- •Глава 1 общие вопросы хирургии традиции и перспективы развития хирургии
- •Глава 2 методология постановки диагноза в хирургической клинике
- •Глава 3 важнейшие синдромы,
- •Глава 4 методы анестезии
- •И обеспечения безопасности
- •Больного во время
- •Хирургического вмешательства
- •Глава 5 принципы лечения больных в послеоперационном периоде
- •Глава 6 абдоминальная хирургия
- •Глава 7 острый холецистит
- •Глава 8 острый панкреатит
- •Глава 9 осложнения язвенной болезни
- •Глава 10 наружные брюшные грыжи
- •Глава 11 острая кишечная
- •Глава 12 острые нарушения
- •Глава 13 травма живота
- •Глава 14 гнойный перитонит
- •Глава 15 стрый живот.
Глава 4 методы анестезии
И обеспечения безопасности
Больного во время
Хирургического вмешательства
В клинической практике вопросы анестезиологического пособия и обеспечения безопасности больного во время хирургической операции в полной мере относятся к компетенции врача-анестезиолога. Вместе с тем лечение хирургического больного — сложный, многокомпонентный процесс, требующий участия различных специалистов, без помощи которых невозможно успешное выполнение оперативного вмешательства. Естественно, результат операции, прежде всего, зависит от квалификации и таланта хирурга, который должен ориентироваться в различных аспектах ведения больных — предоперационной подготовке, методах анестезии, высокотехнологичных способах защиты организма больного во время хирургического вмешательства и методах профилактики послеоперационных осложнений.
Предоперационный период и оценка риска хирургического вмешательства
Хирург и анестезиолог обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную, если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем. Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболевания, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.
При сборе анамнеза важными с точки зрения анестезиологического обеспечения являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, аллергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих операциях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.
Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специальное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется
использовать регионарную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины. Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (следует наметить вены для ин-фузии во время операции). Нужно также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.
Лабораторные исследования. Минимум желательных исследований составляют регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови. Биохимический анализ крови, в частности определение содержания креа-тинина, азота мочевины и билирубина в крови, особенно важен у больных старше 65 лет с хроническими почечными, сердечно-сосудистыми, печёночными заболеваниями, сахарным диабетом, выраженным ожирением и т. д.
Количество тромбоцитов необходимо знать для выбора метода анестезии. В случае тромбоцитопении центральные сегментарные блокады не могут быть выполнены из-за риска развития эпидураль-ной гематомы. Для оценки системы гемостаза определяют также тром-биновое и активированное частичное тромбопластиновое время.
При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ише-мической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет необходима ЭКГ. Следует также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор. При имеющихся у больного бронхообст-руктивном синдроме, ожирении проводят исследование функций внешнего дыхания.
Операционный риск
Понятие «операционный риск» введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику хирурга и анестезиолога, делают возможной общую оценку состояния больного и решения вопроса об операционном риске.
В нашей стране наиболее широко используют модифицированную классификацию операционного риска, которая предусматривает пять градаций состояния больного. Поскольку следует учитывать и характер предстоящей операции, объём которой обычно можно предположить, она дополнена распределением больных по четырём группам операций с учётом их объёма и тяжести. Оценка операционного риска в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства
физическое состояние больного
Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.
Больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.
Больные с тяжёлыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые серьёзно нарушают нормальную жизнедеятельность.
Больные с крайней степенью системных расстройств, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь уже опасными для жизни.
Отдельные больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело (moribundus), что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.
Тяжесть оперативного вмешательства
A. Малые операции на поверхности тела и полостных органах.
Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах.
B. Обширные хирургические вмешательства. Г. Операции на сердце и крупных сосудах.
+ С (Экстренные оперативные вмешательства)
По этой системе наибольшую опасность представляет экстренное оперативное вмешательство (+С) для больного, отнесённого к группе 5 В-Г. При этом хирург должен минимизировать объём оперативного вмешательства.
Методы анестезии
При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:
характер и объём предстоящего оперативного вмешательства;
состояние больного;
наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
навыки и квалификация анестезиолога;
опыт и оперативная техника хирурга.
При выборе обезболивания анестезиолог обязан также учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип — «риск анестезии не должен превышать риска оперативного вмешательства» — полностью сохраняет своё значение и сегодня.
Абдоминальная хирургия
Общая анестезия
Наиболее часто используемая методика — общая анестезия (комбинированный эндотрахеальный наркоз). Её преимущества включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для наркоза.
Особенности общей анестезии
Премедикация должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно достаточно подкожного (за 45 мин до анестезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у многих оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премеди-кацию наркотических анальгетиков — тримеперидина (30-40 мг) или морфина (10-15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы тримеперидина, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии премедикация может включать дропе-ридол (1—2 мл).
Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Th46 Применяются эпидуральная анестезия, спинальная анестезия с однократным введением анестетика, блоки периферических нервов — билатеральная блокада Th8I, межрёберных нервов, которая вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus cae-liacus для висцеральной анестезии. Блокада пп. ilioinguinalis, iliohypo-gastricus, genitofemoralis даёт удовлетворительное обезболивание для проведения грыжесечения.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Th24, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный и минутный объёмы дыхания остаются прежними, так как зависят от функций диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.
Особенности регионарной анестезии
Оперативные вмешательства по поводу неосложнённых аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестези-ологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях суб-арахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используют раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербарический. Для эпидуральной — 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,5—1% растворы ропивакаина.
При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенным введением анестетиков, гипноти-ков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения,
миорелаксации и выключения сознания. Важной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продлённого послеоперационного обезболивания.
Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.
В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведённый на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина в дозе 4— 6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале низкоконцентрированный (аналитическая концентрация) — 1% лидока-ин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если спустя 30-40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.
Преимущества этой методики в относительно быстром пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.
Торакальная хирургия
Операция, производимая на открытой грудной клетке, является абсолютным показанием к проведению ИВЛ. При этом предпочтение отдают комбинации общей анестезии с эпидуральной. Проведение ряда вмешательств на органах грудной клетки (например, резекция лёгкого) существенно облегчается обеспечением неподвижного хирургического поля, чего достигают селективной однолёгочной вентиляцией. Для этого используют двухпросветные эндобронхиаль-ные трубки.
После операций на трахее самостоятельное дыхание должно быть возобновлено как можно ранее, чтобы минимизировать травматические воздействия на швы, наложенные на трахею. В послеоперационном периоде могут потребоваться частые бронхоскопии (их проводят под местной анестезией) для удаления секрета из лёгких.
При оперативных вмешательствах на пищеводе применяют комбинированную эндотрахеальную анестезию. Больные, подвергающиеся хирургическим вмешательствам по поводу заболеваний пищевода, как правило, имеют пониженное питание, гиповолемию. У них имеется риск аспирации, следовательно, должны быть проведены предоперационная профилактика и быстрая последовательная индукция анестезии либо интубация больного в сознании.
Сосудистая хирургия
Во время оперативных вмешательств на сосудах нижних конечностей (тромбэктомия из артерий и вен, бедренно-подколенное шунтирование, флебэктомия и т.д.) часто применяют эпидуральную анестезию на поясничном уровне. При вмешательствах на одной конечности можно использовать комбинированную блокаду поясничного сплетения и седалищного нерва. В случае невозможности применения регионарной анестезии (например, в случае некоррити-рованных нарушений свёртывающей системы) предпочтение отдают общей анестезии.
Подвздошно-бедренное шунтирование также обычно осуществляют в условиях спинальной и эпидуральной анестезии. При операциях на брюшной части аорты и нижней полой вене комбинируют общую и эпидуральную анестезию на среднегрудном уровне. После снятия зажима с аорты возможна гипотензия, которая должна быть быстро устранена с помощью инфузионной терапии и симпатомиметиков.
Операции на грудной части аорты требуют общей анестезии. В ряде случаев эти хирургические вмешательства проводят с использованием искусственного кровообращения.
Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в условиях Местной или регионарной анестезии (блокада поверхностной и глубокой частей шейного сплетения) и под общей анестезией. При наложении зажима на сонную артерию возможно раздражение синока-ротидной зоны с вагусной реакцией в виде артериальной гипотензии и брадикардии. Для профилактики этих осложнений необходимы Дополнительная местная анестезия и введение антихолинергических
средств. Снятие зажима с сонной артерии иногда сопровождается вазодилатацией и брадикардией, требующих применения вазопрес-соров для стабилизации гемодинамики.
Кардиохирургия
При так называемых закрытых операциях анестезиологическое ведение пациента сходно с таковым при торакальной хирургии. Операции на «открытом сердце» осуществляют при помощи экстракорпорального насоса и газообменного блока. Кровь из венозного русла поступает под действием гравитации в венозный резервуар, а затем в оксигенатор, где происходит её обогащение кислородом и удаление углекислого газа. Обогащенная кислородом кровь накачивается в артериальное русло (обычно в восходящую аорту). Часто необходимо использование холодовой и фармакологической кардиоплегии. Таким образом сердце и лёгкие изолируются, и их функции временно поддерживаются аппаратом искусственного кровообращения.
Для индукции анестезии применяют стандартные препараты — гипнотик (барбитураты, бензодиазепины), опиоид, после введения миорелаксанта осуществляют интубацию трахеи, начинают ИВЛ. Анестезиологическое обеспечение в период перед началом искусственного кровообращения направлено на поддержание стабильности ЧСС и АД. Контролируют состав газов артериальной крови, концентрацию калия в плазме, гематокрит и активированное время свёртывания. Перед канюляцией в центральную вену вводят гепарин (300 ЕД/кг). В период искусственного кровообращения анестезию поддерживают болюсными дозами опиоидов и бензодиазепинов, внутривенной инфузией пропофола. После полного перехода на ток крови через оксигенатор, а также прекращения выброса из желудочков вентиляцию приостанавливают. Тело больного охлаждают до 28-32 °С, миокард — до 15—18 °С. Среднее АД должно быть не ниже 45 мм рт.ст. (зависит от характеристик насоса и системного сосудистого сопротивления). Контролируют показатели коагуляции, доставку кислорода, электролиты, кислотно-основного состояния.
По окончании операции, когда температура тела поднимается выше 36 °С, нормализуются метаболические показатели, появляются регулярные сердечные сокращения, осуществляют восстановление спонтанного СВ. После возобновления лёгочной циркуляции возобновляют механическую вентиляцию. При сохраняющемся низком СВ к терапии подключают симпатомиметики.
В послеоперационном периоде терапия направлена на достижение вазодилатации, снижение постнагрузки и поддержание преднаг-рузки, нормализацию кислотно-щелочного и электролитного баланса. При необходимости проводят гемотрансфузию. Аналгезии достигают системным введением опиоидов.
Хирургия эндокринных желёз феохромоцитома
Во время операций по поводу феохромоцитомы, которая исходит из мозгового слоя надпочечников, особенно при манипуляциях на опухоли, наблюдаются резкие и весьма значительные колебания АД. Методикой выбора является комбинированный эндотрахеальный наркоз. Мониторинг ЭКГ, ЦВД и прямое измерение АД должны начинаться перед индукцией анестезии. Подбор препаратов для индукции и поддержания анестезии производят, исходя из необходимости поддержания гемодинамической стабильности.
Для анестезии могут быть использованы тиопентал натрий, закись азота, фентанил. Во время мобилизации опухоли часто происходит высвобождение катехоламинов, так что для поддержания приемлемого уровня АД требуется применение артериального вазодилата-тора (нитропруссида натрия). После удаления опухоли АД может снижаться. В послеоперационном периоде больной нуждается в интенсивном наблюдении в течение 12—24 ч.
Операции на щитовидной железе
В ряде случаев зоб может вызывать обструкцию дыхательных путей, загрудинный зоб иногда сопровождается окклюзией верхней полой вены. Возможна компрессия трахеи или её смещение. В таких случаях полезна предоперационная рентгенография шеи, входного отдела грудной клетки, а также оценка тиреоидной функции. Следует иметь наготове набор армированных трахеальных трубок небольшого диаметра.
Плановая субтотальная тиреоидэктомия у пациентов с гиперти-реозом может быть осуществлена в условиях Р-адренергической блокады или в сочетании такой блокады с назначением йодида калия. Оперативные вмешательства у больных с токсическим зобом сопряжены с достаточно высоким риском тиреотоксического криза, поэтому они нуждаются в специальной подготовке (см. главу 40).
Упреждающая аналгезия
Для хирургических больных весьма важен профилактический подход к защите пациента от действия оперативной травмы и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (pre-emptive) анал-гезии.
В настоящее время применяют разные методики упреждающей аналгезии.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) за 30 мин до индукции анестезии.
Регионарный блок перед (после) индукции общей анестезии, но до начала операции.
Эпидуральное введение опиоида (+ местная анестезия) до начала операции.
Инфильтрационная местная анестезия зоны кожного разреза перед (после) индукции анестезии, до разреза.
Системное введение опиоида до операции.
Введение малых доз кетамина до (во время) операции.
Регионарный блок + опиоид.
Регионарный блок + НПВС.
НПВС + кетамин + клонидин + метоклопрамид.
Особенно целесообразно применение НПВС в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводят до начала хирургического вмешательства и его применение продолжают в послеоперационном периоде), а также различных регионарных блоков перед (или после) индукции общей анестезии, но до начала операции.
Профилактика послеоперационных осложнений
Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности. Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их предотвращения нужно уже во время самого хирургического вмешательства и даже до его начала.
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения, их прогнозирование и профилактика подробно рассматриваются в главе 3. Напомним лишь, что антибио-тикопрофилактику гнойно-септических осложнений начинают осуществлять на операционном столе ещё до кожного разреза.
Венозные тромбоэмболические осложнения
Венозные тромбоэмболические осложнения в значительном проценте случаев возникают после различных хирургических вмешательств. При подготовке больного к оперативному вмешательству хирург вместе с анестезиологом в обязательном порядке должны оценить возможную опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА.
Для оценки риска развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведённую ниже схему (табл. 4-1), предложенную экспертами и принятую
Таблица 4-1. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
Риск |
Факторы риска, связанные с: |
|
операцией |
состоянием больного |
|
1 |
2 |
3 |
Низкий (IA) |
I. Неосложнённые вмешательства продолжительностью до 45 мин (например, аппендэк-томия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аде-номэктомия и др.) |
А. Отсутствуют |
Умеренный (IB, 1С, ПА, НВ) |
И. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложнённая аппендэк-томия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.) |
В. Возраст >40 Варикозные вены Приём эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим более 4 дней Инфекция Ожирение Послеродовый период (6 нед) |
Окончание табл. 4.1
1 |
2 |
3 |
Высокий (ПС, ША, ШВ, ШС) |
III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосин-тез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.) |
С. Онкологические заболевания Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей Тромбофилии |
в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000). Это необходимо для выделения группы пациентов, которым показана специфическая антикоагулянтная профилактика послеоперационных венозных тромбозов.
Установив степень риска, следует определить необходимые в данном случае профилактические меры. Существенное значение имеет степень гидратации организма пациента. Предоперационная подготовка должна предусматривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нормоволемической гемоди-люции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29%) уменьшает риск тромботических осложнений. С учётом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.
Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмбо-лических осложнений (табл. 4-2). Помимо неспецифических мер, направленных на устранение застоя венозной крови в нижних конечностях, используют обычный нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины.
Перед операцией нужно забинтовать эластическим бинтом нижние конечности больного либо надеть специальные противотромбоз-ные эластические чулки.
Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном периоде следует продолжать до полной активизации пациента, минимально — 7 дней. В экстренной хирургии и случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч.
Таблица 4-2. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
Риск |
Способы профилактики |
Низкий |
• Ранняя активизация больных* • Эластическая компрессия нижних конечностей* |
Умеренный |
• Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин-натрий 20 мг либо далтепарин натрий 2500 ME, либо надропарин кальций 0,3 мл 1 раз в день подкожно, или • Нефракционированный гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в день подкожно или • длительная прерывистая пневмокомпрессия ног |
Высокий |
• Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин-натрий 40 мг либо далтепарин натрий 5000 ME, либо надропарин кальций 0,4—0,6 мл 1 раз в день подкожно или • Нефракционированный гепарин 5000-7500 ЕД 3-4 раза в день подкожно + Методы ускорения венозного кровотока |
Особые случаи |
• Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов или не-фракционированного гепарина + Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация нижней полой вены) |
* Указанные мероприятия следует проводить всем без исключения пациентам.
При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяжёлая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больным с высоким риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений следует проводить неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно — прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей). При подтверждённом эмболоопасном тромбозе глубоких вен нижних конечностей (см. главу 37) следует рассмотреть вопрос о целесообразности имплантации кава-фильтра для профилактики ТЭЛА.
Эффективная мера предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей — двигательная активность пациента, поэтому хирург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для максимально ранней активизации больного после хирургического вмешательства.
Послеоперационные тошнота и рвота
Послеоперационные тошнота и рвота существенно ухудшают течение послеоперационного периода и могут быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного или внут-ригрудного давления, могут провоцировать кровотечение.
К основным факторам, вызывающим послеоперационные тошноту и рвоту, относят ингаляционные и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстераз-ные препараты. Послеоперационные тошнота и рвота возможны и при регионарной анестезии как следствие интраоперационной гипо-тензии. Достаточно высок риск тошноты и рвоты у женщин, а также в тех случаях, когда известно, что пациента укачивает в транспорте. У курящих пациентов и пациентов пожилого возраста риск возникновения послеоперационных тошноты и рвоты ниже.
Для профилактики послеоперационных тошноты и рвоты используют селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступны трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3—5%, тошноты — до 10%. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).