IV. Спинномозговая и эпидуральная анестезии в акушерской практике

Традиционно в отечественном здравоохранении при операции кесарева сечения применялась общая анестезия, в тоже время данная методика имеет существенные недостатки. В ретроспективное исследование Hawkinsetal., 1997, проанализировавших материнскую смертность в США с 1979 по 1990 г.г. отмечалось, что на фоне снижения материнской смертности, связанной с анестезией, оставалось неизменным абсолютное число смертей, связанных с общей анестезией. Наиболее часто это было обусловлено проблемами верхних дыхательных путей (трудная интубация трахеи в акушерстве встречается в 8 раз чаще, чем в других областях хирургии, регургитация сопровождается развитием синдрома Мендельсона). Смертность при общей анестезии в 1979-1984 г.г. составила 20 на 1 млн. анестезий и 32,3 на 1 млн. анестезий в 1985-1990 г.г.. В то же время, смертность, связанная с регионарной анестезией, неуклонно снижалась: соответственно 8,6 на 1 млн. и 1,9 на 1 млн. анестезий. Изменение этого соотношения было связано с усовершенствованием методов проведения регионарной анестезии.

В настоящее время, в ряде регионов РФ отмечает значительный рост общей частоты применения СА при кесаревых сечениях (срочных и плановых). Так, по данным Е.М. Шифмана, И.А.Шурыгина (2006) она составляет до 70 - 72%, при значительном снижении частоты применения эпидуральной анестезии, что соответствует общемировой практике. "Применение локальной блокады при КС продолжает возрастать. Процент плановых КС осуществляемых при экстрадуральной аналгезии быстро снижается вследствие совершенствования методов субарахноидального блока." (А.Р.Эйткенхедом, Г.Смитом М., 1999). Столь высокая частота применения СА непривычна для многих российских анестезиологов, но в некоторых странах дальнего зарубежья считается признаком нормального положения дел в акушерском стационаре.

Показания к общей анестезии в акушерстве:

1. Отказ пациентки от регионарной анестезии.

2. Гиповолемия (отслойка плаценты).

3. Дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).

4. Коагулопатия матери.

5. Инфекционные осложнения (хорионамнионит, преждевременное отхождение вод).

6. Заболевания ЦНС.

7. Эклампсия.

8. Разрыв матки.

9. Задняя позиция затылочного предлежания для ротации плода и наложения акушерских щипцов.

10. Тазовоепредлежание при ущемлении головки плода в матке.

11. Многоплодная беременность.

Особенности регионарной анестезии в акушерстве:

1. Уровень сенсорной блокады в зависимости от периода родов:

1-й период - Th₁₂-L₁, 2-й период - Th₁₂-S₄ (т.е. всего12 сегментов),

при кесаревом сечении Th₄-S₅.

2. Уменьшение объема эпидурального пространства (использовать небольшие дозы).

3. Выбор местного анестетика и его дозы (не должен вызывать моторного блока).

4. Учет плацентарного кровотока, т.к. он зависит от системного.

5. Тактика анестезии: не влиять на период родов (возможные механизмы: увеличение инфузии и уменьшение АДГ и окситоцина приводит к ослаблению родовой деятельности, при обезболивании уменьшается уровень катехоламинов и гипертонус матки), сочетание наркотических анальгетиков и местных анестетиков (1-й этап спинномозговой анестезии - наркотические анальгетики применяются при раскрытии шейки матки на 4 см, 2-й этап - местные анестетики, т.е. спинально-эпидуральная анестезия).

6. Профилактика аорто-кавальной компрессии - (15º боковое положение стола).

7. Профилактика гипотонии - внутривенно преднагрузка и эфедрин.

8. Влияние регионарной анестезии на 2-й период родов:

- удлинение за счет снижения потуг;

- не происходит внутреннего поворота плода (имеет место задний вид затылочного предлежания).

9. Обострение герпетической инфекции после введения морфина больным с латентным герпесом при спинномозговой анестезии (вследствие миграции морфина к опиоидным рецепторам тройничного нерва, где в латентной форме присутствует герпетическая инфекция).

РОДЫ

Источник боли в родах:

- 1-й период - схватки, раскрытие шейки матки (уровень Th₁₂-L₁);

- 2-й период - боли в промежности (уровень S₂-S₄), т.е. в обоих периодах затронут уровень Th₁₂-S₄.

Кроме местных анестетиков при обезболивании родов используются растворы наркотических аналгетиков.

Спинальные опиоиды не дают симпатической блокады и показаны при:

1) гиповолемии;

2) стенозе аорты;

3) тетрадеФалло;

4) легочной гипертензии.

Дозы: морфин 0,5-1мг, фентанил 25 мг.