекционные процессы. Наиболее важное значение имеет мочеполовая инфекция матери как источник возбудителей при генерализованных ВУИ (воспаление придатков, влагалища, пиелонефриты).

Пути проникновения возбудителя могут быть различны. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим путем (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб), или трансмембранно, то есть через околоплодные оболочки при эндометрите и плацентите. Учитывая ведущее значение гематогенного пути инфицирования при антенатальных ВУИ, понятно, что состояние барьерной функции плаценты имеет большое значение в возможности развития и количестве попавшей инфекции к плоду. Доказано, что фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает возможность развития генерализованной ВУИ при наличии хронического очага инфекции или любом остром инфекционном заболевании.

Патогенез.

Гематогенно проникший к эмбриону и плоду возбудитель, оседая в тканях, вызывает воспаление, особенностью которого является преобладание неспецифических изменений над специфическими и генерализованный характер воспаления. Характер поражения плода зависит не столько от свойств возбудителя инфекции, сколько от срока гестации (в какую фазу эмбриофетогенеза произошло заражение), определяющего зрелость механизмов воспаления и неспецифическую и специфическую иммунологическую реактивность. Чем меньше гестационный возраст, тем бодее выражена альтерация тканей. При развитии инфекции на ранних сроках гестации (в эмбриональный период) особенностью воспалительной реакции является наличие лишь ее альтеративного компонента при отсутствии реакции фибробластов. Поэтому происходит нарушение нормального процесса закладки и дифференцировки многих органов и тканей, находящихся в критическом формообразовательном периоде (периоде максимальной митотической активности и чувствительности зачатков большинства органов к повреждающим воздействиям). Поэтому в этот период возникают множественные пороки развития органов и систем (эмбриопатии), которые в этот период подвергались закладке, что и ведет к частому прерыванию беременности из-за гибели зародыша. Антенатально возникший инфекционный процесс всегда протекает генерализованно и сопровождается дефектом функции пораженных тканей, даже если проявляется не сразу, а спустя иногда длительное время. Необходимо отметить высокую уязвимость центральной нервной и сердечно-сосудистой систем при антенатальном инфицировании в связи с тем, что период их морфогенеза и дифференцировки растянут и заканчивается постнатально.

Если инфекция попадает к плоду в ранний фетальный период, то наряду с альтеративным компонентом, имеется и пролиферативный компонент, который и преобладает, приводя к развитию избыточного склероза. Поэтому у плода возникают изменения, напоминающие пороки развития — гидроцефалия вследствие спаек, гидронефроз, фиброэластоз. Исходом повреждения в этот период может быть либо внутриутробная гибель плода, либо при менее тяжелом течении отмечается вялотекущий хронический процесс или его остаточные проявления уже при рождении.

Если происходит инфицирование плода в поздний фетальный период, то отмечаются уже все три компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя он выражен слабо), но нет плазматической реакции. Поэтому заражение плода в этот период ведет к рождению ребенка с острой фазой заболевания (с признаками инфекционного поражения отдельных органов или симптомами генерализованной инфекции) и возможной гибелью его в первые дни жизни.

Мозг является органом, формообразовательный процесс в котором продолжается всю беременность и первый год жизни, поэтому пороки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и другие) могут возникнуть на любом сроке беременности. Причем, чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее последствия.

Клиника.

Подавляющее большинство ВУИ в периоде новорожденности не имеют специфической клинической картины и могут проявляться:

1. Задержкой внутриутробного развития, недоношенностью, пороками развития, дизэмбриогенетическими стигмами с клиникой или без клиники инфекционного процесса.

2. Неспецифическими инфекционными процессами — врожденной пневмонией, гепатитом, менингоэнцефалитом, инфекцией мочевых путей и др.

3. Неспецифическими синдромами — асфиксией, синдромом дыхательных расстройств, желтухой, сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелыми неврологическими расстройствами.

4. Специфическими инфекционными заболеваниями (3-5%) — врожденные краснуха, сифилис, листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз и другие.

5. Локальные инфекционные процессы (глаз, легких, кишечника, кожи и др.) или сепсис.

6. Здоровые дети без выявления возбудителя или с персистирующим возбудителем.

Таким образом, клинические проявления ВУИ у новорожденных разнообразны и могут проявляться различными симптомами:

общие симптомы — снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, гипотрофия, вялость, склерема, бледность кожи или желтуха, пурпура.

респираторные нарушения — одышка, приступы апноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

желудочно-кишечная симптоматика — срыгивания, рвоты, вздутие живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки

сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, приглушенность тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей, липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, артериальная гипотензия

признаки поражения ЦНС — судороги, апатия, выбухание большого родничка, высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония

гематологические нарушения — анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, спленомегалия.

TORCH-синдром. В этом сокращении буквой Т обозначается токсоплазмоз (toxoplasmosis), R — краснуха (rubella), С — цитомегалия (cytomegalo-virus), H — герпес (herpes simplix virus), О — другие инфекции (other), включающие сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, ветряную оспу и другие.

Диагностика.

При подозрении на ВУИ необходим следующий комплекс обследований: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка, посевы крови, кала, мочи, при необходимости рентгенограмма грудной клетки или черепа, определение активности трансаминаз, обязятелен осмотр окулиста и проведение нейросонографии. Кроме этого, широко используются серологические методы диагностики инфекции у ребенка и матери. Выявление у ребенка специфических Ig G в титре, равном или меньшем, чем у матери, свидетельствует не о ВУИ, а о трансплацентарной передаче материнских антител. Выявление в пуповинной крови (в первую неделю жизни) повышенного количества иммуноглобулинов М (более 0,3 г/л) говорит о первичном иммунном ответе ребенка на соответствующий антиген и является бесспорным признаком соответствующей антенатальной инфекции. Однако отсутствие специфических Ig M в сыворотке крови новорожденных при ряде заболеваний (в том числе и при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции. Серологическое обследование необходимо проводить в динамике через 10-14 дней: лишь при увеличении титра антител у ребенка в динамике в 4 раза и более можно считаться с активным инфекционным процессом, вызванным возбудителем, к которому обнаружено нарастание титра антител. В настоящее время широкое распространение получил высокочувствительный и специфический метод диагностики всех бактериальных и ряда вирусных инфекций — полимеразная цепная реакция, а также энзимный иммуносорбентный анализ антигенов вирусов, простейших, бактерий. При ряде инфекций продолжает применяться метод прямой микроскопии (цитомегалия). Косвенным методом диагностики является патоморфологическое исследование плаценты — выявление плацентита, идентификация с помощью иммунофлюоресцентных специфических антисывороток антигенов возбудителя подтверждает ВУИ.

Токсоплазмоз

Возбудитель—облигатный внутриклеточный паразит, поражающий птиц и млекопитающих (toxoplasma gondii). Основным хозяином является семейство кошачьих, так как половой цикл токсоплазмы проходят во внешней среде.

Заражение женщин чаще происходит алиментарным путем при еде сырого фарша, недожаренного мяса, недостаточном мытье рук, опасен загрязненный песок. Заражение плода происходит гематогенно, и в зависимости от времени инфицированности возникает острый, подострый и хронический процесс.

Клиника.

При остром врожденном процессе доминируют общие симптомы в виде субфебрилитета, реже лихорадки, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, экзантемы, геморрагии, отека, желтухи, диареи, пневмонии, миокардита, нефрита, возможна клиника сепсиса (желтуха, пурпура, гепатоспленомегалия, глухота). При инфицировании в конце беременности возможно рождение детей без клинических признаков заболевания.

При подостром процессе доминируют признаки активного энцефалита, а также поражения глаз.

При хроническом процессе выявляются гидро- или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, хориоретинит, страбизм, атрофия зрительных нервов. Классическая триада в виде гидроцефалии, хориоретинита и внутричерепных кальцификатов встречается лишь у новорожденных, инфицированных в I триместре.

Диагностика.

Применяются следующие методы обследования:

реакция Себина-Фельдмана (живые токсоплазмы теряют способность окрашиваться метиленовой синью при взаимодействии сыворотки с антителами)

реакция связывания комплемента с токсоплазменным антигеном с кровью матери и ребенка (4-кратное повышение титров или положительные антитела классов Ig М и Ig G указывают на свежую инфекцию: Ig M остаются до 6 месяцев от начала заболевания, a Ig G появляются с 6-8-й недели и являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта токсоплазмоза

метод непрямых иммунофлюоресцентных антител (РНИФ), метод ИФА с выявлением специфических Ig М

Лечение.

Специфическая терапия врожденного токсоплазмоза обязательна, даже при субклиническом или латентном течении. В настоящее время применяете), комбинация пириметамина и сульфадимезина, которые блокируют функции1 ферментов, участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита:

сульфадимезин назначают в дозе 50-100-150 мг/кг/сутки за 2-4 приема внутрь

пириметамин (хлоридин, дараприм, тиндурин) назначается из расчете. 2 мг/кг/сутки за 2 приема внутрь в течение 2-3 дней, а затем в дозе 1 мг/кг, сутки за 2 приема внутрь 1 раз в 2-3 дня.

Оптимально применять эти препараты циклами: 5 дней пириметамин, сульфадимезин 7 дней, по 3 таких цикла с перерывами между ними 7-14 дней

Имеются комбинированные препараты — фансидар, метакельфин, которые рассчитываются в пересчете на пириметамин по 1 мг/кг в сутки.

Для предотвращения гематологической токсичности препаратов внутрь или парентерально дают фолиевую кислоту в дозе 5 мг/кг/сутки 2 раза в неделю или препарат лейковорин в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса лечения.

Начал применяться антибиотик из группы макролидов спирамицин в дозе 100-300 мг/кг в сутки за 2 приема внутрь в течение 10 дней. При активном воспалительном процессе применяют преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг/сутки за 2 приема внутрь с постепенным снижением дозы. В настоящее время другие препараты не рекомендуются.

Герпетическая инфекция

В заболевании основную роль играют два серотипа ДНК-содержащего вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2. При внутриутробном инфицировании путь заражения гематогенный, а при генитальном герпесе — восходящий контаминационный. Клиническая картина неонатального герпеса вариабельна и в настоящее время выделяют 4 ее клинические формы:

врожденный неонатальный герпес (антенатальное инфицирование) мертворожденность, недонашивание, поражение ЦНС (микро- или гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожные рубцы, микрофтальмия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже очень редки

диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование) в 20-50% проявляется со второй недели жизни повышенной возбудимостью, судорогами, желтухой, респираторным дистрессом, пневмонией, энцефалитом, бактериальным сепсисом с ДВС-синдромом, выраженными нарушениями микроциркуляции. Типичными являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит

церебральная форма неонатального герпеса (интранальное инфицирование), в 30% — с третьей недели жизни появляются типичные признаки энцефалита: лихорадка, угнетение ЦНС или гипервозбудимость, тяжелые генерализованные судороги, изменения в ликворе (увеличение содержания белка, лимфоцитарный или смешанный цитоз), у части детей везикулярные высыпания на коже

кожно-слизистая форма неонатального герпеса (интранальное инфицирование), в 20-40% — типичны везикулярные высыпания на коже, поражение слизистой полости рта (афтозный стоматит), глаз (конъюнктивит, кератит, хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва). В катамнезе выявляютсяпризнаки перенесенного энцефалита.

Бессимптомное течение инфекции встречается редко, как и локализованные формы заболевания (кожи, глаз).

Диагностика.

Включает микроскопию содержимого везикул (в мазке по Тцанку выявляются гигантские многоядерные клетки), обнаружение антигена ВПГ прямым иммуно-флюоресцентным методом и методом ПЦР, а также определение уровня противогерпетических антител у ребенка и матери в динамике (обнаружение специфиеских антител класса Ig M свидетельствует о наличии этой инфекции у ребенка, а антитела класса Ig G диагностического значения не имеют).

Лечение.

Ребенка с любой формой герпетической инфекции необходимо изолировать от других новорожденных. Обязательна специфическая терапия ацикловиром или видарабином как при генерализованной, так и при локальных формах. Ацикловир (зовиракс, виралекс) подавляет ДНК-полимеразу ВПГ-1,2 и ветряной оспы. Оптимальная доза 60 мг/кг/сутки, разделенная на 3 внутривенных введения в виде медленной инфузии в течение 2-3 недель в зависимости от эффекта. Видарабин — цитостатик, угнетающий размножение ВПГ за счет блокады ДНК-полимеразы. Вводится внутривенно капельно в дозе 15-30 мг/кг за 12 часов ежедневно в течение 10-21 дня. Повышает эффективность лечения внутривенное введение противогерпетического иммуноглобулина (с титром противогерпетических антител 1:320000 и более) в течение 5 дней на фоне лечения ацикловиром. Применяются и препараты генно-инженерного интерферона в свечах: реаферон (а,-интерферон в дозе 100-150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки) и виферон (а,-интерферон и антиоксиданты -витамины С и Е — в дозе 250 тыс МЕ/кг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.

При поражении глаз местно используются глазные мази или капли, содержащие видарабин или интерферон (зовиракс, полудан, ларифан). У женщин вне беременности хорошо себя зарекомендовала отечественная поливакцина против ВПГ-1,2, обладающая десенсибилизирующим и стимулирующим эффектом на Т-клетки.

Цитомегаловирусная инфекция

Возбудителем является ДНК-содержащий вирус из группы herpes, поражающий эпителий респираторного тракта, слюнных желез, почек, лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, то есть является внутриклеточным «паразитом». Входными воротами для вируса в анте- и интранатальных периодах являются поврежденные плацента, плодные оболочки (гематогенный путь) или кожные покровы плода, дыхательный и желудочно-кишечный тракт (восходящий путь инфицирования).

Основные факторы, способствующие высокой частоте внутриутробного инфицирования ЦМВИ:

эпидемиологические особенности (широкое распространение ЦМВИ в популяции, значительная генетическая вариабельность штаммов ЦМВ, разнообразие механизмов и путей передачи инфекций, преобладание субклинических форм)

адаптационные иммунные изменения в организме беременной (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета)

незрелость иммунитета плодов и новорожденных

Клиника.

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно и выявляется часто виде поздних осложнений (сенсорная глухота, слепота, церебральные кальцификаты, цирроз печени, поражение кишечника, нефротический синдром, поражения легких и желез внутренней секреции, минимальные мозговые дисфункции). Типичные проявления при антенатальном инфицировании чаще появляются в конце неонатального периода или по его окончании: низкая масса тела при рождении, персистирующая желтуха, гепатоспленомега-лия, а также геморрагический синдром (петехии, мелена), пневмония, менин-гоэнцефалит, микроцефалия, мелкие церебральные кальцификаты вокруг желудочков, интерстициальный нефрит, анемия, хориоретинит, тяжелое течение бактериальных инфекций.

Интра- и постнатальные заражения, как правило, приводят к латентной инфекции, которая клинически проявляется на фоне сниженного иммунитета или у недоношенных детей. По истечении инкубационного периода (минимум 3 недели) у детей появляются гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и ин-терстициальная пневмония, бронхиолит.

Диагностика.

Выделение цитомегалов из слюны и мочи на тканевой культуре фибробластов и цитологическое исследование осадков мочи, слюны, ликвора, ткани печени в окрашенном мазке на выявление гигантских овальных клеток с включениями, напоминающими «совиный глаз». Применяется также ПЦР, энзимный иммуносорбентный анализ антигенов (обнаружение специфических Ig М к ЦМВ и постоянно высоких титров специфических антицитомегаловирус-ных антител класса Ig G в возрасте 6-12 недель жизни). Выявление антител класса Ig M в первые недели жизни свидетельствует об активной внутриутробной ЦМВИ, обнаружение только антител класса Ig G не позволяет охарактеризовать период заболевания (выявление низкоавидных антител Ig G с нарастанием их титра в динамике свидетельствует о текущей или недавно перенесенной ЦМВИ, а обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу заболевания). Показательны данные нейросонографии, выявляющие кальцификаты мозга.

Абсолютными критериями диагноза врожденной ЦМВИ являются обнаружение в крови самого возбудителя (виремия), его генома (ДНК-емия), или его антигенов (АГ емия).

Лечение.

Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Для уменьшения симптомов виремии используется специфический гипериммунный ан-тицитомегаловирусный иммуноглобулин цитотек (эндобулин, ксантобулин), назначаемый внутривенно в виде 10% раствора в дозе 2 мл/кг в сутки через день (курс 3-5 введений) или 4 мл/кг через 3 дня до очевидного обратного развития клинических симптомов цитомегалии. Цитотек нейтрализует вирус специфическими антителами класса Ig G. Менее эффективно применение довольно токсичного для новорожденных циклического аналога гуанозина ган-цикловира (цитовен, цимевин), подавляющего ДНК-полимеразу вируса. Вводится внутривенно в течение часа в дозе 5 мг/кг 2 раза в день в течение 2-3 недель. Однако, учитывая массу токсических и побочных эффектов препарата (нейтропения, тромбоцитопения, тератогенная, мутагенная и канцерогенная активность), его применяют только при крайне тяжелом течении заболевания. Кроме этого, возможно использование иммуномодуляторов Т-звена (Т-активин, тималин, левамизол), а также препаратов интерферона (реаферон). Не допускаются к уходу за больными детьми беременные женщины.

Краснуха

Возбудителем является РНК-содержащий вирус. Инфицирование плода происходит гематогенным путем (трансплацентарно) или воздушно-капельным. Из всех вирусов обладает наиболее выраженным тератогенным действием.

Клиника.

Классическая триада Грегга — врожденный порок сердца (ОАП, ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии), поражение глаз (глаукома, катаракта, хориоретинит, микрофтальмия), поражение слухового нерва (глухота). Следствием персистенции вирусной инфекции является наличие у детей задержки внутриутробного развития по гипотрофическому варианту, недоношенность, анемия, тромбоцитопения, менингоэнцефалит (спастические парезы и параличи, опистотонус), гепатит с желтухой и спленомегалией, интерстициальная пневмония, некрозы миокарда, микроцефалия, изменения костей (остеиты, латеральная ротация голеней и стоп), нарушения дерматоглифики, имунодефицит, дисплазия зубов. Интоксикации и лихорадки нет.

Диагностика.

Выделение вируса из мочи и фарингеального секрета, причем больные выделяют вирус до 1,5-2 лет. Проводится также выявление специфических краснушных антител Ig M или персистенция специфических Ig G антител.

Лечение.

Проводится изоляция детей с врожденной краснухой, и к уходу за ними допускается персонал, имеющий антитела к краснухе (переболевшие краснухой или получившие прививку). Специфической противовирусной химиотерапии не существует, а проводится лишь соответствующее симптоматическое 'ечение всех выявленных аномалий.

Хламидиоз

Возбудителем заболевания является облигатный внутриклеточный паразит (Chlamidia trachomatis), относящийся к риккетсиям и занимающий промежуточное положение между грамотрицательными бактериями и вирусами. Хламидии имеют тропизм к эпителию слизистых мочевых путей, конъюнктивы, бронхов, легких, при гибели которого проникшие в кровь хламидии поражают паренхиматозные органы и лимфоидную ткань, вызывая снижение клеточного, гуморального и фагоцитарного иммунитета. Пути заражения — восходящий и контаминационный в родах.

Клиника.

Для детей характерно наличие гнойного конъюнктивита с выраженным отеком век на 5-14 день жизни, ринит, фарингит, отит, позднее — интерстициальная пневмония с постепенным началом, упорным приступообразным кашлем, обильными инфильтративными изменениями на рентгенограмме, но без лихорадки, интоксикации и тяжелой дыхательной недостаточности. Течения заболевания длительное. Реже возможна антенатальная пневмония, приводящая к мертворождению или ранней смерти. Реже развивается генерализованная инфекция с поражением легких, сердца, ЖКТ, печени, а также энцефалопатия с повторяющимися судорогами, апноэ.

Диагностика.

В крови — эозинофилия, на рентгенограмме — диффузные или ограниченные интерстициальные инфильтраты с участками эмфиземы. Иммуноферментный анализ и непрямая микроиммунофлюоресценция выявляют IgМ и IgG к антигенам хламидий (диагностически значимый титр антител 1:64 и выше).Маркеры острой фазы хламидиоза — антитела класса Ig M, которые выявляются уже через 5 дней после начала заболевания. Затем начинают нарастать антитела классов Ig G и Ig А, являющиеся подтверждением прогрессирования заболевания или его хронизации. При окраске по Гимза соскобов с конъюнктивы выявляются внутрицитоплазматические включения хламидий. Обязательно обследование не только женщин, но и мужчин.

Лечение.

При конъюнктивите новорожденного применяется 0,5% эритромицино-4вая глазная мазь (или 0,5% раствор левомицетина) не реже 5-6 раз в день, щ также обязательно эритромицин внутрь (эригран) или в свечах в доз! 50 мг/кг/сутки за 4 приема в течение 14 дней. Местная терапия не предотвра! щает носительство хламидий в носоглотке и развитие пневмонии. При пнев! монии эритромицин вводится в/в в той же суточной дозе, разделенной на 3 введения. При системном введении эритромицина его местное введение яв| ляется необязательным. Высокой антихламидийной активностью обладаю'! макролиды: азитромицин (сумамед) в дозе 10, а затем 5 мг/кг 1 раз в день а течение 5-7 дней или кларитромицин (клацид) в дозе 7,5-10 мг/кг за 2 приема в течение 10-14 дней. С иммунокоррегирующей целью используются препа-| раты интерферона (виферон-1 по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней, а затем через день в течение 20 дней, а также циклоферон), препараты растительного происхождения (элеутерококк, нуклеинат натрия, иммунал), КИП и пробиотики (аципол, ацилакт, бифидум бактерии).

Микоплазмоз

Возбудитель — микоплазма — занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами, паразитирует в клетках эпителия. Из всех известных серотипов микоплазм для плода опасны те, которые паразитируют в мочеполовых путях женщин и поддерживают хроническое воспаление. Пути инфицирования—восходящий и гематогенный.

Клиника.

Большинство детей рождаются недоношенными, с проявлениями СДР, склеремы, кефалогематомы и других геморрагии, а также с желтухой с непрямой гипербилирубинемией, менингоэнцефалитом. Доношенные новорожденные часто рождаются с высокими оценками по шкале Апгар, а затем после «светлого промежутка» в течение 4-5 дней появляется бледность кожи с серым калоритом, менингоэнцефалит, геморрагический синдром. У части детей отмечается врожденная пневмония, геморрагический синдром, склерема. Характерных пороков развития для этой инфекции нет. Поздними осложнениями являются энцефалопатия, гидроцефалия.

Диагностика.

Включает серологические методы исследования титров антител в динамике у матери и ребенка, выделение возбудителя из мочи, ликвора, ПЦР.

Лечение.

Показано назначение эритромицина (50 мг/кг/сутки) или азитромицина (5 мг/кг/сутки) внутрь за 1-2 раза, которые тормозят рост микоплазм, передаваемых половым путем. При менингитах и тяжелых пневмониях возможно назначение левомицетина и тетрациклинов (доксициклин, метациклин).

Роль микоплазм в перинатальной патологии не вполне ясна. Большинство исследователей считает, что микогшазменное обсеменение — лишь проявление иммунологической недостаточности у ребенка, а не причина патологии. И не ясно, надо ли в каждом случае выделения микоплазм у ребенка лечить его макролидами.

Листериоз Возбудителем является грам-положительная палочка, попадающая к плоду гематогенным путем (Listeria monocytogenes). Женщина заражается при употреблении инфицированного мяса, молока, после контакта с домашними животными, грызунами. Но выделение листерий у женщины не является доказательством ее заболевания.

Клиника. Заболевание может иметь раннее и позднее начало. При раннем начале заболевания (на 1-2-й день жизни) у недоношенных детей с низкой массой тела выявляются симптомы асфиксии, приступы апноэ, тяжелая гранулематозная интерстициальная пневмония с высокой летальностью, нарушение кровообращения, с дальнейшим значительным утяжелением состояния из-за выраженного токсикоза, присоединения менингоэнцефалита, рвоты, диареи, гепатита, эндокардита, лихорадки, клиники сепсиса. Для этих недоношенных детей характерно наличие папулезно-розеолезной сыпи на спине, животе, ногах, а также мелких беловато-желтоватых узелков диаметром 1-3 мм на задней стенке глотки, миндалинах, конъюнктивах, которые имеются и на внутренних органах и представляют собой очажки микробно-токсического некроза с пролиферацией. Такие же гранулемы имеются и в плаценте.

Позднее начало заболевания (на 2-й неделе жизни) обычно встречается у новорожденных с нормальным весом при рождении, и протекает в виде менингита, диареи, сепсиса, а также увеличения шейных лимфатических узлов. Эта форма часто сочетается с высокой частотой акушерских осложнений и материнским инфицированием.

Диагностика. Серологические исследования в динамике матери и ребенка, а также бактериологические методы обследования.

Лечение.Наиболее эффективно сочетание ампициллина (150-200 мг/кг/сутки) с гентамицином (3-5 мг/кг/сутки) в течение 7-10 дней, а при менингите в течение 14 дней. Возможно применение эритромицина и левомицетина. Практически у всех листерий может развиться устойчивость к антибиотикам группы пенициллина, поэтому рекомендуется добавление аминогликозидов для усиления бактерицидного эффекта.

3.. ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПРИЧИНЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, САН-КУР ЛЕЧЕНИЕ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛ-Е. Хроническая пневмония (ХП) представляет собой хронический неспецифический воспалительный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмоскле-роза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани.

Первичная (приобретенная) ХП. Истоки формирования приобретенного хронического бронхо-легочного процесса (первичная ХП) нередко лежат во внутриутробном периоде и наследственном предрасположении. Но в реализации предрасположенности в болезнь важнейшую роль играют и фенотипичес-кие факторы (экологические — «плохой» воздух и др.; дефицитное питание, в том числе по микронутриентам; стиль жизни, в том числе наркозависимость, токсикомании, курение как активное так и пассивное и др). Установлены следующие факторы высокого риска первичной ХП: рецидивирующий аспирационный синдром; тяжелые деструкции легких; длительно сохраняющиеся ателектазы, инородные тела;

сегментарные пневмонии, особенно с локализацией в средней доле, формирующиеся с ателектатическим или гипоателектатическим компонентом; шок любой этиологии, осложнившийся тяжелым плохо поддававшимся терапии синдромом дыхательных расстройств (СДР) взрослого типа; микозы легких; вторичные иммунодефициты четко установленной этиологии (радиационные, химические и др.).

Вторичную ХП, подчеркнем еще раз, не выставляют в диагноз, и фоном, на котором возникает хронический бронхолегочный процесс, могут быть: пороки развития легкого (см. соответствующий раздел главы); наследственные заболевания легких (синдром Картагенера и др.) или с преимущественным поражением легких (муковисцидоз и др.), описанные в соответствующем разделе главы; наследственные (первичные) иммунодефициты; перинатальная патология (перинатальные энцефалопатии, являющиеся причиной стойкого желудочно-пищеводного рефлюкса, бронхолегочная дисплазия, внутриутробные инфекции, вызванные пневмотропны- ми вирусами).

Обострения хронического бронхо-легочного процесса чаще вызывает вирусно-бактериальная, микоплазменно-бактериальная, хламидийно-бактериальная и другая смешанная флора. Бактериальная флора может быть самая разная — гемофильная палочка, пневмококк и другие стрептококки, разные виды стафилококков и др., но при появлении обострения в стационаре чаще — синегной-ная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры и другие грамотрицательные микробы. Особую роль придают пневмотропным вирусам — гриппа А и В, парагриппа и др., которые не только могут вызвать обострение, но и способствовать прогрессированию пневмосклероза.

Патогенез Главную роль в происхождении повторных вспышек инфекции в зоне перенесенной в прошлом пневмонии играют и остающиеся после нее необратимые изменения в соответствующем участке бронхиального дерева с нарушением очистительной функции бронха с последующей его деформацией.

При выраженных пневмосклерозах может быть недостаточность внешнего дыхания разной степени. Можно обнаружить уменьшение жизненной емкости легких, минутной легочной вентиляции, предела и резерва дыхания. Поражение сердечно-сосудистой системы закономерно развивается при ХП вследствие гипоксемии, интоксикации, рефлекторных влияний. Гипоксемия не только ведет к нарушению трофики сердечной мышцы, но и вызывает сужение артериол и прекапилляров легкого, то есть способствует развитию легочной гипертензии. В результате морфологических изменений сосудов легкого при ХП также увеличивается сопротивление кровотоку в легких.

Клиническая картина зависят от преобладания изменений в легких у больного по пневмосклеротическому или бронхоэктатическому типу и их распространенности.

Пневмосклеротический вариант. В фазу ремиссии жалобы могут быть минимальными — малопродуктивный кашель преимущественно по утрам, состояние ребенка может оставаться удовлетворительным, также как и физическое развитие. При осмотре отмечают укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого и здесь же необильные разнокалиберные влажные хрипы. Сухие хрипы выслушивают более постоянно. Клиническая картина зависит от объема поражения и при обширных участках пневмосклероза может отмечаться уплощение грудной клетки на стороне поражения. Рентгенологически отмечают уменьшение объема соответствующего отдела легкого и усиление легочного рисунка за счет интерстициальных изменений. При кар-нифицирующей форме на рентгенограмме можно наблюдать интенсивные достаточно четко очерченные тени. При бронхоскопии обнаруживают эндоб-ронхит в соответствующем сегменте или доле легкого.

Обострения хронического бронхолегочного процесса обычно протекают по типу острой пневмонии, но у детей старшего возраста обычно со сглаженной клинической симптоматикой, стерто: повышение температуры тела до суб-фебрильных цифр, сначала с сухим, болезненным, а затем влажным, длительно держащимся (более месяца) кашлем, укорочением перкуторного тона в одних и тех же местах легкого (в области пораженных сегментов) и появлением здесь же нарастающего количества разновысотных сухих (на вдохе и выдохе) и влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов (на глубоком вдохе и в начале выдоха). У одних детей кашель может быть с отделением небольшого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты по утрам, а у других — сухой. У детей же младшего возраста обострения протекают, как правило, с яркой клинической картиной острой пневмонии (лихорадка, интоксикация, дыхательная недостаточность и др.). В периоде ремиссии дети с ХП практически ничем от здоровых сверстников не отличаются, клинических признаков кислородной недостаточности и изменений сердечно-сосудистой системы у них нет.

Бронхоэктпатический вариант объединяет чаще среднетяжелое и тяжелое течение ХП у детей, имеющих бронхоэктазы.

Наиболее типичный симптом бронхоэктазов — кашель с мокротой. Вначале мокроты немного, и она чаще всего откашливается по утрам (утренний плевок) или при наклоне тела вперед. Мокрота выделяется в виде «монет» — отдельных густых комков, и почти всегда имеет неприятный гнилостный запах. Постепенно мокроты становится все больше, и нередко больной отхаркивает мокроту полным ртом. При стоянии мокрота иногда разделяется на три слоя: верхний — пенистый, средний — серозный зеленовато-желтого цвета и нижний — гнойный, содержащий детрит и пробки Диттриха. У детей типичная трехслойная мокрота и пробки Диттриха встречаются редко. При микроскопическом исследовании мокроты находят лейкоциты, дрожжевые клетки, эритроциты, слизь, кристаллы жирных кислот, реже — эластические волокна, кристаллы Шарко—Лейдена и фибриллы Куршмана. Легочные кровотечения и кровохарканье, которые часто бывают у взрослых при бронхоэк-татической болезни, у детей обнаруживают редко.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов, несколько цианотич-ное и одутловатое лицо, иногда токсический дерматит, нередко такие признаки интоксикации, как сероватая бледность и сухость кожных покровов, изменения тургора тканей, пониженное питание и быстрая утомляемость, одышка при небольшом физическом напряжении. Ребенок часто дышит ртом в связи с наличием аденоидных разрастаний. Грудная клетка может быть по-разному деформирована: бочкообразная, сдавленная с боков или развернутая книзу, уплощенная с одной стороны и с выбуханием с другой стороны, с неравномерностью межреберных промежутков, сколиозы, кифозы. Ребенок отстает в физическом развитии.

Врожденные бронхоэктазы могут сочетаться с другими пороками развития, в частности, грудной клетки. Характерным симптомом у старших школьников и у взрослых являются деформации пальцев рук и ног в форме барабанных палочек — «пальцы Гиппократа» (рис. 22). При абсцедировании бронхоэктазов иногда можно найти поперечные валики (бороздки) на ногтях. Эти симптомы наблюдают у детей с двусторонним процессом, мешотча-тыми и смешанными бронхоэктазами.

Одним из ранних признаков формирования барабанных палочек может быть симптом «отсутствия алмазоподобного окна» (рис. 23). Генез развития барабанных палочек не вполне ясен. Гистологически находят увеличение ко- личества соединительной ткани у основания ногтя. Барабанные палочки формируются не только при бронхоэктазиях, но и при других заболеваниях легких (муковисцидоз, абсцессы, эмпиема, интерстициальный фиброз, легочная атриовентрикулярная фистула), болезнях сердца (цианотичные врожденные пороки, подострый бактериальный эндокардит, хроническая сократительная сердечная недостаточность), печени (билиарный цирроз, атрезия желчных путей, дефицит oCj-антитрипсина), желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, множественные полипы, язвенный колит, хронические диареи), тиреотоксикозе, талассемии. Объясняют их появление повышением синтеза вазо-активных веществ при гипоксии, длительных токсикозах за счет снижения очистительной функции легких Полагают также, что имеет место локальное

накопление тромбоцитарного фактора роста. В норме тромбоцитарные эмбо-лы улавливаются в капиллярах легких, но у больных ХП это происходит менее интенсивно, в частности, за счет шунтирования.

Над участками бронхоэктазов иногда можно обнаружить укорочение перкуторного легочного звука, жесткое дыхание и разнокалиберные влажные хрипы с постоянной локализацией. Количество хрипов уменьшается после откашливания мокроты. Звонкие трескучие хрипы напоминают пулеметный треск и встречаются только при бронхоэктатической болезни. Иногда у больных хрипы слышны на расстоянии.

Рентгенологическая картина бронхоэктазов характеризуется деформацией легочного рисунка, перибронхиальными уплотнениями, ячеистым легочным рисунком, своеобразными кольцевидными тенями, иногда смещением органов средостения, диафрагмы, трахеи (рис. 24).

При мешотчатых бронхоэктазах картина легкого на ограниченном участке соответствует картине «сотового легкого».

У больных с бронхоэктатической болезнью нередко встречается и другая рентгенологическая находка — утолщение и склероз трубчатых костей или всей костной системы за счет субпериостального развития новой кости. Впервые описали ее П. Мари и Е. Бамбергер. Они назвали эту находку вторичной гипертрофической легочной остеопатией.

Осложнения Легочное сердце — гипертрофия правого желудочка, развивающаяся вследствие легочной гипертензии. В свою очередь, легочная гипертензия возникает из-за вазоконстрикторного влияния альвеолярной гипоксии на легочные артерии и такого же эффекта ацидоза. Имеют значение также массивные склеротические изменения в легких, нарушение механики дыхания с уменьшением присасывающей силы грудной клетки, тенденция к полицитемии, поли-глобулии на фоне гипоксии.

Первым объективным признаком подострого кардиопулъмоналъного синдрома является расширение границ правого желудочка как результат повышенного сопротивления легочному кровотоку. Клинически это выражается расширением границ относительной сердечной тупости вправо, акцентом II тона на a. pulmonalis, иногда увеличением печени, нарушением частоты пульса, то есть тахикардией. Наиболее ранним признаком гипертрофии правого желудочка является усиление эпигастральной пульсации, более заметной на вдохе, и появление пульсации в четвертом межреберье слева от грудины. Артериальное давление в большинстве случаев нормальное или даже пониженное, но при ухудшении состояния наблюдается значительное падение диастолическо-го давления. Все эти явления носят более или менее преходящий характер. Вне обострения границы сердца нормализуются, но остается скрытая кардиопуль-мональная недостаточность, которая проявляется быстро возникающей даже при самой незначительной нагрузке одышкой с укороченным вдохом и удлиненным выдохом, тахикардией. Иногда одышка принимает экспираторный характер. Ранними рентгенологическими признаками формирования хронического легочного сердца у детей являются срединное или малое сердце, смещение верхушки сердца вследствие увеличения части правого желудочка, выбухание и расширение конуса легочной артерии.

Синдром хронического легочного сердца. Даже в периоде ремиссии ХП дети с выраженными бронхоэктазами жалуются на одышку, общую слабость, быструю утомляемость, чувство стеснения в груди, боли в области печени при физической нагрузке. При осмотре обращают на себя внимание цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, одутловатость лица, расширенная венозная сеть на животе, груди, спине и даже лице, акроцианоз, пальцы в виде барабанных палочек, ногти, напоминающие часовые стекла. При исследовании сердечно-сосудистой системы находят тахикардию, лабильный пульс пониженного наполнения, снижение артериального давления, пульсацию эпи-гастральной области, расширение границ сердца преимущественно вправо, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент II тона на легочной артерии. Печень увеличена, иногда болезненна, возможно появление асцита и гидроторакса, олигурии, альбуминурии.

В крови обнаруживают полиглобулию и либо увеличенную, либо уменьшенную СОЭ. Рентгенологически легочное сердце характеризует расширение тени сердца вправо, а нередко и влево (или смещением в пораженную сторону), выбухание дуги легочной артерии, ее конуса, сглаженность талии, синхронная пульсация желудочков. На ЭКГ выявляют qR- или R-тип гипертрофии правого желудочка (комплекс QRS в отведении V, в виде QR или в виде выраженного преобладания зубца R над S), сглаженный или отрицательный зубец Тп и отрицательный, глубокий Тш в отведениях aVL, Vj, наличие P-pulmonale, правого типа ЭКГ.

Клиническую картину других осложнений — ателектаза, амилоидоза, плеврита, абсцессов легких см. в соответствующих разделах учебника.

Диагноз ХП диагностируют на основании анализа анамнеза с учетом перечисленных в разделе «Этиология» факторов риска формирования ХП. Учитывают число перенесенных пневмоний и их длительность, состояние больного в период ремиссии — характер кашля, температура тела, самочувствие и т. д., кли-нико-рентгенологические данные в периоде обострения и вне его.

Критерии диагностики: наличие характерных клинических симптомов различной выраженности, кашель с мокротой, стабильные локализованные хрипы в легких, периодически возникающие обострения. Рентгенологически определяют признаки ограниченного пневмосклероза, бронхографически — деформации и расширения бронхов.