Глава 26 рак пищевода

Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из слизис­той оболочки этого органа. Со временем, постоянно увеличиваясь в массе, опухоль прорастает в толщу органа, как правило, циркулярно захватывая его стенки. Возникает дисфагия, которая нарастает гораз­до быстрее, чем рост и метастазирование самой опухоли. Болезнь за­вершается непроходимостью пищевода и следующим за ней алимен­тарным истощением.

Среди опухолей ЖКТ рак пищевода занимает 3-е место после рака желудка и толстой кишки, среди всех опухолей — 7-8-е место.

Основные черты патологии

Рак пищевода может локализоваться в любом сегменте органа, но чаще всего развивается в местах физиологических сужений.

Виды роста: эндофитный — опухоль растёт в стенку органа, экзо-фитный — в просвет пищевода.

По макроскопической картине различают три основные формы роста рака пищевода: 1) язвенный (кратерообразный); 2) узловой (па-пилломатозный); 3) инфильтрирующий или склерозирующий (скир-розный) рак. Встречаются смешанные формы.

Распространение рака происходит в результате инвазии в сосед­ние структуры, гематогенной диссеминации и лимфогенного мета-стазирования. Разрастаясь, раковая опухоль захватывает все большие участки стенки пищевода, прорастает постепенно все её слои и врас­тает в окружающие ткани и органы. В верхней трети пищевода — в трахею, что становится наиболее частой причиной неоперабельнос-ти опухолей этой зоны. Рак средней трети органа может прорастать аорту, непарную и лёгочные вены. Прорастание одного из прилежа­щих органов и последующий распад опухоли могут привести к обра­зованию свищей между пищеводом и бронхами (трахеей), плеврой, перикардом и аортой. Метастазирование рака пищевода идёт в ос­новном соответственно току лимфы. Опухоли верхнего отдела мета-стазируют в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Опухоли нижней трети — в околокардиальные лимфатические узлы и по ходу левой желудочной артерии в забрюшинную клетчатку, печень. Возможно метастазирование и в другие самые различные об­ласти. Метастазы существенно утяжеляют состояние больных и ус­коряют летальный исход.

Существенный момент развития рака пищевода — механическое нарушение проходимости органа. Нередко алиментарные нарушения, вызванные дисфагией, опережают развитие раковой кахексии, при­водят к существенному ухудшению состояния больных.

Осложнения рака пищевода: 1) раковое и алиментарное истощение; 2) кровотечение из изъязвленной опухоли; 3) перфорация пищевода с развитием медиастинита; 4) образование пищеводно-органных (пи-щеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, пищеводно-плев-ральных, пищеводно-аортальных) свищей.

Продолжительность болезни от первых признаков до момента ус­тановления диагноза, как правило, колеблется от 2 до 10 мес. Ранние формы рака пищевода на основании клинической картины практи­чески не выявляются. От момента установления диагноза при неопе­рабельных формах рака пищевода люди живут в среднем 9-12 мес. Смерть наступает от кахексии либо от других осложнений опухоли.

Причины развития рака пищевода столь же малоизвестны, как и рака других органов. Заболеваемость среди мужчин после 70 лет по­чти в 4 раза выше, чем на шестом десятилетии, а в период шестого десятилетия в 4 раза выше, чем на пятом, и т.д. Большую роль в раз­витии рака пищевода играет хроническое воздействие на слизистую оболочку пищевода различных раздражающих веществ (алкоголь, горячая, твёрдая пища, табак и т.д.). Считают, что некоторые забо­левания могут предшествовать возникновению рака пищевода, на­пример синдром Пламмера—Винсона, сочетающий дисфагию, ахи­лию, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос, гипохромную анемию, потерю зубов. К предраковым заболеваниям относят карди­оспазм, рубцовые сужения пищевода после химических ожогов, дли­тельно текущий рефлюкс-эзофагит при недостаточности замыкатель-ной функции нижнего пищеводного жома.

Классификация

По гистологическому строению выделяют: а) плоскоклеточный (вы-сокодифференцированный — ороговевающий, умеренно дифферен­цированный — с наклонностью к ороговению, низкодифференцированный — без ороговения) рак; б) аденокарциному; в) железисто-плос­коклеточный рак (аденокарцинома); г) недифференцированный (ов-сяноклеточный) рак. Плоскоклеточный рак поражает верхнюю и сред­нюю трети пищевода, но встречается также и в дистальном сегменте. Аденокарцинома обычно локализуется в дистальном отделе пищевода. Клиническая классификация. В нашей стране принято деление рака пищевода на четыре стадии.

• I стадия — опухоль в слизистом и подслизистом слоях протяжённо­стью не более 3 см. Сужения просвета пищевода нет. Регионарные метастазы не определяются.

• ПА стадия — опухоль протяжённостью 3-5 см в слизисто-подслизи-стом слое, врастающая в мышечные слои стенки пищевода, но без полного прорастания её. Регионарные метастазы не определяются.

• ИБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного рас­пространения с одиночным регионарным метастазом.

• ША стадия — опухоль протяжённостью более 5 см, врастающая в мышечную стенку пищевода без полного прорастания её, или опу­холь любой протяжённости, полностью прорастающая стенку пи­щевода. Регионарные метастазы не определяются.

• IIIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного рас­пространения с множественными регионарными метастазами.

• IVA стадия — опухоль любой протяжённости, врастающая в сосед­ние органы. Регионарные метастазы не определяются.

• IVB стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регио­нарными метастазами, или опухоль любой степени местного распро­странения с клинически определяемыми отдалёнными метастазами.

Международная классификация по системе TNM

Необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Анатоми­ческое расположение опухоли должно быть точно указано, посколь­ку от её локализации зависят тактика лечения и прогноз.

Клиническая стадия (cTNM) зависит от распространённости пер­вичной опухоли, которую можно установить при обследовании до начала специального лечения. Обследование должно включать в себя анамнез, клинический осмотр, стандартные лабораторные исследова­ния, эндоскопическое и рентгенологическое исследования. УЗИ с эн­доскопическим датчиком и КТ помогают уточнить расположение, глубину инвазии опухоли и наличие поражения лимфатических узлов.

Патоморфологическая стадия (pTNM) определяется на основании данных, полученных во время операции, исследования резецированно­го участка пищевода и лимфатических узлов. Для установления pN, медиастинальная лимфаденэктомия должна быть проведена с удалени­ем не менее шести лимфатических узлов. Распространённость опухоли и наличие отдалённых метастазов должны быть тщательно задокумен­тированы. Для всех отделов пищевода используют единую классифи­кацию как для клинической, так и патолого-морфологической TNM.

Т — первичная опухоль. ТХ —недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется. Tis — карцинома in situ. Tl —опухоль прорастает слизистую оболочку или под слизистый

слой. Т2 — опухоль прорастает мышечный слой. ТЗ —опухоль прорастает адвентицию. Т4 — опухоль прорастает прилежащие структуры. N — регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лим­фатических узлов. N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. М —отдалённые метастазы.

MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. МО —нет отдалённых метастазов. Ml —имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Стадия I	lis Tl		N0		МО
			N0		МО
Стадия ПА	Т2		N0		МО
	ТЗ		N0		МО
Стадия IIB	Т1		N1		МО
	Т2		N1		МО
Стадия 111	ТЗ		N1		МО
	Т4		Л юбая	N	МО
Стадия IV	Любая	Т	Любая	N	Ml
Стадия IVA	Любая	Т	Любая	N	Mia
Стадия IVB	Любая	т	Любая	N	Mlb

Клинические проявления

Основной клинический симптом рака пищевода — дисфагия. К сожалению, он не может считаться ранним, поскольку возникает, как правило, при стенозирующей опухоли значительных размеров. Раз­личают четыре степени дисфагии:

• 1-я степень — по пищеводу проходит любая пища, но больной ис­пытывает неприятные ощущения, прохождение пищи замедлено, иногда появляется болезненность за грудиной, в межлопаточном пространстве, в надчревье;

• 2-я степень — проходит любая пища, но больной вынужден запи­вать её водой;

• 3-я степень — проходит только жидкая пища;

• 4-я степень — пища не проходит (афагия).

Боли при раке пищевода локализуются за грудиной, в межлопа­точном пространстве, в эпигастральной области, могут симулировать стенокардию, спондилит. Болевой синдром, обусловленный раком пищевода, трудно отличить от проявлений ишемической болезни сер­дца, тем более что возраст большинства больных превышает 60 лет. Отмечено, что симптомы, похожие на стенокардию, возникают у боль­ных с прорастанием опухоли в диафрагму, перикард и другие струк­туры средостения.

Реже при раке пищевода отмечают гиперсаливацию, регургитацию, тошноту, отрыжку, изжогу. Рвота встречается редко. Очень важный клинический синдром рака пищевода — резкое снижение массы тела. Признаком метастазирования опухоли в печень является желтуш-ность кожных покровов.

Диагностика

Диагноз рака пищевода следует заподозрить на основании клини­ческих симптомов — дисфагии, неопределённых болей за грудиной или в межлопаточном пространстве, либо у больных с предраковыми болезнями пищевода (рефлюкс-эзофагитом, кардиоспазмом, Рубцо­выми сужениями пищевода после химических ожогов, дивертикула­ми и др.) при изменении характера жалоб. Пациенты с этими заболе­ваниями должны ежегодно осматриваться врачом.

Основные методы диагностики рака пищевода — рентгенологи­ческий и эндоскопический. Эти два метода не конкурируют, но дополняют друг друга. При рентгеновском исследовании удаётся выя­вить характерные для рака пищевода признаки — сужение просвета, «дефект наполнения», супрастенотическое расширение, замедление проходимости контрастной массы разной консистенции, неровность или нечёткость контуров пищевода, их зазубренность (рис. 26-1).

Метод, подтверждающий диагноз рака пищевода, — эзофагоско­пия, которая позволяет оценить внешние изменения слизистой обо­лочки, состояние входа в пищевод (жом Килиана) и зоны пищевод-но-желудочного перехода, длину органа. С её помощью определяют размеры опухоли и её протяжённость, проводят забор материала для гистологического и цитологического исследований.

КТ позволяет выявить опухоль в пищеводе, сопутствующую ей лимфаденопатию средостения и верхнего этажа брюшной полости. Она выявляет метастазы рака в печени, лёгких, других органах.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при­ходится проводить с пептическими и после-ожоговыми стриктурами, кардиоспазмом и ахалазией пищевода, дивертикулами. Особого внимания при дифференциаль­ной диагностике требуют пептические стриктуры пищевода. Большинство про­блем решает эндоскопическая биопсия.

Рис. 26-1 Рентгенограмма при раке пищевода

Лечение

До настоящего времени нет убедите­льных доказательств возможности изле­чения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому ос­новным методом лечения остаётся хирур­гическое вмешательство. Оно позволя­ет получить достоверное излечение боль­ных раком пищевода на продолжительные сроки. Вместе с тем, расположение органа глубоко в грудной полости и характер строения его стенки обус­ловливают высокий риск несостоятельности пищеводных анасто­мозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно пе­реносимой для них. Поэтому при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим вме­шательствам.

Радикальные операции

Радикальные операции предпринимают при наличии доказанно­го рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции:

• локальные — метастазы в отдалённые органы, пищеводно-ор-ганные свищи, массивное метастатическое поражение регионар­ных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т4);

• общие — истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения функций паренхиматозных органов.

К настоящему времени описано много различных методов ради­кального хирургического лечения заболевания, сущность которых состоит в разных подходах к полному или частичному удалению ор­гана, одномоментному или этапному восстановлению его проходи­мости, выбору способа создания искусственного пищевода. Экстир­пацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют через трансплевральный (правосторонний или левосторонний), аб­доминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с по­мощью их комбинации. Для восстановления проходимости пище­варительного тракта после удаления пищевода используют желудок либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические труб­ки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или анте-торакально.

В настоящее время применяют следующие операции.

• Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновре­менным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова—Торека).

• Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торако-абдоминального доступа с одновременным наложением пищевод-но-желудочного внутригрудного анастомоза.

• Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной реконст­руктивной операцией и восстановлением проходимости для пищи по Льюису.

• Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и шейно­го доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперисталь-тической трубкой из большой кривизны желудка или целым желуд­ком с анастомозом на шее.

Операцию Добромыслова-Торека проводят в несколько этапов. Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отсту­пя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану груд­ной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дре­нажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и возду­ха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушива­ют. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную куль­тю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусст­венный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок.

При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального от­дела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоми-нального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желу-дочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при карди-оэзофагеальном раке.

Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) состоит из двух основных этапов — абдоминаль­ного и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапа­ротомию. После ревизии органов брюшной полости производят то­тальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при опера-

Рис. 26-2. Схема операции резекции пищевода с одно­моментной пластикой его желудком.

ции Добромыслова, мобилизуют и удаля­ют пищевод. Через пищеводное отвер­стие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный же­лудок, накладывают пищеводно-желу-дочный анастомоз (рис. 26-2). Рану груд­ной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные труб­ки. Операция Льюиса сочетает в себе ра­дикальность и одномоментное пласти­ческое восстановление пищевода, что делает её одним из наиболее популяр­ных видов хирургического лечения рака пищевода.

Резекцию пищевода из абдоминально­го и шейного доступов с одномоментной пластикой выполняют следующим обра­зом. После верхней срединной лапаротомии производят сагитталь­ную диафрагмотомию — рассекают диафрагму на 8-10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инстру­ментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюш­ной полости под контролем зрения через рану в диафрагме произво­дят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левос­торонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот. Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2-4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз. Иногда при этой операции для пласти­ки пищевода используют целый желудок. Подобная операция отно­сительно легко переносится больными, но достаточно сложна и тру­доёмка для хирурга. С её помощью иногда невозможно соблюсти принцип абластичности.

Паллиативные вмешательства

Паллиативные вмешательства направлены на восстановление воз­можности энтерального питания больного. Этого добиваются с по­мощью гастростомии либо путём частичного разрушения опухоли, выполняя бужирование, протезирование или лазерную реканализа-цию пищевода.

Гастростомия заключается в образовании искусственного хода в же­лудок для питания больных с непроходимостью пищевода (рис. 26-3). Поскольку при раке пищевода гастростома, как правило, служит в течение относительно длительного времени, она должна быть герме­тична, не требовать постоянного ношения трубки и не должна «зара­стать» в период, когда трубка извлечена. Этим требованиям соответ­ствует методика Штамма-Сенна-Кадера.

Рис. 26-3. Гастростомия по Кадеру (схема операции).

Бужирование пищевода — малоэффективное мероприятие, по­скольку при этом способе лечения дисфагия не исчезает, она лишь уменьшается на несколько дней, затем требуется повторение проце­дуры. При бужировании ракового сужения пищевода существует опасность перфорации и кровотечения.

Протезирование пищевода предполагает механическое расширение суженного опухолью сегмента с оставлением в его просвете эластич­ной трубки — стента. Благодаря интубации восстанавливается проходимость пищеварительного тракта естественным путём. Такой спо­соб нормализации питания значительно лучше для морального со­стояния больных, чем наложение гастростомы. Продолжительность жизни больных после интубации пищевода при раке составляет 5-14 мес. Недостатки интубации — значительная травма, которая нано­сится пищеводу проводниками и самими трубками, особенно с вин­товой нарезкой, опасность перфорации пищевода и образования про­лежней в стенке органа.

Лазерная реканализация пищевода. Для этого через эзофагоскоп к опухоли по специальному световоду подводят пучок высокоэнерге­тического лазерного излучения, которое денатурирует ткань опухо­ли. К недостаткам метода следует отнести невозможность контроля глубины некроза стенки органа и опухоли. Трудно исключить и пре­дотвратить перфорацию органа.

* * *

Как видно из изложенного, рак пищевода — трудноизлечимое за­болевание. Основным способом его лечения служит обширное и трав­матичное хирургическое вмешательство, которое далеко не всегда эффективно и безопасно. Ведутся поиски оптимальных сочетаний операции с лучевой терапией и химиотерапией. Тем не менее, резуль­таты хирургического лечения до настоящего времени оставляют желать лучшего. Статистика свидетельствует о поздней диагностике рака пищевода — он часто диагностируется в IV стадии, когда ради­кальное лечение становится невозможным. Смерть от рака пищево­да — голодная смерть, один из самых мучительных видов умирания. В таких условиях даже гастростомия становится в какой-то мере спа­сительной. Выполнение обезболивающих процедур, в том числе на­значение наркотических препаратов для уменьшения мучений, ста­новится актуальным.