- •Глава 1 общие вопросы хирургии традиции и перспективы развития хирургии
- •Глава 2 методология постановки диагноза в хирургической клинике
- •Глава 3 важнейшие синдромы,
- •Глава 4 методы анестезии
- •И обеспечения безопасности
- •Больного во время
- •Хирургического вмешательства
- •Глава 5 принципы лечения больных в послеоперационном периоде
- •Глава 6 абдоминальная хирургия
- •Глава 7 острый холецистит
- •Глава 8 острый панкреатит
- •Глава 9 осложнения язвенной болезни
- •Глава 10 наружные брюшные грыжи
- •Глава 11 острая кишечная
- •Глава 12 острые нарушения
- •Глава 13 травма живота
- •Глава 14 гнойный перитонит
- •Глава 15 стрый живот.
Глава 5 принципы лечения больных в послеоперационном периоде
Лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде, можно условно подразделить на несколько основных элементов:
интенсивное наблюдение;
поддержание функций основных систем организма и интенсивная терапия различных синдромов;
послеоперационное обезболивание;
профилактика и лечение инфекционных осложнений;
нутритивная поддержка.
Борьба с инфекцией достаточно подробно представлена в главе 3, поэтому в данном разделе будут освещены остальные вопросы, учитывающие основные принципы послеоперационной терапии: интенсивное наблюдение, непрерывность лечения, замещение жизненно важных функций организма.
Интенсивное наблюдение
Тщательное наблюдение за больным в послеоперационном периоде необходимо для проведения грамотной и эффективной терапии, раннего распознавания осложнений и своевременного их лечения. Чем более критическим представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже должна быть информация о деятельности основных систем организма.
Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую.
Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (регистрирующие ЭКГ, пульс, параметры дыхания, электроэнцефалографию, АД и ЦВД, иногда СВ, давление в лёгочной артерии и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при её выходе за пределы безопасности.
Периодическая информация включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, СВ, вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких, диурез и другие показатели почек), так и биохимические параметры (основные константы крови, кислотно-основное состояние, водно-электролитный баланс, содержание билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, индексы свёртывания крови, ос-мо- и онкотическое давление и пр.). Периодическую информацию собирают не реже 3 раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя как состояние больного, так и действенность интенсивной терапии. Для объективной оценки состояния больных и эффективности проводимой терапии широко используют интегральные системы-шкалы. Они позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получила система APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — оценка острых и хронических изменений состояния здоровья), включающая определение температуры тела, показателей гемодинамики и функций дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функций ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале также учитывается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 5-1).
Оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента.
Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале, а значение сопутствующих заболеваний — по пяти дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов трёх составных её частей.
Сумма баллов ниже 11 соответствует средней тяжести (прогнозируемая летальность около 10%), более 20 баллов — критическому состоянию (при 22 баллах прогнозируемая летальность 50%), сумма баллов более 39 связана практически со 100% летальностью.
Синдромный принцип интенсивной терапии
Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание различных синдромов, отражающих нарушения функций как отдельных органов, так и целых систем.
Неадекватность ОЦК
Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкиваться у хирургических больных, — неадекватность ОЦК или его компонентов. На её устранение направлена инфузионная терапия, задачами которой являются: 1) восстановление и поддержание нормального объёма и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функций печени, почек, поджелудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) парентеральное питание.
Первоначальный объём инфузии зависит от выраженности гипо-волемии и наиболее точно может быть определён на основании исследования ОЦК. Если такой возможности нет, то ориентируются на величину суточной потребности в жидкости [её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40 + масса тела в кг)х24]. Описанные в главе 3 критерии адекватности восполнения объёма позволят скорректировать эту величину.
Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов компонентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях (25—30 ккал/кг), белках, жирах, углеводах, витаминах и основных электролитах.
В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющуюся одной из причин нестабильности гемодинамики. Потери жидкости у больных с хирургической патологией (кишечная непроходимость, гнойный перитонит, стеноз привратника и др.) могут составлять 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10-12 л). Поэтому инфузионную терапию первоначально проводят в объёме предполагаемых потерь под контролем АД, ЦВД, пульса, диуреза, величины Ht. В последующем определению необходимого объёма помогает учёт потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузион-ные среды включают альбумин, плазму, препараты декстрана (поли-глюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилированного крахмала, полиионные растворы с хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к ним необходимо добавить средства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы аминокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированную глюкозу (10-20% растворы с добавлением инсулина). Следует иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить только" в центральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5-1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение 1 ч.
Таблица. 5—1. Оценочные критерии системы APACHE-II
|
Наихудший показатель |
Баллы |
|
|
|
|
|
+4 |
+3 |
Температура (внутренняя) |
|
|
>4Г |
39°-40,9° |
Среднее АД, мм рт. ст. (АДсо=(2Д + С)/3) |
|
|
>160 |
130—159 |
ЧСС (/мин) |
|
|
>180 |
140-179 |
Частота дыхания (/мин) |
|
|
>50 |
35-49 |
Оксигенация (мм рт. ст.) a. FiO2>50%, то A-aD02= (Fi02x713)- paC02-Pa02 или b. FiO2<50%, писать только Ра02 |
a. A-aD02 или Ь. Ра02 |
|
>500 |
350-499 |
рН артериальной крови или |
|
|
>7,7 |
7,6-7,69 |
НСО,~ сыворотки (ммоль/л) |
|
|
>52 |
41-51,9 |
Na+ сыворотки (ммоль/л) |
|
|
>180 |
160-179 |
К+ сыворотки (ммоль/л) |
|
|
>7 |
6-6,9 |
Креатинин сыворотки (мг/100мл) |
|
|
>3,5 |
2-3,4 |
Гематокрит (%) |
|
|
>60 |
|
Лейкоциты (/мм3х1000 клеток) |
|
|
>40 |
|
Всего |
|
|
|
|
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (ШКГ) |
ВОЗРАСТ |
|||
A. Открывание глаз С. Вербальная функция (без интубации) 4 — Произвольное 5 —Ориентирован и способен поддер- 3 — На обращенную речь жать беседу 2 — На болевой стимул 4 — Дезориентирован, может говорить 1 — Отсутствует 3 - Бессвязная речь 2 — Нечленораздельные звуки 1 - Реакция отсутствует B. Двигательная реакция ИЛи 6 - Выполняет команды с. Вербальная функция 5 - Целенаправленная на (интубированные больные) болевой раздражитель 5 - Вероятно, способен говорить 4 - Нецеленаправленная з - Сомнительная способность на болевой раздражитель говорить 3 — Тоническое сгибание j _ Нет реакции на болевой раздражитель 2 — Тоническое разгибание на болевой раздражитель ШКГ = А+В+С= 1 — Отсутствует |
Возраст <44 45-54 55-64 65-74 >75 |
Баллы 0 2 3 5 6 |
||
Оценка состояния нервной системы = 15-ШКГ =— Сумма баллов состояния различных систем + Оценка состояния нервной системы = Оценки острых физиологических изменений (APS) APS Баллы |
Возраст Баллы |
|||
|
|
|
|
|
Значение
+2 |
+ 1 |
0 |
+ 1 |
+2 |
+ 3 |
+4 |
|
38,5°-38,9° |
36°-38,4° |
34°-35,9° |
32°-32,9° |
30°—31,9* |
<29,9" |
110-129 |
|
70-109 |
|
50-69 |
|
<49 |
110-139 |
70-109 |
55-69 |
40-54 |
<39 |
||
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
|
<5 |
200-349 |
: |
<200 >70 |
61-70 |
|
55-60 |
<55 |
|
7,5-7,59 |
7,33-7,49 |
|
7,25-7,32 |
7,15-7,24 |
<7,15 |
|
32-40,9 |
22-31,9 |
|
18-21,9 |
15-17,9 |
<15 |
155-159 |
150-154 |
130-149 |
|
120-129 |
111-119 |
<110 |
|
5,5-5,9 |
3,5-5,4 |
3-3,4 |
2,5-2,9 |
|
<2,5 |
1,5-1,9 |
|
0,6-1,4 |
|
<0,6 |
|
|
50-59,9 |
46-49,9 |
30-45,9 |
|
20-29,9 |
|
<20 |
20-39,9 |
15-19,9 |
3-14,9 |
|
1-2,9 |
|
<1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ШКАЛА APACHE II |
|||||
Имеет ли больной какое-либо из ниже перечисленных заболеваний? Печень — Цирроз с портальной гипертензией или энцефалопатия? Да?П □ Нет? ССС - IV класс по Нью-йоркской классификации Да?П □ Нет? Легкие — хронические обструктивные или рестриктивные заболевания или хроническая гипоксемия, гиперкапния или по-лицитемия, легочная гипертензия , ЛАД > 40 мм рт.ст. Да?П □ Нет? Почки — хронический перитонеальный или гемодиализ Да ? □ □ Нет ? Иммунная система — иммунодефицитные состояния Да?Ц □ Нет? При любом положительном ответе к общему числу баллов необходимо добавить: А. 5 баллов для неоперированных больных и для больных после экстренных операций; Б- 2 балла для больных после плановых операций. При всех отрицательных ответах прибавлять 0 ХРОНИЧКГКИР ЧАКШТКЙАНИЯ Каппы |
APS Баллы ВОЗРАСТ Баллы ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы Всего APACHE II |
Синдром миокардиальной недостаточности
Синдром миокардиальной недостаточности имеет достаточно чёткие клинические проявления: одышка, цианоз, артериальная ги-потензия или нестабильное АД, тенденция к повышению ЦВД, тахикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности заставляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамина, норэпинефрина, добутамина, а при их отсутствии — эпи-нефрина) с нитратами (нитроглицерином, нитропруссидом натрия).
После кардиохирургических вмешательств, в случае, если кардио-тоники оказываются неэффективными, применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию или вспомогательное искусственное кровообращение.
Синдром расстройств микроциркуляции
Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца стопы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, соответствующие биохимические изменения (накопление лактата, метаболический ацидоз). В лечении синдрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препаратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.
Синдром дыхательной недостаточности
Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком спектре клинических проявлений — от незначительных признаков в виде небольшой одышки и лёгкого снижения ра02 до полной несостоятельности газообменной функции лёгких (синдром шокового лёгкого). В соответствии с этим варьируют объём и интенсивность терапии, которая начинается ещё в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шокового лёгкого с помощью ИВЛ с положительным давлением в коние выдоха, а также обеспечить хорошее расправление лёгких в конце операции и тщательный туалет дыхательных путей.
Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно прибегнуть к продлённой ИВЛ.
Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой степени способствует нормализации функций лёгких. Полезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раздувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, является применение специальных методов массажа грудной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочетании со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и ингаляционной увлажняющей терапией. В более тяжёлых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной ИВЛ.
Нарушения функций почек
В послеоперационном периоде приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции.
Олигурия
Олигурия — снижение объёма мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч. Наиболее частая её причина (при отсутствии сопутствующих заболеваний почек и хронической почечной недостаточности) — гиповоле-мия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250-500 мл кристаллоидных растворов, что, кроме лечебной цели, может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введение диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной или хронической почечной недостаточности. В других случаях диуретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздействовать на их функции.
При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины.
Преренальная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть синдром малого СВ, развитие в послеоперационном периоде тяжёлого сепсиса и септического шока, синдром интраабдоминальной гипертензии.
Ренальная олигурия в послеоперационном периоде, прежде всего, обусловлена острым тубулярным некрозом, причиной которого могут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидных антибиотиков, рентгеноконтрастных препара-Тов), миоглобинурия.
Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и тРавматические повреждения мочевыводящих путей.
Полиурия
Полиурия — значительное увеличение мочеотделения в послеоперационном периоде, встречается значительно реже. Она может иметь несколько причин.
Избыточная по объёму инфузионная терапия.
Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств.
Быстрая ликвидация обструкции мочевыводящих путей.
• Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ряде случаев в ранней фазе острого тубулярного некроза как следствие снижения концентрационной функции канальцев. Поли урия такого генеза может быть маркёром повреждения почек при сепсисе.
• Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной интоксикацией, введением гипертонических растворов, в частности препаратов для парентерального питания.
Замедленное пробуждение
в посленаркозном периоде — депрессия ЦНС
Основная причина этого синдрома — остаточное действие препаратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии ЦНС в посленаркозном периоде заставляет думать и о других её причинах — прежде всего о циркуляторной или дисметаболической энцефалопатии. Её развитие в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфункции, связанный с сепсисом или тяжёлыми системными метаболическими расстройствами, в частности, гипогликемией, нарушениями электролитного или кислотно-основного баланса.
Послеоперационный делирий
Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструктивным панкреатитом и у хирургических больных с лекарственной или алкогольной зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состояния у хирургических больных может быть применение ряда лекарственных средств, в частности кетамина, дропе-ридола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н2-рецепторов гистамина
Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений электролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, выраженного болевого синдрома. Лечебные мероприятия зависят от причины делирия и, прежде всего, включают адекватную оксигена-цию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, анал-гезию. В качестве антипсихотических средств могут быть использованы галоперидол, диазепам или лоразепам.
Принципы аналгезии
в послеоперационном периоде
Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы; следует помнить, что последствия некупированной боли могут быть достаточно драматичными: существенно увеличивается риск развития лёгочных, кардиальных, желудочно-кишечных, тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений. Адекватно обезболенные пациенты в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития лёгочных и тромботических осложнений.
Методы послеоперационного обезболивания перечислены ниже.
• Парентеральное введение опиатов и опиоидов:
внутримышечное введение (инъекции по требованию);
внутривенное болюсное введение;
длительная внутривенная инфузия;
контролируемая пациентом аналгезия.
• Непарентеральное введение опиатов и опиоидов:
щёчное/подъязычное;
пероральное;
трансдермальное;
назальное;
ингаляционное;
внутрисуставное.
• Способы регионарной анестезии:
эпидуральное введение местных анестетиков;
эпидуральное введение опиатов и опиоидов.
• Назначение НПВС:
внутримышечное;
внутривенное;
пероральное.
• Введение ос2-адренергических агонистов:
системное;
эпидуральное.
• Нефармакологические методы:
криотерапия;
чрескожная электростимуляция нервов;
психологические методы.
Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для послеоперационной аналгезии: НПВС, опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики), местные анестетики, центральные ос-адреноми-метики (клонидин и его аналоги), ингибиторы протеаз, вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, фенитоин, карбамазепин, фенотиазины, бутирофеноны).
Опиаты и опиоиды
Опиаты и опиоиды широко используют в целях обезболивания в послеоперационном периоде.
Препараты
Морфин применяют обычно в дозе 10 мг внутримышечно, действие его продолжается 3-5 ч. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Наиболее важные побочные эффекты — угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком, в сравнении с ним оценивается действие всех остальных опиоидов.
Тримеперидин применяют обычно в дозе 20 мг внутримышечно, что вызывает 3—4-часовую аналгезию. По аналгетической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту.
Морфин + Наркотин + Папаверин + Кодеин + Тебаин представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, препарат применяют в дозе 20 мг. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г. Препарат обладает меньшей аналгетической активностью, чем морфин и тримеперидин, что обусловливает его меньшую популярность.
Бупренорфин по аналгетической активности превосходит морфин в 30—40 раз, его разовая доза составляет при внутримышечном й внутривенном введениях 0,3—0,6 мг, при сублингвальном — 0,2-0,4 мг. Важное преимущество препарата — возможность его применения в различных формах — внутримышечное, внутривенное, сублингвальное введения, а также в форме назального спрея. Длительность действия препарата 6—8 ч. Отличительная особенность бупренорфина — высокое сродство к ц-опиоидным рецепторам, вследствие чего депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагониста налоксона.
Трамадол используют в дозах 100-200 мг на 70 кг массы тела. После внутривенного введения болеутоляющее действие развивается через 5—10 мин, Т|/2 составляет около 6 ч. На фоне приёма трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. Препарат также используют для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах.
Буторфанол применяют в дозе 2 мг (внутривенно или внутримышечно), продолжительность действия 3-4 ч. Аналгетическая активность препарата в 5-7 раз выше морфина. Препарат оказывает незначительное депрессивное влияние на функцию дыхания. Имеет низкий наркогенный потенциал, не влияет на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. Вместе с тем неблагоприятно воздействует на гемодинамику, может вызвать дисфорию.
Налбуфин по аналгетической активности эквивалентен морфину. Обладает крайне низкой степенью развития привыкания и минимальным влиянием на гемодинамику. Вызывает незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения.
Способы введения наркотических анальгетиков
Внутримышечный способ
Наиболее часто используемый метод аналгезии в послеоперационном периоде — традиционное внутримышечное введение опиоидов. Как правило, для этого используют морфин, тримеперидин. Достоинства традиционной аналгезии — лёгкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними. Между тем, эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию: более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии. Причины этого кроются во введении фиксированных доз без Учёта фармакологической вариабельности, часто с большими перерывами, т.е. когда уже произошёл «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то, что при внутримышечном пути введения начало обезболивания замедленное.
Внутривенный способ
Болюсное введение — наиболее быстрый способ достижения анал-гезии. Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящихся на ИВЛ. Угнетение дыхания в такой ситуации является не недостатком, а преимуществом.
Контролируемое пациентом обезболивание — метод, использующий быстрый аналгетический эффект болюсного введения. Пациент определяет скорость внутривенного введения препарата, обеспечивая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контролируемого пациентом обезболивания включает точный источник инфу-зии и контролируемое устройство пациент-прибор. Для ограничения устанавливаемой дозы и числа введений, а также интервала между ними предусмотрено специальное устройство безопасности. При контролируемом пациентом обезболивании устранение боли обеспечивается значительно лучше, чем при обычном методе периодического внутримышечного введения анальгетика.
Трансдермальный метод
Трансдермально применяют фентанил, который легко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью системы, которую заменяют каждые 3 сут. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в течение 24—72 ч. Ввиду широкой фармакологической вариабельности такого пути у разных пациентов этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных заболеваниях в терминальной стадии.
Ректальный способ
Ректальное введение опиоидов широко не применяют. Из прямой кишки опиоиды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток. Имеется значительная вариабельность достигаемой плазменной концентрации препарата. Считают, что основное показание к ректальному введению опиоидов — трудно контролируемая хроническая боль, сопровождающаяся дисфагией.
Сублингвальный способ
Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня аналгезии. Метод может быть использован в период подготовки и проведения операции, а также в послеоперационном периоде.
Послеоперационная регионарная аналгезия
лительная эпидуральная аналгезия — эффективный метод купирования острой боли после операции. Эта методика абсолютно показана пациентам с высоким риском развития сердечно-лёгочных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоминальных операций. В этом способе нуждаются 10% хирургических больных.
В настоящее время в клинических условиях для эпидурального обезболивания используют местные анестетики, адренергические агонисты и опиоидные агонисты. Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и поддержания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограничено коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительные особенности бупивака-ина при эпидуральном введении — большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Бупивакаин является почти идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде, однако он не лишён побочных эффектов, в частности высокой кардиотоксичности.
Ропивакаин обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия, чем бупивакаин. Способность ропивакаи-на вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8—12 мл/ч, позволяет обеспечить оптимальный балланс между адекватной аналгезией и минимальным моторным блоком.
С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиатные и опиоидные аналгетики. Методики, основанные на введении опиоидов в эпидуральное пространство, представляют собой либо болюсное введение таких препаратов, как морфин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил.
Кроме того, используют различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергистического аналгетического эффекта. Наиболее часто комбинируют 0,125% бу-пивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом. Доказано, что добавление к опиоидам а-адренопозитивных препаратов (клони-дина) позволяет уменьшить их дозу.
Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3-7 сут. Эпи-дуральную аналгезию заменяют пероральным приёмом НПВС и других препаратов.
Нестероидные противовоспалительные средства
НПВС следует рассматривать как одно из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических болевых рецепторов. Механизм их действия связан с ин-гибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих эти рецепторы.
За последние десятилетия были созданы новые препараты для парентерального введения из группы НПВС (кеторолак, кетопрофен), выделяющиеся своей аналгетической активностью, которые наравне с опиоидными аналгетиками могут применяться для купирования послеоперационной боли. По сравнению с опиоидами их основные преимущества — минимальное влияние на кровообращение и дыхание, моторику ЖКТ и тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала.
Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбинацию средств, действующих на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга. Преимущество такого подхода в том, что он обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из препаратов можно уменьшить. Передача боли может блокироваться путём подавления механизмов периферических болевых рецепторов с помощью НПВС, блокадой афферентной нейронной передачи при регионарном блоке, а также воздействием опиоидов на уровне спинного мозга (регионарное введение) и высших центров при системном использовании.
Методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Она не требуется после небольших операций, когда достаточно предупреждающей аналгезии (см. главу 4) НПВС и использования того же НПВС в послеоперационном периоде.
* * *
Заключая обзор интенсивной послеоперационной терапии, следует особо выделить положение, являющееся основой клинической медицины. Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения ухудшения состояния больного, будь то кровотечение, острое развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, пневмоторакс, очаг инфекции, продолжающийся перитонит и т.д. Крайнюю опасность представляют несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний.