50. Поведенческая психотерапия. Метод систематической десенсибилизации. Игровая десенсибилизация, рисуночная десенсибилизация. Другие техники поведенческой психотерапии.

Систематическая десенсибилизация является способом преодоления страхов и включает в себя три элемента: 1) Обучение глубокой мышечной релаксации. 2) Выстраивание иерархии стимулов, т.е ранжирование ситуаций, провоцирующих тревогу, по силе причиняемого беспокойства. 3) Последовательное представление в воображении тревожащих ситуаций от простых к более сложным на фоне вызываемого у себя состояния релаксации. После обучения клиента мышечной релаксации выбирается тип ситуаций вызывающих тревогу, например, страх публичного выступления, страх общения с противоположным полом, боязнь ездить в метро, летать на самолете и т.д. Если клиент имеет несколько страхов, то каждый из них является отдельной темой и работают с ними раздельно. Далее, в процессе терапевтической работы выстраивается ряд ситуаций, субъективно вызывающих напряжение по возрастанию степени тревоги. 

Следующим шагом психотерапии явилась десенсибилизация психотравмирующего образа будущего поражения, который сложился под влиянием прошлых поражений. В связи с тем что эти прошлые поражения перестали поддерживать негативный образ будущего (ожидание поражения), стала возможной его десенсибилизация. Клиентку просили представить свою будущую соперницу (а она ее знала и имела опыт боев с ней), стратегию и тактику своего выступления. Клиентка представляла все это, находясь в позитивном состоянии уверенности.

В ряде случаев научить клиента релаксации довольно трудно, так как он может отказываться от любой самостоятельной работы, необходимой для освоения этой техники. Поэтому мы используем модифицированную технику десенсибилизации: пациент сидит в кресле или лежит на кушетке, а терапевт делает ему «массаж» воротниковой зоны. Цель такого массажа — расслабить клиента, добиться того, чтобы он положил голову на руки терапевта. Как только это происходит, терапевт просит клиента рассказать о психотравмирующей ситуации. При малейших признаках напряжения клиента отвлекают, задавая ему посторонние вопросы, уводящие от психотравмирующих воспоминаний. Клиент должен повторно расслабиться, а затем его снова просят рассказать о травме (неудачном сексуальном опыте, страхах в отношении предстоящего сексуального контакта, боязни войти в метро и т. п.). Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту рассказать о психотравме, не выходя из расслабленного состояния. Если клиент в состоянии многократно говорить о психотравме, оставаясь спокойным, то можно считать, что психотравмирующая ситуация десенсибилизирована.

У детей в качестве позитивного переживания используют эмоцию радости. Например, для десенсибилизации темноты в случае страха перед ней (быть в темной комнате, пройти через темный коридор и т. п.) ребенку предлагают поиграть в жмурки в компании друзей. Первый шаг психотерапии состоит в том, что детям предлагают играть в жмурки в освещенной комнате. Как только ребенок, страдающий страхом темноты, увлекается игрой, чувствует радость и эмоциональный подъем, освещенность комнаты начинают постепенно уменьшать вплоть до того, что ребенок играет в темноте, радуясь и совершенно не замечая, что вокруг темно. Это вариант игровой десенсибилизации. Известный детский психотерапевт А. И. Захаров (Захаров, с. 216) описывает игровую десенсибилизацию у ребенка, боявшегося громких звуков из соседних квартир. Первый этап — актуализация ситуации страха. Ребенка оставляли одного в закрытой комнате, а его отец стучал в дверь игрушечным молоточком, одновременно пугая сына криками «У-у!», «А-а!». С одной стороны, ребенок пугался, но с другой — понимал, что отец балуется, играет с ним. Ребенка переполняли смешанные чувства радости и настороженности. Затем отец открывал дверь, вбегал в комнату и молоточком начинал «бить» сына по попке. Ребенок убегал, опять-таки переживая и радость, и испуг. На втором этапе происходил обмен ролями. Отец находился в комнате, а ребенок «пугал» его, стуча молотком в дверь и издавая грозные звуки. Затем ребенок вбегал в комнату и преследовал отца, который в свою очередь демонстративно пугался и пытался уклониться от ударов игрушечного молотка. На этом этапе ребенок идентифицировал себя с силой — стуком и одновременно видел, что его воздействие на отца вызывает лишь улыбку и является вариантом веселой игры. На третьем этапе осуществлялось закрепление новой формы реакции на стук. Ребенок, как на первом этапе, находился в комнате, а отец его «пугал», но теперь это вызывало только смех и улыбку.

Существует также рисуночная десенсибилизация страхов, которая, по данным А. И. Захарова, эффективна для детей в возрасте 6-9 лет. Ребенка просят нарисовать психотравмирующий объект, вызывающий страх, — собаку, огонь, турникет в метро и т. п. Первоначально ребенок рисует большой огонь, громадную черную собаку, большие черные турникеты, самого же ребенка на рисунке нет. Десенсибилизация состоит в уменьшении размеров огня или собаки, изменении их зловещего цвета, в том, чтобы на краю листа ребенок мог нарисовать и себя. Манипулируя размерами психотравмирующего объекта, его цветом (одно дело — большая черпая собака, другое — белая собачка с голубым бантом), дистанцией на рисунке между ребенком и психотравмирующим объектом, величиной самого ребенка на рисунке, присутствием на рисунке дополнительных фигур (например, матери), названиями объектов (собаку Рекс всегда больше боятся, чем собаку Пупсик) и т. п., психотерапевт помогает ребенку справиться с психотравмирующим объектом, овладеть им (в нормальной ситуации огнем мы всегда управляем, ребенок же, переживший пожар, чувствует неуправляемость, фатальность огня) и тем самым десенсибилизировать.

Существуют различные модификации техники десенсибилизации. Например, в НЛП предложены техники наложения и «взмаха» (описание приведено ниже), техника просматривания психотравмирующей ситуации от конца к началу (когда нарушается привычный навязчивый цикл воспоминаний) и т. п. Десенсибилизация как направление психотерапевтической работы в той или иной форме присутствует во многих техниках и подходах психотерапии. В некоторых случаях такая десенсибилизация становится самостоятельной техникой, например техника десенсибилизации движением глаз Ф. Шапиро.

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛАВЛИВАНИЕ.

Теория оперантного обуславливания связана с именами таких ученых, как Торндайк и Скиннер.

Воздействие окружающей среды формирует поведение человека, а в качестве главного фактора формирования человеческого поведения видели культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкрепления. С их помощью можно модифицировать человеческое поведение в нужном направлении.

Термин «оперантное обуславливание» означает, что реакция организма, которая формируется по методу проб и ошибок является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование средой.

Поведение есть функция его последствий. Поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия.

Экспериментатор, наблюдая поведения, фиксирует случайные проявления желательной правильной реакции и сразу же подкрепляет их. Стимул следует после поведенческой реакции. В данном случае используется прямое подкрепление в виде поощрения и наказания. В данном случае подкрепляется не стимул, а РЕАКЦИЯ. Такое научение называется научение типа R. Поведение типа R – это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением.

Существуют позитивное и негативное подкрепление и наказание. При этом необходимо различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливают поведение, наказание же ослабляет. Позитивные подкрепления основаны на подкреплении стимулами – «наградами». Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов.

Стимул классического обуславливания – Sd, который являлся дискриминантным стимулом, а стимул оперантного обуславливания – Sr – респондентный стимул.

Классическое обуславливание – SR – научение типа S. Классическая парадигма Павлова. Реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула. Стимул предшествует реакции. Подкрепление связано со стимулом. Имеет место респондентное поведение.

Оперантное обуслвливание RS. Научение типа R. Оперантная парадигма Скиннера. Желательная реакция может появиться спонтанно. Стимул следует за поведенческой реакцией. Подкрепление связано с реакцией. Оперантное поведение.

СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ.

Данный тип научения иногда называют моделированием или научением по моделям, и предполагает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения.

Данное направление связано с именем Альберта Бандоры.

Он не рассматривал внешнее подкрепление или наказание способом приобретения нового поведения. По его мнению люди обучаются, наблюдая за поведением других, либо слыша про это поведения, читая об этом поведении. Человеку не обязательно действовать самому, чтобы научиться.

Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций и модифицирует уже существующее поведение.

В социальном научени Бондура выделяет 3 регулятивные системы функционирования человека:

1. Предшествующие стимулы (поведение других людей, которое подкрепляется определенным образом).

2. Обратная связь (подкрепление последствий поведения).

3. Когнитивные процессы (человек может представить себе, какие будут последствия того или иного поведения, у него появляется внутренняя модель поведения, которая будет являться самоконтролем).

Наблюдение за поведение столь же эффективно позволяет научаться, как если бы мы само это делали.

Подкрепление не всегда бывает внешнее, получаемое непосредственно самим человеком. Подкрепление, получаемое наблюдаемым человеком играет для наблюдателя такую же роль.

Самоналагаемое подкрепление, которое, по мнению Бондуры, является ведущим у взрослых людей. Самоналагаемое подкрепление – это некие внутренние стандарты человека, которые служат для достижения результатов, целей.

В социальным научении основная роль будет отводиться подкрепляющим факторам (промежуточные переменные). В данном случае научение будет направлено на изменении более глубоких, скрытых психологических структур.

КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИИ.

С точки зрения бихевиоризма и здоровье, и болезнь – это результат того, чему человек научился, или, может быть, не научился.

Личность – опыт, приобретаемый человеком в процессе жизни.

В бихевиоризме рассматривается не столько болезнь, сколько симптом болезни. Симптом – это нарушение поведения.

Невроз, или невротический симптом – это неадаптивная, патологическая форма поведения человека, возникшая в результате неправильного научения.

Адаптация с точки зрения бихевиоризма – основная цель. Поведение, которое вызывает дезадаптацию – патологическое.

Нарушение поведения – это усвоенная неправильная реакция, которая не обеспечивает необходимой и нужной адаптации.

Представители когнитивно-поведенческого подхода фиксируют свое внимание на промежуточных переменных.

Бэк считает, что между стимулом и реакцией существует сознательная мысль. Но она, как правило, отражает искаженную реакцию.

Неправильные, неадаптивные выводы о мире, о себе – неадаптивные когниции, или автоматические мысли. Сам человек рассматривает их как вполне приемлемые, разумные, но другими людьми они уже видятся совсем по-другому.

Автоматические мысли больше искажают реальность, чем мышление. Сам человек не улавливает связи, как именно когниции влияют на эмоции и эмоциональные нарушение состояние. Автоматические мысли выполняют регулирующую функцию. Но они не могут обеспечить правильную, хорошую, адекватную регуляцию и адаптацию человека. Это в конечном итоге приводит к дезадаптации человека.

В рамках этого подхода была предпринята попытка выделить наиболее типичные искажения:

• Фильтрование

• Поляризованность оценок

• Чрезмерная генерализация, или обобщение

• Паникерство

• Персонализация

• Ошибочное восприятие контроля

• Ошибочное представление о справедливости, правоте и т.д.

С одной стороны автоматические мысли носят индивидуальный характер, а с другой установили, что для людей с одинаковой болезнью характерны схожие симптомы.

Автоматические мысли специфичные.

Задача когнитивной психотерапии состоит в том, чтобы найти, вскрыть и исправить искажения мышления.

На этапе, когда автоматические мысли нашли и вскрыли, человека учат сосредоточению, или интроспекции. Т.е. человек должен, в конечном итоге, суметь определить, как мысль связывает ситуацию, обстоятельства с эмоциональным опытом.

Эллис и Бэк считают, что в качестве когнитивного компонента выступает система убеждений человека.

Эллис выделяет когниции 2 типов:

1. Дескриптивные (описательные) – это информация о реальности, т.е. о том, как человек воспринял окружающий мир. Это чистая информация о реальности.

2. Оценочные – это отношение к этой реальности.

Дескриптивные и оценочные когниции связаны, но они могут быть различными: гибкие (нормально функционирующий человек) – у такого человека рациональная система установок, эта система носит вероятностное связи и выражает скорее пожелания, предпочтения; этой рациональной системе соответствует умеренная сила эмоций, но тем не менее для таких людей также характерны интенсивные эмоции, но они не захватывают его и не мешают адаптации; жесткие – такая связь формирует иррациональные установки, у таких установок абсолютистический характер – требования, обязательства, приказы, причем без исключений; такие установки не соответствуют реальности; вследствие способности реализовать такие установки у такого человека возникают длительные неадекватные эмоции, ситуации, что в итоге ведет к дезадаптации.