Глава 18 хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы

Наиболее частыми хроническими неопухолевыми заболеваниями поджелудочной железы являются хронический панкреатит, панкреа­тические свищи и кисты.

Хронический панкреатит

В основе заболевания лежит дегенеративное поражение поджелу­дочной железы, связанное с воспалительным процессом и фиброзом, которые приводят к необратимым структурным нарушениям и со­провождаются функциональной недостаточностью органа.

В настоящее время в течение года регистрируют 6—7 новых случа­ев хронического панкреатита на 100000 населения, а общая частота его составляет от 50 до 75 пациентов на 100000 населения в зависи­мости от географического региона.

Основные черты патологии

Хронический панкреатит вне зависимости от причины заболева­ния характеризуется прогрессирующими дегенеративными измене­ниями поджелудочной железы, которые обусловлены хроническим воспалительным процессом и связанным с ним фиброзом железис­той ткани. Существует несколько вариантов морфологических изме­нений органа.

• Паренхиматозный хронический панкреатит, при котором основные патологические изменения локализуются в ацинусах или междоль-ковой соединительной ткани, между тем главный панкреатический проток практически не изменён.

• Протоковый хронический панкреатит, когда вне зависимости от из­менений паренхимы железы определяется расширенный и дефор­мированный главный панкреатический проток (с вирзунголитиа-зом или без него).

• Папиллодуоденопанкреатит, который характеризуется равномерным расширением главного панкреатического протока на всём протя­жении.

С патогенетической и патогистологической точек зрения хрони­ческий воспалительный процесс чаще всего начинается в головке под­желудочной железы. Поражение этой части органа влияет на весь ход болезни. Кроме того, именно оно, как правило, приводит к разви­тию большинства осложнений панкреатита, таких как обструкция главного панкреатического и общего жёлчного протоков, двенадца­типерстной кишки, а иногда и верхней брыжеечной и/или воротной вены. При выраженных хронических воспалительных изменениях головки поджелудочной железы дистальные отделы органа нередко остаются практически интактными. В увеличенной на фоне хрони­ческого панкреатита головке поджелудочной железы (вертикальный размер более 4 см) происходят специфические изменения ультра­структуры её нервных волокон.

Одним из важнейших факторов развития болевых кризов считают нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную киш­ку, реализующееся в повышении давления в системе панкреатичес­ких протоков с их последующим расширением. Другой причиной болевого синдрома могут служить воспалительные и рубцовые изме­нения как в самой поджелудочной железе, так и в парапанкреатичес-кой клетчатке, в которые вовлекаются нервные окончания, что в итоге приводит к повреждению их периневральной оболочки. Обнажённые афферентные волокна становятся подвержены постоянной патоло­гической стимуляции, приводящей к развитию стойкого болевого синдрома. Среди прочих причин появления болей следует отметить стеноз общего жёлчного протока с супрастенотическим растяжени­ем его стенок и стеноз двенадцатиперстной кишки.

Причины развития

Причины развития хронического панкреатита многообразны. В большинстве случаев в качестве этиологического фактора выступает хронический алкоголизм. Среди других следует отметить нарушения липидного обмена и метаболизма кальция (последние чаще всего обусловлены гиперфункцией паращитовидных желёз), хроническую обструкцию протоков поджелудочной железы, которая может быть ^вЫзвана разнообразными гиперпластическими процессами в облас­ти большого дуоденального сосочка и стенки двенадцатиперстной ^кИщки вокруг него. Кроме того, факторами развития хронического Панкреатита могут служить осложнения ЖКБ (холедохолитиаз и па-^пИллостеноз), перенесённые ранее деструктивный панкреатит или травма поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка или две­надцатиперстной кишки, а также дисфункция сфинктера Одди. Сре­ди прочих причин необходимо упомянуть длительный приём ряда ле­карственных препаратов, генетическую предрасположенность («наследственный панкреатит»), аутоиммунные изменения; дефицит белкового питания, вызывающий так называемый «тропический пан­креатит», при этом дополнительную роль может играть избыточное употребление в пищу кассавы — растительного продукта, бедного протеином и содержащего практически одни углеводы.

Несмотря на представленное многообразие причин развития хро­нического панкреатита, наиболее часто заболевание развивается вслед­ствие злоупотребления алкоголем. Именно у этой группы больных про­цессы дегенерации и фиброза поджелудочной железы идут значительно быстрее, в связи с чем гораздо чаще возникают показания для хирур­гического вмешательства, что дало повод для выделения «алкогольно­го» и «неалкогольного» панкреатита. В настоящее время рассматрива­ют три теории развития хронического алкогольного панкреатита. Первая предусматривает первичное влияние алкоголя на внешнюю секрецию поджелудочной железы, вследствие чего образуются белко­вые преципитаты, которые приводят к обструкции панкреатических протоков и вторичному повреждению ацинарных клеток. Согласно второй теории, прямое токсическое влияние метаболитов алкоголя на ацинусы вызывает их жировую дегенерацию, приводящую к утрате способности синтезировать ферменты и периацинарному фиброзу. И, наконец, третья концепция свидетельствует о том, что под действием алкоголя нарушается детоксикационная функция печени, что приво­дит к образованию свободных радикалов кислорода, которые в свою очередь обладают повреждающим эффектом на поджелудочную железу.

В последнее десятилетие отмечен значительный рост числа боль­ных хроническим панкреатитом. Заболевание возникает чаще всего у мужчин трудоспособного возраста (30-40 лет) и в течение 12-15 лет приводит их к инвалидности, а нередко и к смерти.

Классификация

Клинические формы заболевания. • Хронический рецидивирующий панкреатит, для которого характер­ны болевые кризы, вне которых состояние пациента остаётся отно­сительно благополучным (наиболее распространённая форма забо­левания).

• Хронический болевой панкреатит, протекающий с постоянным бо­левым синдромом.

• Хронический латентный (безболевой) панкреатит, при котором на первый план выступают нарушения внешней и внутренней секре­ции поджелудочной железы.

• Псевдотуморозный хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Осложнения:

• протяжённый стеноз общего жёлчного протока, механическая желтуха;

• вторичный сахарный диабет;

• дуоденальная непроходимость;

• сегментарная портальная гипертензия, желудочно-кишечное кро­вотечение из варикозно расширенных вен;

• внутрипротоковое кровотечение;

• панкреатогенный асцит (плеврит).

Клиническая семиотика

Клинические проявления хронического панкреатита чрезвычай­но многообразны, вместе с тем можно выделить наиболее характер­ные для него синдромы.

Болевой синдром различной интенсивности — ведущее клиничес­кое проявление большинства случаев заболевания. Боли могут но­сить характер рецидивирующих приступов или принимать постоянный изнуряющий характер. Чаще всего они возникают в эпигастральной области и правом (при преимущественном поражении головки под­желудочной железы) либо левом (при поражениях дистальных отде­лов органа) подреберье. Типична иррадиация болей в поясницу, ло­паточную область и плечо. Мучительные постоянные боли в ряде случаев приводят к значительным изменениям личности пациентов, побуждают их к приёму наркотиков, что ещё более усугубляет тяжесть их физического и психического состояния. Тяжёлые болевые присту­пы иногда возникают не сразу после воздействия провоцирующего Фактора (приём алкоголя, жирной пищи), а спустя несколько часов, ^а то и суток с момента нарушения диеты. Нередко боли вызывает при­ем любой пищи.

Иногда болевой синдром оказывается невыраженным или отсут­ствует вовсе. У некоторых больных с типичным алкогольным панк­реатитом, сопровождающимся выраженным болевым синдромом, через 15—20 лет от начала заболевания боли постепенно уменьшают­ся, а затем и вовсе исчезают без специального лечения, что связыва­ют с полной атрофией ацинарной ткани поджелудочной железы и пре­кращением внешнесекреторной активности органа.

Прогрессирующее снижение массы тела служит вторым по частоте симптомом хронического панкреатита. Оно связано с нарушением всасывания белков, жиров и витаминов, обусловленным снижением экзокринной функции поджелудочной железы и развитием внутри­секреторной недостаточности. Кроме того, из-за возникновения бо­лей после еды пациенты воздерживаются от приёма пищи.

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы выяв­ляют у большинства больных хроническим панкреатитом. Наиболее распространёнными, хотя и неспецифическими симптомами панк­реатической недостаточности служат диспептические расстройства: чувство тяжести в животе после приёма пищи, отрыжка, вздутие жи­вота. Эти явления усиливаются после нарушения диеты и несколько стихают при соблюдении щадящего режима питания. Довольно рано появляются расстройства стула: вначале упорные запоры, которые в дальнейшем сменяются диареей, либо неустойчивый стул с чере­дованием запоров и диареи. Характерен обильный «жирный» стул светлой или серой окраски, часто в нём можно обнаружить кусочки непереваренной пищи. Подобные нарушения пищеварения свиде­тельствуют о далеко зашедших морфологических изменениях подже­лудочной железы.

При осмотре больных можно отметить сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит и другие проявления дефицита витаминов в ор­ганизме.

Наступление и выраженность расстройств пищеварения зависят от продолжительности заболевания и обусловлены прогрессирующей атрофией и рубцеванием ткани железы. По времени их появление примерно совпадает с развитием обызвествления поджелудочной железы, которое обнаруживается спустя 5 лет от начала заболевания. Этот срок короче для алкогольного панкреатита (в среднем 4 года), при неалкогольной его природе процесс развития внешнесекретор­ной недостаточности растягивается на 8-10 лет.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы может варьировать от скрытых признаков (нарушение толерантности к глю­козе) до манифестирующего вторичного сахарного диабета. Степень инсулиновой недостаточности обычно соответствует длительности заболевания. Так, спустя 4 года после возникновения первых клинических симптомов хронического панкреатита диабет находят у 40% больных, а через 10—12 лет он регистрируется уже в 90% случаев.

Билиарная гипертензия (холестаз) встречается у 10% больных хроническим панкреатитом. Она возникает вследствие компрессии яистального отдела общего жёлчного протока отёчной головкой под­желудочной железы при очередном обострении. В этом случае на фо­не приступа болей могут быть зафиксированы потемнение мочи и иктеричность склер, которые быстро регрессируют после медикамен­тозного лечения. Вовлечение общего жёлчного протока в склероти­ческий процесс приводит к формированию его протяжённого (тубу-лярного) стеноза. Подобный вариант течения заболевания обусловлен тяжёлыми морфологическими изменениями головки поджелудочной железы, которые чаще всего развиваются при алкогольном панкреа­тите. Желтуха, обусловленная обтурацией жёлчного протока, не под­даётся лечению консервативными мероприятиями и может быть лик­видирована только оперативным путём. При интенсивной длительной желтухе могут присоединиться явления острой почечной недостаточ­ности и энцефалопатии, а также возникнуть наружные и внутренние холемические кровотечения (носовое, желудочно-кишечное и др.). Клинические проявления этого типа обструкции жёлчных протоков, осложняющего течение хронического панкреатита, имеют значитель­ное сходство с клиническими проявлениями рака головки поджелу­дочной железы.

Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки — нечастое осложнение хронического панкреатита. В компенсированной стадии дуоденальный стеноз проявляется чувством тяжести в верхних отде­лах живота, отрыжкой, снижением аппетита. При декомпенсирован-ном стенозе ведущим симптомом является рвота, часто неукротимая, пищей, съеденной накануне, что приводит к развитию водно-элект­ролитных расстройств, в первую очередь — гемоконцентрации, ме­таболическому алкалозу и гипокалиемии. В большинстве случаев ду­оденальная непроходимость на фоне панкреатита носит все черты высокой кишечной непроходимости и при отсутствии одновремен­ной блокады жёлчных и панкреатических протоков сопровождается Потерей не только желудочного содержимого, но и всей жёлчи и пан­креатического секрета, что быстро приводит к труднообратимым на­рушениям гомеостаза.

Сегментарная портальная гипертензия часто выявляется у больных во время операции по поводу хронического панкреатита. Её призна­ками служат спленомегалия и расширение венозных сосудов боль-шого сальника, желудочно-ободочной связки и кардиального отдед_а желудка. Клинические симптомы сегментарной портальной гипер. тензии, обусловленной поражением поджелудочной железы, опреде­ляются значительно реже. К их числу могут быть отнесены желудоч­но-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных подслизистых вен желудка, увеличение селезёнки, которая становится доступной пальпации, появление асцита. Развитие сегментарной гц-пертензии в бассейне воротной вены является закономерным след­ствием фиброзных изменений дистальных отделов поджелудочной железы, которые могут привести к тромбозу или облитерации про­света селезёночной вены.

Панкреатический асцит и плеврит являются проявлением внутрен­них свищей поджелудочной железы (панкреато-абдоминального и панкреато-плеврального). При этом на фоне длительно существую­щего хронического панкреатита, сопровождающегося панкреатичес­кой гипертензией, в стенке мелких, поверхностно расположенных протоков или кист под влиянием повышенного давления образуется дефект и панкреатический секрет в неактивной форме начинает по­ступать в брюшную, реже — в плевральную полости, где вызывает развитие хронического асептического воспалительного процесса, который в свою очередь усиливает экссудацию жидкости. Клиничес­ки у больных с панкреато-абдоминальным свищом начинает посте­пенно увеличиваться в объёме живот в сочетании с прогрессирую­щим общем истощением и появлением или усугублением периферических отёков, что обусловлено большими потерями белка из плазмы крови в асцитическую жидкость. При панкреато-плевраль-ных свищах развивается картина гидроторакса, чаще левосторонне­го, сопровождающаяся одышкой, снижением голосового дрожания, притуплением перкуторного звука и ослаблением вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов при аускультации на стороне пора­жения; симптомы гипопротеинемии также будут присутствовать. Обычно экссудация жидкости у этой категории больных происходит в большом объёме и требует проведения дифференциального диаг­ноза с другими, более распространёнными причинами асцита (цир' роз печени, канцероматоз брюшины) и плеврита (рак лёгкого).

Панкреатическое кровотечение. Довольно редко при хроническом панкреатите может возникнуть кровотечение в панкреатические про' токи (hemosuccus pancreaticus). Это осложнение обычно развивается при прорыве псевдоаневризмы одного из сосудов, окружающих поД' желудочную железу, в вирзунгов проток или его ветви. Заполнение кровью протоков сопровождается выраженным болевым синдромом, _а после излития её через большой дуоденальный сосочек в двенадца-_тИперстную кишку появляется типичная картина желудочно-кишеч­ного кровотечения в виде рвоты кровью или «кофейной гущей», ме­лены либо (при высоком темпе кровопотери) гематохезии, слабости, бледности кожных покровов, потери сознания, тахикардии и арте­риальной гипотензии.

диагностика

Диагноз хронического панкреатита складывается из оценки кли­нической картины заболевания, данных лабораторного исследования и результатов инструментальных методов. В результате диагностичес­кого поиска врачу необходимо определить, есть ли у пациента хро­нический панкреатит, установить степень его тяжести, выявить ос­ложнения и наметить план лечения.

Для того чтобы решить поставленные задачи, следует иметь точ­ное представление о состоянии внешней и внутренней секреции под­желудочной железы, степени морфологических изменений её прото­ков и паренхимы, а также о состоянии окружающих органов, тканей, протоков и сосудов.

Лабораторные методы исследования

Неосложнённый хронический панкреатит не вызывает выражен­ных изменений лабораторных показателей. Повышение активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови и моче сви­детельствует об обострении воспалительного процесса, при этом так­же может быть выявлен лейкоцитоз с характерным сдвигом лейко­цитарной формулы. При алиментарном истощении и на фоне внутреннего панкреатического свища обнаруживают анемию, гипо-и Диспротеинемии. Первый признак нарушения желчеоттока при Формировании тубулярного стеноза общего жёлчного протока на до-Желтушной стадии — повышение активности щелочной фосфатазы ^и Y-глютамилтранспептидазы, при прогрессировании обструкции по­вышается уровень общего и прямого билирубина, в меньшей степе­ни аспартат- и аланинаминотрансфераз. Развитие панкреатогенного Дуоденального стеноза по мере его прогрессирования сопровождает-^Ся повышением содержания гемоглобина и гематокрита (признаки ^ГеМоконцентрации); гипокалиемией; метаболическим алкалозом, ^к°Торый характеризуется увеличением рН крови, появлением и нарастанием избытка оснований; повышением уровней мочевины и кре-атинина. При тромбозе селезёночной вены и развитии гиперсплениз-ма наблюдают стойкое угнетение кроветворения в виде эритро-, лей-ко- и тромбоцитопении. Наконец, панкреатическое кровотечение сопровождается падением уровня гемоглобина и эритроцитов.

Асцит или плеврит, предполагаемой причиной которого является внутренний панкреатический свищ, служит показанием к выполне­нию лапаро- или торакоцентеза с исследованием полученной жид­кости на содержание панкреатических ферментов (амилазы, липазы).

В последнее время важную роль отводят изучению уровня опухо-леассоциированных антигенов, которое проводят для дифференци­альной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудоч­ной железы. Среди них наиболее информативен карбогидратный антиген (СА19-9), повышение уровня которого оказалось наиболее специфичным для рака поджелудочной железы.

Исследование внешней секреции поджелудочной железы

Исследование внешней секреции поджелудочной железы проводят прямым и непрямым методами. При прямом исследовании секрет полу­чают в процессе дуоденального зондирования либо путём интубации главного панкреатического протока через большой дуоденальный со­сочек под контролем эндоскопа; при наличии у пациента наружного панкреатического свища собирают сок, истекающий по свищевому ходу. В полученном одним из способов образце изучают его объём, кон­центрацию бикарбонатов и основных ферментов поджелудочной же­лезы (амилазы, липазы, трипсина) как в состоянии функционального покоя, т.е. натощак, так и после стимуляции. Её можно осущест­вить, дав больному стандартный завтрак либо путём внутривенного введения пищеварительных гормонов: вначале панкреозимина (холе-цистокинина), затем — секретина. Характер изменений внешней пан­креатической секреции целиком зависит от стадии заболевания. В на­чальной стадии хронического панкреатита происходит увеличение объёма панкреатического сока при нормальной или несколько сни­женной концентрации бикарбонатов и уменьшение количества фер­ментов; дальнейшее течение панкреатита ведёт к прогрессивному снижению как общего объёма секреции поджелудочной железы, так и концентрации бикарбонатов и ферментов.

К непрямым способам исследования панкреатической секреции от­носят в первую очередь копрологическое исследование, которое при простоте выполнения обладает весьма невысокой информативностью. £олее современной методикой считается РАВА — тест, основанный на том, что принятая внутрь бензилтирозилпарааминобензойная кисло­та расщепляется в кишечнике под воздействием химотрипсина. Одна _из частей её молекулы в виде парааминобензойной кислоты всасы­вается в тонкой кишке и выводится с мочой, что позволяет опреде­лить её концентрацию и на этом основании дать количественную оценку экскреторной функции поджелудочной железы. Другим дос­таточно точным непрямым методом является изучение концентра­ции панкреатической эластазы-1 в кале. Этот фермент, входящий в состав панкреатического сока, в течение транзита по кишечнику ос­таётся в неизменённой форме, и содержание его в кале объективно отражает состояние внешнесекреторной активности железы.

Исследование внутренней секреции поджелудочной железы

Для диагностики вторичного сахарного диабета используют обыч­ные в эндокринологии методики: при явном нарушении углеводного обмена — изучение гликемического и глюкозурического профилей, при скрытой эндокринной недостаточности — пероральный и внут­ривенный тест толерантности к глюкозе.

Изучение состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы и окружающих органов

Обзорная рентгенография

При обзорной рентгенографии брюшной полости иногда об­наруживают кальцинаты в проекции поджелудочной железы, при панкреато-плевральном свище рентгеноскопия грудной клетки вы­являет гидроторакс. При рентгеноскопии желудка и двенадцатипер­стной кишки (обычной или после создания искусственной гипо­тонии) можно выявить косвенные признаки, свидетельствующие лишь об увеличении всей поджелудочной железы или её отделов (увеличение ретрогастрального пространства, расширение подко-^вы двенадцатиперстной кишки и пр.), но они не являются патог-^номоничными для хронического панкреатита. С другой стороны, исследование высокоинформативно в выявлении панкреатогенно-^Го Дуоденального стеноза, сопутствующей панкреатиту язвенной бо-^Лезни, нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

УЗИ

УЗИ (рис. 18-1) поджелудочной железы при хроническом панк­реатите позволяет обнаружить изменения размеров различных отделов поджелудочной железы и её эхо-структуры. Между тем, наи­более точными признаками служат расширение главного панкреа­тического протока и наличие конкрементов в нём или паренхиме органа. Кроме того, метод позволяет оценить состояние печени и селезёнки, дать информацию о наличии камней в жёлчном пузыре и протоках, выявить билиарную гипертензию при тубулярном сте­нозе терминального отдела общего жёлчного протока. Использова­ние УЗИ даёт возможность обнаружить портальную гипертензию и установить уровень препятствия кровотоку в системе воротной вены и её притоков.

КТ

КТ (рис. 18-2) является в настоящее время, пожалуй, единствен­ным методом, позволяющим получить чёткое детализированное изоб­ражение поджелудочной железы, оценить её форму, размеры, струк­туру, взаимоотношение с окружающими органами и тканями. С её помощью легко выявить кальцинаты в железе, а при расширении глав­ного панкреатического протока появляется возможность детально проследить его ход и строение. Также возможно определение состоя­ния печени, селезёнки, жёлчных протоков, а после внутривенного введения контрастного вещества — магистральных кровеносных со­судов. Наконец, исследование позволяет дать заключение о состоя-

Рис. 18-1. Ультразвуковая ска-нограмма при хроническом панкреатите. Чёрной стрел­кой указан расширенный вир-зунгов проток, белой — ка­мень в его просвете.

Рис. 18-2. Компьютерная томо­грамма при хроническом панкре­атите. Стрелкой указан неравно­мерно расширенный вирзунгов проток, вокруг которого в парен­химе железы видны множествен­ные конкременты.

нии окружающей железу жировой клетчатки, что имеет значение в определении степени выраженности воспалительного процесса в па-рапанкреальной области.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ЭРХПГ (рис. 18-3) признана наиболее чувствительным способом распознавания хронического панкреатита даже на ранних стадиях его развития. Достоверными признаками заболевания считают расшире­ние главного и добавочного панкреатических протоков и их ветвей, наличие по ходу протоков стриктур (нередко множественных), дефор-

Рис. 18-3. Эндоскопическая рет­роградная панкреатография. Оп­ределяется резко расширенный вирзунгов проток с протяжённой стриктурой в головке железы.

мацию протоков, изъеденность их контуров и наличие в их просвете камней. Помимо этого, методика даёт возможность достоверно оце­нить состояние жёлчных путей, выявить наличие, степень и протяжён­ность панкреатогенного стеноза общего жёлчного протока. Ограниче­ние для выполнения ЭРХПГ — рубцовая деформация и резкое сужение устья жёлчного и/или главного панкреатического протока, что делает невозможным введение катетера в протоковые системы и заполнение их контрастным веществом. Наличие дуоденального стеноза также зат­рудняет или делает невозможным подведение аппарата к области фа-терова сосочка. Кроме того, исследование в достаточной степени ин-вазивно и может сопровождаться развитием ряда тяжёлых осложнений.

Эндоскопическая ультрасонография

Эндоскопическая ультрасонография — относительно новый неин-вазивный способ диагностики заболеваний поджелудочной железы и жёлчных путей. Он способен предоставить высокую степень разреше­ния при визуализации паренхимы поджелудочной железы и панкреа­тических протоков посредством использования высокочастотного (7,5—12 МГц) датчика, расположенного на рабочем участке гибкого эндоскопа, который подводится достаточно близко к поверхности поджелудочной железы, расположенной рядом со стенками желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод гораздо точнее обычного УЗИ и сравним по информативности с КТ и ЭРХПГ, не сопровождаясь при этом осложнениями и лучевой нагрузкой на пациента и медицин­ский персонал. Особенно важна его роль в дифференциальной диаг­ностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография делает воз­можным получение изображения жёлчных и панкреатических про­токов без введения в них контрастного вещества, что выгодно отли­чает методику от ЭРХПГ. Широкое применение метода, к сожалению, ограничивает высокая стоимость оборудования.

Ангиография

Ангиография в настоящее время утратила своё диагностическое значение в связи с внедрением других, значительно менее инвазив-ных и в тоже время высокоточных лучевых методов визуализации под­желудочной железы.

Фрункционная биопсия

Пункционную биопсию поджелудочной железы проводят для мор­фологической верификации изменений поджелудочной железы при наличии очагового образования в её паренхиме, которое не поддаёт­ся идентификации менее инвазивными методами. Пункцию можно проводить под контролем УЗИ, КТ (чрескожно) либо эндоскопичес­кой ультрасонографии (из просвета желудка или двенадцатиперст­ной кишки). Полученный материал подвергают цитологическому или гистологическому исследованию. Информативность метода велика при небольшом количестве осложнений, что даёт основание реко­мендовать его в качестве заключительного приёма в процессе прове­дении дифференциального диагноза между хроническим панкреати­том и раком поджелудочной железы.

Лечение

Каждое обострение хронического панкреатита следует рассматри­вать как приступ острого панкреатита, который требует совершенно определённого лечения (см. главу 8).

Консервативная терапия

Вне обострения целью консервативной терапии являются устра­нение или смягчение болевого синдрома и коррекция внешне- и внут­рисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Борьба с болью при хроническом панкреатите нередко пред­ставляет сложную задачу. Исходя из патогенеза болевого синдрома, купировать его в ряде случаев можно путём снижения продукции секрета поджелудочной железы, что приводит к уменьшению внут-рипротокового давления. С этой целью назначают специальную Диету, исключающую приём жирной, острой, жареной пищи; пи­тание должно быть частым и дробным. Хороший болеутоляющий эф­фект оказывает приём ферментных препаратов, тормозящий вне­шнюю секрецию поджелудочной железы по принципу «отрицатель-Ной обратной связи». Основанием для назначения антисекреторных ^агентов является стимуляция поджелудочной железы кислым желу­дочным соком посредством гиперпродукции соответствующих гор­монов в двенадцатиперстной кишке. Обязателен отказ от алкоголя. Й, наконец, применяют ненаркотические анальгетики в дозах, зави­сящих от интенсивности болевого синдрома. Болевой синдром при «головчатом» панкреатите не зависит от панкреатической гипертен-зии и устранить или хотя бы смягчить его значительно сложнее, в этой связи при данной форме заболевания чаще ставится вопрос о хирур­гическом вмешательстве.

Для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной же­лезы рекомендуют заместительную терапию ферментными препа­ратами (панкреатин и др.). Дозу их можно рассчитать на основании изучения функций железы. Действующее начало препарата (сами фер­менты) должны быть защищены от повреждающего действия желу­дочного сока специальной капсулой, и их должно быть достаточное количество.

Что касается терапии внутрисекреторной недостаточности, то её проводят по принципам лечения первичного сахарного диабета. В на­чальных стадиях гипергликемию можно контролировать диетой, за­тем — пероральными гипогликемическими средствами, в тяжёлых случаях — введением инсулина. Необходимо помнить о том, что у больных, получающих инсулин, повышен риск развития гипоглике-мического состояния в связи с сопутствующим снижением секреции глюкагона. С другой стороны, при вторичном сахарном диабете ке-тоацидотическое состояние развивается крайне редко, даже при вы­раженной гипергликемии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не спо­собно устранить уже наступившие дегенеративные изменения подже­лудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмеша­тельств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора мето­да операции следует предусмотреть максимально возможное сохране­ние секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;

• стеноз двенадцатиперстной кишки;

• стеноз главного панкреатического протока;

• панкреатический асцит (плеврит);

• сегментарная портальная гипертензия;

• внутрипротоковое кровотечение;

• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;

• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разно­образных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических измене-_Нйй поджелудочной железы и окружающих органов, при этом час­то возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений подже­лудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешатель­ства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), ре­зекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или две­надцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отда­ют наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэн-тероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хро­ническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертен-зии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-ки­шечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимуще­ство отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного пан­креатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока ^с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 18-4).

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией вы­бора может служить дистальная резекция поджелудочной железы со­ответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резек-Чия органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода

Рис. 18-4. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После ши­рокого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изо­лированной по Ру петлёй тощей кишки.

операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особен­ности не сопровождающемся расширением протоковой системы же­лезы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной желе­зы (см. главу 17). В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 18-5) с сохранением не только желудка, но и двенадца­типерстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуще­ством этой операции является практически полное сохранение фун­кции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов.

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелу­дочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации де­фекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исхо­дящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопро­вождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обес­печения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоя­тельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так, при изолированном стенозе устья главного панкреатического лротока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинкте-рогомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреа-хической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова про­тока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вир-зунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией. Наличие внутреннего панкреатичес­кого свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова прото­ка, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рас­считывать на длительную ремиссию после протезирования не при­ходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более ради­кальному хирургическому вмешательству.

Рис 18-5. Схема изолированной головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроничес­ким панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелу­дочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегета­тивной нервной системе, направленные на прерывание патологичес­кой болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее рас­пространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффек­том и временным его характером. В последние годы в качестве пал­лиативных вмешательств стали применять эндоскопическую сплан-хникэктомию, выполняемую через торакоскопическии доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществля­ется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контро­лем эхоэндоскопа.

Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости, окружённые капсулой, которые могут быть расположены как в самой железе, так и в прилежащих отделах забрюшинной клет­чатки. Чаще всего (до 50% случаев) образование кист служит отда­лённым осложнением тяжёлых форм острого деструктивного панк­реатита; травма поджелудочной железы приводит к развитию кисты у 20% пострадавших; они возникают не менее чем у 25% больных хро­ническим панкреатитом. Наконец, примерно 5% всех случаев кис-тозного поражения поджелудочной железы составляют «опухолевые кисты» — цистаденомы и цистаденокарциномы.

Классификация

Характер кист:

• истинные, имеют эпителиальную выстилку:

• врождённые;

• приобретённые: ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока любой этиологии), паразитарные, опу­холевые (доброкачественные и злокачественные);

• ложные (псевдокисты), имеют только фиброзную капсулу:

• воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита);

• посттравматические;

• идиопатические.

Локализация

• органные: в головке, теле или хвосте поджелудочной железы обычно служат осложнением хронического панкреатита, имеют нес размеры, нередко сообщаются с панкреатическими протока

• внеорганные: возникают на почве перенесённого панкреонею или травмы поджелудочной железы, достигают значительных раз меров.

Осложнения:

• нагноение;

• перфорация в брюшную (реже плевральную) полость;

• стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки;

• стеноз общего жёлчного протока;

• быстрый рост кисты с угрозой её разрыва;

• кровотечение в просвет кисты;

• сочетание нескольких осложнений.

Поскольку большинство кистозных поражений поджелудочной железы составляют псевдокисты, являющиеся следствием перенесён­ного острого или существующего у пациента хронического панкреа­тита, основное внимание далее будет уделено именно им.

Клиническая симптоматика

Клинические проявления неосложнённых кист напрямую зависят от их размеров и локализации, а также от характера сопутствующих изменений поджелудочной железы.

Экстрапанкреатические постнекротические кисты обычно не со­провождаются выраженным болевым синдромом. Постепенно воз­никает и усиливается чувство тяжести в эпигастральной области и/ или левом, реже правом подреберье. Боли, если и присутствуют, име­ют характер тупых, ноющих, распирающих, с иррадиацией, зависящей от локализации кисты. Нередко нарушается аппетит, больные посте­пенно худеют. Развитие экскреторной недостаточности и сахарного Диабета обычно связано с обширностью перенесённого панкреонек-Роза. Большие кисты нередко доступны пальпации. Они малоболез-Пенны, неподвижны, плотноэластической консистенции, округлой Или овоидной формы с гладкой поверхностью, расположены обыч­но в эпигастральной области или левом, реже правом подреберье.

Интрапанкреатические кисты относительно небольших размеров, возникают на фоне хронического панкреатита, в связи с чем клини­ческая картина в основном определяется тяжестью течения воспали­тельного процесса в самой поджелудочной железе и степенью вовле­чения смежных органов. При локализации кисты в головке железы у истощённых субъектов возможно пальпаторное выявление кисты, но это бывает реже, чем при экстрапанкреатических образованиях.

Нагноение кисты сопровождается яркой клинической картиной гнойного процесса, проявляющегося общим недомоганием, слабостью, повышением температуры тела до гектических цифр. Киста увеличи­вается в размерах, становится болезненной на ощупь. В лабораторных показателях появляется лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, анемия, носящая интоксикационный характер.

Клиническая картина перфорации кисты в брюшную полость сход­на с клинической картиной перфоративной гастродуоденальной язвы: внезапно возникают острые боли по всему животу, в течение корот­кого промежутка времени развивается распространённый перитонит. Киста (чаще всего экстрапанкреатическая), доступная пальпации до перфорации, после её наступления перестаёт определяться вследствие значительного уменьшения размеров. Перфорация в плевральную по­лость проявляется острыми болями в грудной клетке на стороне по­ражения, сопровождается одышкой, при физикальном обследовании обнаруживают симптомы гидроторакса.

Стенозирование кистой выходного отдела желудка или двенадцати­перстной кишки имеет симптоматику, сходную со стенозом, причи­ной которого послужил хронический панкреатит: появляется тош­нота, затем может присоединиться рвота после приёма пищи или натощак, постепенно нарастают водно-электролитные нарушения, приводящие к гемоконцентрации, метаболическому алкалозу, почеч­ной недостаточности.

Стеноз общего жёлчного протока проявляется жёлчной гипертензи-ей и механической желтухой. Выраженность её различна: от лёгкой ик-теричности склер до тяжёлых нарушений функций печени, иногда при­водящих к развитию энцефалопатии и гепаторенального синдрома.

В случаях острой закупорки панкреатических протоков, дрениру­ющих кисту, при сохранённой секреторной активности поджелудоч­ной железы киста начинает быстро увеличиваться в размерах, что мо­жет привести к появлению выраженного болевого синдрома, купировать который часто не удаётся даже наркотическими анальге­тиками. При пальпации можно определить увеличение, иногда значительное, размеров кисты.

Кровотечение в просвет кисты также сопровождается появлением или внезапным резким усилением болей в животе и увеличением ди­аметра образования в брюшной полости. При истечении крови через фатеров сосочек или через спонтанное цистодигестивное соустье в желудок или двенадцатиперстную кишку возникает клиническая кар­тина желудочно-кишечного кровотечения, сопровождающегося рво­той «кофейной гущей» или кровью, меленой либо гематохезией и об­щими симптомами кровопотери. При возникновении спонтанного соустья кровоточащей кисты с ободочной кишкой пациент наряду с общими симптомами острой анемии будет предъявлять жалобы на примесь крови в стуле или наличие кала типа «малинового желе».

Диагностика

Инструментальная диагностика псевдокист не отличается по суще­ству от диагностического алгоритма при хроническом панкреатите.

Задачами неинвазивных лучевых методов визуализации (УЗИ, КТ и пр.) являются установление факта существования кисты, опреде­ление её размеров, формы и локализации, состояния стенки и содер­жимого. Необычайно важной представляется оценка состояния под­желудочной железы и окружающих органов (прежде всего жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки), в особенности при наличии хронического панкреатита (рис. 18-6).

Киста поджелудочной железы служит противопоказанием к выпол­нению эндоскопической ретроградной панкреатографии, поскольку

Рис. 18-6. Компьютерная то­мограмма больного с постнек-Ротической кистой поджелу­дочной железы (указана стрел­кой).

заполнение кисты контрастным веществом может с большой долей ве­роятности привести к её инфицированию. Желудочно-кишечные кро­вотечения служат показанием к неотложному эндоскопическому ис­следованию ЖКТ; в зависимости от клинических данных необходимо прибегнуть к гастродуодено- либо колоноскопии, при подтверждении факта кровотечения из кисты очень полезна ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Кроме точной топической ди­агностики кровоточащего сосуда, в процессе ангиографии сущест-вует возможность выполнения лечебной эмболизации. Перфорация кисты в брюшную полость при стёртой клинической картине может потребовать проведения лапароскопии для уточнения характера про­цесса в брюшной полости, а при подозрении на перфорацию в плев­ральную полость следует выполнить торакоцентез и исследовать по­лученный экссудат на содержание панкреатических ферментов.

Лечение

В процессе принятия решения о необходимости оперативного ле­чения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых опера­тивное вмешательство должно носить экстренный характер. При от­сутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявле­ний, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудоч­ной железой. Крайне важной представляется оценка состояния па­ренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выражен­ности в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно подвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатипер­стной кишки, магистральных сосудов портальной системы.

Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать. Острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструк­тивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному раз­решению в течение 2—4 мес после стихания приступа. В противопо­ложность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за ис­ключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для установления показаний к операции имеют и размеры кисты. На се­годняшний день считают, что выполнение оперативного вмешатель­ства необходимо при диаметре кисты более 4-5 см. И, конечно, по­дозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Дифференцированный подход к лечению постнекротических псев­докист при отсутствии показаний к неотложной операции определя­ется и «зрелостью» кисты, т.е. степенью сформированности её сте­нок. Обычно для обеспечения безопасности операции внутреннего дренирования должно пройти не менее 6 мес после завершения лече­ния деструктивного панкреатита, к этому моменту стенка кисты ста­новится достаточно толстой и плотной, что сводит риск несостоя­тельности швов в послеоперационном периоде к минимуму. Вместе с тем, процесс формирования постнекротической кисты в достаточ­ной степени индивидуален, окончательное суждение о состоянии её стенки принимают на основе данных инструментального обследова­ния пациента и результатов операционной ревизии.

Экстренная операция

Экстренную операцию производят при перфорации кисты в брюш­ную, реже плевральную полость. В этом случае показано наруж­ное дренирование кисты и дренирование брюшной либо плевраль­ной полости, более радикальные операции производить не следу­ет. Недостатком наружного дренирования кисты является реальная возможность возникновения после операции стойкого наружного панкреатического свища. Кровотечение в просвет кисты, а затем в ЖКТ (через фатеров сосок или спонтанное цистодигестивное соустье) требует выполнения экстренной ангиографической эмболизации кро­воточащего сосуда, при его невозможности или неэффективности воз­никает абсолютная необходимость в безотлагательном оперативном вмешательстве. Объём операции может варьировать от прошивания сосуда на протяжении или из просвета кисты с её тугим тампони­рованием до резекции поражённого отдела поджелудочной железы с кистой.

Срочная операция

Срочная операция показана при нагноении кисты, её выполня­ют после кратковременной подготовки пациента. Объём операции заключается в санации полости кисты и её наружном дренировании, лучше двумя дренажами с целью активного промывания поло­сти в послеоперационном периоде. Альтернативным методом слу­жит чрескожное дренирование кисты под контролем УЗ И либо КТ. Преимущество этого способа лечения заключается в отсутствии необходимости прибегать к широкой лапаротомии, к недостаткам можно отнести крайнюю сложность либо невозможность эвакуа­ции через дренажи относительно малого диаметра секвестрирован­ных тканей.

Сдавление кистой головки поджелудочной железы дистального от­дела жёлчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, равно как и быстрый рост её (определяемый клинически или посредством лу­чевых методов диагностики) также заставляет предпринимать сроч­ные лечебные мероприятия. При тяжёлом общем состоянии пациен­та, вызванном основным заболеванием или сопутствующими страданиями, а также при явно малых сроках существования псевдо­кисты преимущество следует отдавать чрескожным малоинвазивным методам лечения в виде наружного дренирования кистозной полос­ти под контролем лучевых методов визуализации. Отсутствие указан­ных неблагоприятных факторов позволяет выполнить одномомент­ную, более радикальную хирургическую операцию, направленную на внутреннее дренирование кисты.

Плановое хирургическое вмешательство

Плановое хирургическое вмешательство предпринимают при на­личии показаний и отсутствии осложнений со стороны кисты. Опера­цией выбора в этом случае служит внутреннее дренирование кисты, т.е. наложение цистодигестивного анастомоза. Возможно создание со­устья между кистой и желудком, двенадцатиперстной либо тощей кишкой. Наложение цистогастроанастомоза (рис. 18-7) показано в первую очередь при крупных, не полностью сформированных пост­некротических кистах поджелудочной железы с рыхлой стенкой, при этом непременным условием является тесное сращение передней стенки кисты с задней стенкой желудка. Привлекательная сторона этой операции — простота её выполнения, однако постоянный заб­рос желудочного содержимого в кисту может провоцировать нагное­ние её полости и кровотечение из пептических язв, часто образую­щихся по линии соустья.

В настоящее время при неосложнённой кисте поджелудочной же­лезы среди операций внутреннего дренирования наиболее широко

Рис. 18-7. Цистогастростомия: после рассечения передней стенки желудка через заднюю его стенку электроножом вскрывают кисту, анастомоз форми­руют путём сшивания стенок кисты и желудка.

применяют цистоеюностомию на петле по Ру. Суть её заключается в формировании анастомоза между кистой и изолированной по Ру пет­лёй тощей кишки. Цистоеюностомия при постнекротических кистах поджелудочной железы сопровождается хорошими непосредственны­ми и отдалёнными результатами. В то же время, при кистах, ослож­няющих течение хронического панкреатита, практически во всех слу­чаях их причиной служит панкреатическая гипертензия; в такой ситуации во избежание рецидива кисты и с целью лечения панкреа­тита цистоеюностомию следует обязательно сочетать с наложени­ем продольного панкреатоеюноанастомоза, т.е. сформировать цис-топанкреатоеюноанастомоз. При наличии стеноза жёлчного протока ^встаёт вопрос о необходимости одновременного наложения билио-Дигестивного анастомоза, а при дуоденальном стенозе — гастроэнте-Роанастомоза.

При изолированных псевдокистах поджелудочной железы, не со­провождающихся расширением её главного протока и другими ос­ложнениями самой кисты и хронического панкреатита, возможно выполнение эндоскопической цистогастростомии. Для этого под контролем эндоскопа через заднюю стенку желудка в полость кисты вводят катетер специальной формы, который обеспечива­ет декомпрессию кисты, препятствуя при этом рефлюксу в её по­лость желудочного содержимого. После облитерации кисты дренаж извлекают.

Резекция различных отделов железы с кистой показана при еди­ничной кисте дистальных отделов поджелудочной железы, мно­жественных кистах проксимального или дистального отдела подже­лудочной железы, подозрении на наличие кистозной опухоли под­желудочной железы.