Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
том1 стр 12-409.doc
Скачиваний:
88
Добавлен:
25.09.2019
Размер:
2.99 Mб
Скачать

Глава 4 методы анестезии

И обеспечения безопасности

Больного во время

Хирургического вмешательства

В клинической практике вопросы анестезиологического посо­бия и обеспечения безопасности больного во время хирургической операции в полной мере относятся к компетенции врача-анестезио­лога. Вместе с тем лечение хирургического больного — сложный, многокомпонентный процесс, требующий участия различных спе­циалистов, без помощи которых невозможно успешное выполне­ние оперативного вмешательства. Естественно, результат операции, прежде всего, зависит от квалификации и таланта хирурга, который должен ориентироваться в различных аспектах ведения больных — предоперационной подготовке, методах анестезии, высокотехно­логичных способах защиты организма больного во время хирурги­ческого вмешательства и методах профилактики послеоперацион­ных осложнений.

Предоперационный период и оценка риска хирургического вмешательства

Хирург и анестезиолог обязаны детально ознакомиться с состоя­нием больного и провести его подготовку, направленную, если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наи­более опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем. Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургическо­го заболевания, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.

При сборе анамнеза важными с точки зрения анестезиологичес­кого обеспечения являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, аллерги­ческие реакции, проблемы и осложнения при предшествующих опе­рациях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.

Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специальное внимание должно быть уделено обследованию дыха­тельных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется

использовать регионарную анестезию, то необходимо детальное об­следование конечностей и спины. Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные про­тезы), венозные сосуды конечностей (следует наметить вены для ин-фузии во время операции). Нужно также оценить анатомические со­отношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.

Лабораторные исследования. Минимум желательных исследований составляют регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови. Биохи­мический анализ крови, в частности определение содержания креа-тинина, азота мочевины и билирубина в крови, особенно важен у больных старше 65 лет с хроническими почечными, сердечно-сосу­дистыми, печёночными заболеваниями, сахарным диабетом, выра­женным ожирением и т. д.

Количество тромбоцитов необходимо знать для выбора метода анестезии. В случае тромбоцитопении центральные сегментарные блокады не могут быть выполнены из-за риска развития эпидураль-ной гематомы. Для оценки системы гемостаза определяют также тром-биновое и активированное частичное тромбопластиновое время.

При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ише-мической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет необхо­дима ЭКГ. Следует также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор. При имеющихся у больного бронхообст-руктивном синдроме, ожирении проводят исследование функций внешнего дыхания.

Операционный риск

Понятие «операционный риск» введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику хирурга и анестезиолога, делают возможной общую оценку состояния больного и решения вопроса об операционном риске.

В нашей стране наиболее широко используют модифицированную классификацию операционного риска, которая предусматривает пять градаций состояния больного. Поскольку следует учитывать и харак­тер предстоящей операции, объём которой обычно можно предполо­жить, она дополнена распределением больных по четырём группам операций с учётом их объёма и тяжести. Оценка операционного риска в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства

физическое состояние больного

  1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.

  2. Больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятель­ность и общее физиологическое равновесие.

  3. Больные с тяжёлыми системными расстройствами, которые связа­ны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые серь­ёзно нарушают нормальную жизнедеятельность.

  4. Больные с крайней степенью системных расстройств, которые свя­заны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь уже опасны­ми для жизни.

  5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых настоль­ко тяжело (moribundus), что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

A. Малые операции на поверхности тела и полостных органах.

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных ор­ганах.

B. Обширные хирургические вмешательства. Г. Операции на сердце и крупных сосудах.

+ С (Экстренные оперативные вмешательства)

По этой системе наибольшую опасность представляет экстренное оперативное вмешательство (+С) для больного, отнесённого к груп­пе 5 В-Г. При этом хирург должен минимизировать объём оператив­ного вмешательства.

Методы анестезии

При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анес­тезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:

  • характер и объём предстоящего оперативного вмешательства;

  • состояние больного;

  • наличие тех или иных фармакологических средств и аппара­туры;

  • навыки и квалификация анестезиолога;

  • опыт и оперативная техника хирурга.

При выборе обезболивания анестезиолог обязан также учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным является его реше­ние о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип — «риск анестезии не должен пре­вышать риска оперативного вмешательства» — полностью сохраняет своё значение и сегодня.

Абдоминальная хирургия

Общая анестезия

Наиболее часто используемая методика — общая анестезия (ком­бинированный эндотрахеальный наркоз). Её преимущества включа­ют защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вен­тиляции и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сер­дечно-сосудистой системы на введение средств для наркоза.

Особенности общей анестезии

Премедикация должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно достаточно подкожного (за 45 мин до ане­стезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропи­на. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном сто­ле. В связи с тем, что у многих оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премеди-кацию наркотических анальгетиков — тримеперидина (30-40 мг) или морфина (10-15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следу­ет ограничить, используя только небольшие дозы тримеперидина, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода ане­стезии нейролептаналгезии премедикация может включать дропе-ридол (1—2 мл).

Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмеша­тельствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анес­тезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем эта­же брюшной полости могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уров­ня Th46 Применяются эпидуральная анестезия, спинальная анесте­зия с однократным введением анестетика, блоки периферических нервов — билатеральная блокада Th8I, межрёберных нервов, кото­рая вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus cae-liacus для висцеральной анестезии. Блокада пп. ilioinguinalis, iliohypo-gastricus, genitofemoralis даёт удовлетворительное обезболивание для проведения грыжесечения.

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестези­ей. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сен­сорного блока должен достигать уровня Th24, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный и минутный объёмы ды­хания остаются прежними, так как зависят от функций диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдо­ха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и меж­рёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными забо­леваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.

Особенности регионарной анестезии

Оперативные вмешательства по поводу неосложнённых аппенди­цита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестези-ологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях суб-арахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используют раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербари­ческий. Для эпидуральной — 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,5—1% растворы ропивакаина.

При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение эпидуральной анесте­зии в сочетании с внутривенным введением анестетиков, гипноти-ков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения,

миорелаксации и выключения сознания. Важной особенностью та­кой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продлённого послеоперационного обезболивания.

Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но примене­ние наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.

В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведённый на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь бло­кады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирурги­ческой стадии анестезии добиваются введением кетамина в дозе 4— 6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале низко­концентрированный (аналитическая концентрация) — 1% лидока-ин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если спустя 30-40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.

Преимущества этой методики в относительно быстром пробужде­нии больного и восстановлении самостоятельного дыхания, сниже­нии негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и воз­можности продления аналгезии в послеоперационном периоде.

Торакальная хирургия

Операция, производимая на открытой грудной клетке, является абсолютным показанием к проведению ИВЛ. При этом предпочте­ние отдают комбинации общей анестезии с эпидуральной. Проведе­ние ряда вмешательств на органах грудной клетки (например, резек­ция лёгкого) существенно облегчается обеспечением неподвижно­го хирургического поля, чего достигают селективной однолёгочной вентиляцией. Для этого используют двухпросветные эндобронхиаль-ные трубки.

После операций на трахее самостоятельное дыхание должно быть возобновлено как можно ранее, чтобы минимизировать травматичес­кие воздействия на швы, наложенные на трахею. В послеоперацион­ном периоде могут потребоваться частые бронхоскопии (их прово­дят под местной анестезией) для удаления секрета из лёгких.

При оперативных вмешательствах на пищеводе применяют ком­бинированную эндотрахеальную анестезию. Больные, подвергающи­еся хирургическим вмешательствам по поводу заболеваний пищево­да, как правило, имеют пониженное питание, гиповолемию. У них имеется риск аспирации, следовательно, должны быть проведены предоперационная профилактика и быстрая последовательная индук­ция анестезии либо интубация больного в сознании.

Сосудистая хирургия

Во время оперативных вмешательств на сосудах нижних конечно­стей (тромбэктомия из артерий и вен, бедренно-подколенное шун­тирование, флебэктомия и т.д.) часто применяют эпидуральную анестезию на поясничном уровне. При вмешательствах на одной ко­нечности можно использовать комбинированную блокаду пояс­ничного сплетения и седалищного нерва. В случае невозможности применения регионарной анестезии (например, в случае некоррити-рованных нарушений свёртывающей системы) предпочтение отдают общей анестезии.

Подвздошно-бедренное шунтирование также обычно осуществля­ют в условиях спинальной и эпидуральной анестезии. При операциях на брюшной части аорты и нижней полой вене комбинируют общую и эпидуральную анестезию на среднегрудном уровне. После снятия зажима с аорты возможна гипотензия, которая должна быть быстро устранена с помощью инфузионной терапии и симпатомиметиков.

Операции на грудной части аорты требуют общей анестезии. В ряде случаев эти хирургические вмешательства проводят с использовани­ем искусственного кровообращения.

Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в условиях Местной или регионарной анестезии (блокада поверхностной и глу­бокой частей шейного сплетения) и под общей анестезией. При на­ложении зажима на сонную артерию возможно раздражение синока-ротидной зоны с вагусной реакцией в виде артериальной гипотензии и брадикардии. Для профилактики этих осложнений необходимы Дополнительная местная анестезия и введение антихолинергических

средств. Снятие зажима с сонной артерии иногда сопровождается вазодилатацией и брадикардией, требующих применения вазопрес-соров для стабилизации гемодинамики.

Кардиохирургия

При так называемых закрытых операциях анестезиологическое ведение пациента сходно с таковым при торакальной хирургии. Опе­рации на «открытом сердце» осуществляют при помощи экстракор­порального насоса и газообменного блока. Кровь из венозного русла поступает под действием гравитации в венозный резервуар, а затем в оксигенатор, где происходит её обогащение кислородом и удаление углекислого газа. Обогащенная кислородом кровь накачивается в артериальное русло (обычно в восходящую аорту). Часто необходи­мо использование холодовой и фармакологической кардиоплегии. Таким образом сердце и лёгкие изолируются, и их функции времен­но поддерживаются аппаратом искусственного кровообращения.

Для индукции анестезии применяют стандартные препараты — гипнотик (барбитураты, бензодиазепины), опиоид, после введения миорелаксанта осуществляют интубацию трахеи, начинают ИВЛ. Анестезиологическое обеспечение в период перед началом искусст­венного кровообращения направлено на поддержание стабильности ЧСС и АД. Контролируют состав газов артериальной крови, концен­трацию калия в плазме, гематокрит и активированное время свёр­тывания. Перед канюляцией в центральную вену вводят гепарин (300 ЕД/кг). В период искусственного кровообращения анестезию поддерживают болюсными дозами опиоидов и бензодиазепинов, внутривенной инфузией пропофола. После полного перехода на ток крови через оксигенатор, а также прекращения выброса из желудоч­ков вентиляцию приостанавливают. Тело больного охлаждают до 28-32 °С, миокард — до 15—18 °С. Среднее АД должно быть не ниже 45 мм рт.ст. (зависит от характеристик насоса и системного сосудис­того сопротивления). Контролируют показатели коагуляции, доставку кислорода, электролиты, кислотно-основного состояния.

По окончании операции, когда температура тела поднимается выше 36 °С, нормализуются метаболические показатели, появляют­ся регулярные сердечные сокращения, осуществляют восстановление спонтанного СВ. После возобновления лёгочной циркуляции возоб­новляют механическую вентиляцию. При сохраняющемся низком СВ к терапии подключают симпатомиметики.

В послеоперационном периоде терапия направлена на достиже­ние вазодилатации, снижение постнагрузки и поддержание преднаг-рузки, нормализацию кислотно-щелочного и электролитного баланса. При необходимости проводят гемотрансфузию. Аналгезии достига­ют системным введением опиоидов.

Хирургия эндокринных желёз феохромоцитома

Во время операций по поводу феохромоцитомы, которая исходит из мозгового слоя надпочечников, особенно при манипуляциях на опухоли, наблюдаются резкие и весьма значительные колебания АД. Методикой выбора является комбинированный эндотрахеальный наркоз. Мониторинг ЭКГ, ЦВД и прямое измерение АД должны на­чинаться перед индукцией анестезии. Подбор препаратов для индук­ции и поддержания анестезии производят, исходя из необходимости поддержания гемодинамической стабильности.

Для анестезии могут быть использованы тиопентал натрий, закись азота, фентанил. Во время мобилизации опухоли часто происходит высвобождение катехоламинов, так что для поддержания приемле­мого уровня АД требуется применение артериального вазодилата-тора (нитропруссида натрия). После удаления опухоли АД может сни­жаться. В послеоперационном периоде больной нуждается в интен­сивном наблюдении в течение 12—24 ч.

Операции на щитовидной железе

В ряде случаев зоб может вызывать обструкцию дыхательных путей, загрудинный зоб иногда сопровождается окклюзией верхней полой вены. Возможна компрессия трахеи или её смещение. В таких случаях полезна предоперационная рентгенография шеи, входного отдела грудной клетки, а также оценка тиреоидной функции. Следу­ет иметь наготове набор армированных трахеальных трубок неболь­шого диаметра.

Плановая субтотальная тиреоидэктомия у пациентов с гиперти-реозом может быть осуществлена в условиях Р-адренергической бло­кады или в сочетании такой блокады с назначением йодида калия. Оперативные вмешательства у больных с токсическим зобом сопря­жены с достаточно высоким риском тиреотоксического криза, поэто­му они нуждаются в специальной подготовке (см. главу 40).

Упреждающая аналгезия

Для хирургических больных весьма важен профилактический подход к защите пациента от действия оперативной травмы и пос­ледующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (pre-emptive) анал-гезии.

В настоящее время применяют разные методики упреждающей аналгезии.

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) за 30 мин до индукции анестезии.

  • Регионарный блок перед (после) индукции общей анестезии, но до начала операции.

  • Эпидуральное введение опиоида (+ местная анестезия) до начала операции.

  • Инфильтрационная местная анестезия зоны кожного разреза перед (после) индукции анестезии, до разреза.

  • Системное введение опиоида до операции.

  • Введение малых доз кетамина до (во время) операции.

  • Регионарный блок + опиоид.

  • Регионарный блок + НПВС.

  • НПВС + кетамин + клонидин + метоклопрамид.

Особенно целесообразно применение НПВС в варианте предуп­реждающей аналгезии (когда НПВС вводят до начала хирургическо­го вмешательства и его применение продолжают в послеоперацион­ном периоде), а также различных регионарных блоков перед (или после) индукции общей анестезии, но до начала операции.

Профилактика послеоперационных осложнений

Различные осложнения послеоперационного периода существен­но ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитали­зации и могут быть непосредственной причиной летальности. Сле­дует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их пре­дотвращения нужно уже во время самого хирургического вмешатель­ства и даже до его начала.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения, их прогнозирование и профилактика подробно рассматриваются в главе 3. Напомним лишь, что антибио-тикопрофилактику гнойно-септических осложнений начинают осу­ществлять на операционном столе ещё до кожного разреза.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Венозные тромбоэмболические осложнения в значительном про­центе случаев возникают после различных хирургических вмеша­тельств. При подготовке больного к оперативному вмешательству хирург вместе с анестезиологом в обязательном порядке должны оце­нить возможную опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА.

Для оценки риска развития в послеоперационном периоде веноз­ных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведён­ную ниже схему (табл. 4-1), предложенную экспертами и принятую

Таблица 4-1. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Риск

Факторы риска, связанные с:

операцией

состоянием больного

1

2

3

Низкий (IA)

I. Неосложнённые вмешатель­ства продолжительностью до 45 мин (например, аппендэк-томия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аде-номэктомия и др.)

А. Отсутствуют

Умеренный (IB, 1С, ПА, НВ)

И. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишеч­ника, осложнённая аппендэк-томия, кесарево сечение, ам­путация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)

В. Возраст >40 Варикозные вены Приём эстрогенов Недостаточность кро­вообращения Постельный режим бо­лее 4 дней Инфекция Ожирение

Послеродовый пери­од (6 нед)

Окончание табл. 4.1

1

2

3

Высокий

(ПС, ША, ШВ, ШС)

III. Расширенные вмешатель­ства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосин-тез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)

С. Онкологические заболевания Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних ко­нечностей Тромбофилии

в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000). Это необходимо для выделения группы пациентов, которым показана спе­цифическая антикоагулянтная профилактика послеоперационных венозных тромбозов.

Установив степень риска, следует определить необходимые в дан­ном случае профилактические меры. Существенное значение имеет степень гидратации организма пациента. Предоперационная подго­товка должна предусматривать компенсацию нарушений водного ба­ланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нормоволемической гемоди-люции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29%) уменьшает риск тромботических осложнений. С учётом хирургичес­кой ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По воз­можности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.

Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмбо-лических осложнений (табл. 4-2). Помимо неспецифических мер, направленных на устранение застоя венозной крови в нижних конеч­ностях, используют обычный нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины.

Перед операцией нужно забинтовать эластическим бинтом ниж­ние конечности больного либо надеть специальные противотромбоз-ные эластические чулки.

Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем пос­леоперационном периоде следует продолжать до полной активиза­ции пациента, минимально — 7 дней. В экстренной хирургии и слу­чаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирурги­ческого вмешательства, но не позже чем через 12 ч.

Таблица 4-2. Способы профилактики венозных тромбоэмболических ослож­нений

Риск

Способы профилактики

Низкий

• Ранняя активизация больных*

• Эластическая компрессия нижних конечностей*

Умеренный

• Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин-натрий 20 мг либо далтепарин натрий 2500 ME, либо надропарин кальций 0,3 мл 1 раз в день подкожно, или

• Нефракционированный гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в день подкожно или

• длительная прерывистая пневмокомпрессия ног

Высокий

• Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин-натрий 40 мг либо далтепарин натрий 5000 ME, либо надропарин кальций 0,4—0,6 мл 1 раз в день подкожно или

• Нефракционированный гепарин 5000-7500 ЕД 3-4 раза в день подкожно

+ Методы ускорения венозного кровотока

Особые случаи

• Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов или не-фракционированного гепарина

+ Парциальная окклюзия нижней полой вены (импланта­ция фильтра, пликация нижней полой вены)

* Указанные мероприятия следует проводить всем без исключения паци­ентам.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяжёлая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больным с высоким риском послеоперационных тромбоэмбо­лических осложнений следует проводить неспецифическую профи­лактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно — прерывистая пневмокомпрессия нижних конеч­ностей). При подтверждённом эмболоопасном тромбозе глубоких вен нижних конечностей (см. главу 37) следует рассмотреть вопрос о целесообразности имплантации кава-фильтра для профилакти­ки ТЭЛА.

Эффективная мера предотвращения тромбоза глубоких вен ниж­них конечностей — двигательная активность пациента, поэтому хи­рург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для мак­симально ранней активизации больного после хирургического вме­шательства.

Послеоперационные тошнота и рвота

Послеоперационные тошнота и рвота существенно ухудшают те­чение послеоперационного периода и могут быть причиной серьёз­ных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного или внут-ригрудного давления, могут провоцировать кровотечение.

К основным факторам, вызывающим послеоперационные тошноту и рвоту, относят ингаляционные и внутривенные анестетики, нарко­тические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстераз-ные препараты. Послеоперационные тошнота и рвота возможны и при регионарной анестезии как следствие интраоперационной гипо-тензии. Достаточно высок риск тошноты и рвоты у женщин, а также в тех случаях, когда известно, что пациента укачивает в транспорте. У курящих пациентов и пациентов пожилого возраста риск возник­новения послеоперационных тошноты и рвоты ниже.

Для профилактики послеоперационных тошноты и рвоты исполь­зуют селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наибо­лее доступны трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту пос­леоперационной рвоты до 3—5%, тошноты — до 10%. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов возможно исполь­зование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]