2. Состояния утомления

Усталость — это субъективная реакция на чрезмерную и длительную активность. Она может проявляться в виде физического истощения после физического напряжения или в виде психического утомления после продолжительной умственной нагрузки. Важными факторами являются эмоциональная увлеченность и интерес к работе. При выполнении скучной, рутинной работы человек может ощущать усталость после сравнительно небольших усилий и наоборот — не ощущать утомления при выполнении напряженной работы, которая ему интересна.

Каковы в точности взаимоотношения между этими эмоциональными факторами и усталостью, пока еще в основном остается неизвестным. Здесь мы обсудим лишь особую форму утомления, которая связана с изменениями в регуляции углеводного обмена веществ.

Клиницистам хорошо известно, что внезапные приступы острого утомления и истощения, сопровождающиеся головокружением, холодной испариной, страхом обморока или свободно плавающей тревогой, могут быть симптомами гипогликемии. В нескольких случаях было установлено, что причиной этих приступов является гиперинсулинизм, вызванный панкреатической аденомой.

Последние пятнадцать лет спонтанно возникающая гипогликемия изучалась разными авторами. С появлением шоковой инсулиновой терапии спало ясно, что психологические проявления гипогликемии, вызванные инъекцией инсулина, совпадают с тем, что наблюдается в случаях спонтанно возникающей гипогликемии. Поэтому в качестве непосредственной причины указывался функциональный гиперинсулинизм. Психологические проявления в таких случаях описывались как психиатрами, так и терапевтами, например Уайлдером; Ренни и Говардом; Романо и Куном; Химвичем и др. Уайлдер отмечает, что кроме соматических симптомов (усталости, голода, потоотделения и дрожи) при гипогликемии наблюдаются характерные психологические симптомы, такие, как заторможенность, слабость концентрации, абулия, депрессивное или тревожное состояние психики. При более серьезных приступах могут наблюдаться даже изменения поведения и речи, двоение в глазах и атаксия (стриопаллидарные симптомы). Химвич выделяет пять последовательных стадий, которые наступают по мере распространения метаболических нарушений в различных областях мозга:

1) кортикальная фаза, сопровождающаяся потением, слюноотделением и дрожью при постепенном помутнении сознания;

2) субкортико-диэнцефальная фаза, в которой доминирующим симптомом является моторное возбуждение, проявляющееся в примитивных движениях, таких, как подергивание, гримасничанье и хватательные движения;

3) мезенцефальная фаза, характеризующаяся тоническими судорогами с выраженным рефлексом Бабинского;

4) предмиеленцефальная фаза, в которой тонические судороги сменяются экстензорными спазмами (спазмами мышц-разгибателей). Проявления этой стадии соответствуют симптомам, выявленным Шеррингтоном у собаки с удаленным головным мозгом;

5) миеленцефальная фаза, в которой наступает глубокая кома. В ней доминирует парасимпатический тонус.

В простых случаях функциональной гипогликемии обычно наблюдается только первая фаза, сопровождающаяся слабостью, дрожью и потением. Тревожность присутствует не всегда, ее наличие зависит от характера больного.

Первое психосоматическое исследование таких случаев было проведено в 1929 году Шонди и Лаксом. Они обследовали тридцать одного больного неврозом, у которых наблюдался упадок сил и апатия. Всем этим больным, в соответствии с традицией того времени, был поставлен диагноз «неврастения». Эти больные получали перорально но 50 граммов глюкозы. Через полчаса уровень сахара в крови у них был вдвое ниже, чем у двадцати шести человек из контрольной группы. Эта кривая наличия сахара в крови была названа «уплощенной». Было постулировано, что между синдромом усталости, с одной стороны, и гладкой сахарной кривой, с другой, имеется причинная связь. Авторы высказали предположение, что у больных неврастенией нарушен регуляторный механизм обмена сахара. Такая уплощенная кривая наличия сахара в крови является составной частью астенического синдрома.

В 1942 году Ренни и Говард сообщили о шести больных, страдавших «напряженной депрессией», сахарные кривые которых были уплощенными, но пришли в норму после разрешения пациентами эмоциональных проблем. В 1943 году Портис и Цитман наблюдали сходные сахарные кривые у сорока больных, жаловавшихся на чрезмерную усталость; они предположили, как и предыдущие авторы, что это может быть обусловлено гиперинсулинизмом, вызванным повышенной активностью правой ветви блуждающего нерва. Они давали атропин и исключили из диеты сахар, заменив его комплексными углеводами. В 100 % случаев при таком лечении наблюдалось возвращение кривой уровня сахара в крови к норме. Эти исследования впервые указали на преимущественное эмоциональное происхождение данного состояния. Под влиянием этих исследований Александер и Портис провели психодинамическое исследование девяти больных. Тщательно отслеживалась корреляция психодинамической ситуаций с состоянием углеводного метаболизма. При реконструкции развития личности у этих больных было обнаружено отсутствие интересов и увлечений, полная безынициативность во всем — в повседневных делах, на работе, в школе, в учебе, в ведении домашнего хозяйства. Отсутствие интереса распространялось и на социальную деятельность. В большинстве случаев острое состояние усталости развивалось после того, как больному приходилось отказываться от какой-либо заветной цели, лишиться надежды, ограничить свое существование унылой рутиной, на что у него возникал внутренний протест.

Одна из больных, 55-летняя женщина, страдала периодическими приступами диареи, головными болями и испытывала сильнейшую усталость. Сама пациентка называла свое состояние «злокачественной инертностью». Она избегала любых усилий, шла ли речь о домашних делах, благотворительности, социальных обязанностях или о поездке к детям. Ее жизненную ситуацию разрешить было невозможно, и этот тупик породил ее «инертность».

У другого больного, 37-летнего женатого бизнесмена, приступы усталости появились, когда исчез главный стимул в работе — одобрение со стороны начальников и руководство его деятельностью. Отчасти это произошло из-за снижения деловой активности, отчасти — в связи с переводом на работу, которая требовала большей ответственности.

Третий больной, врач, страдал фобиями. Приступы усталости начались у него после того, как, вопреки собственным желаниям, он открыл частную практику.

У одного художника приступы развились сразу после того, как он устроился на работу в офис, к чему он испытывал большое эмоциональное сопротивление. В то же время ему пришлось отказаться от своей профессии, которая была целью его жизни.

У домохозяйки приступы усталости начались после отказа мужа завести или усыновить ребенка. Поскольку ей пришлось отказаться от этого своего желания, жизнь стала для нее бессмысленной и невыносимой. У нее развилась апатия, и начались приступы изнеможения.

Александер и Портис сравнили эту психологическую ситуацию со своего рода эмоциональной сидячей забастовкой. Фрустрированные в своих подлинных желаниях и наклонностях, вынужденные заниматься рутинной работой вопреки собственным стремлениям, эти больные по-своему протестуют против такой ситуации. Часто их эмоциональное состояние сопровождается регрессивными фантазиями и грезами наяву, в которых происходит полный отказ от всяких усилий и амбиций; исполнение желаний происходит лишь в воображении. Физиологический коррелят этого эмоционального состояния характеризуется уплощенной сахарной кривой: замедленным и менее выраженным повышением содержания сахара в крови через полчаса после инъекции по сравнению со здоровыми испытуемыми и более низким уровнем саха pa в крови спустя два часа. Так же как Шонди и Лакс, Александер и Портис обнаружили, что первоначальный уровень сахара в крови был не ниже нормы. Они предположили, что между психологической ситуацией и расстройством углеводно-регулирующих механизмов имеется причинная связь, то есть нарушение углеводного метаболизма являлось физиологическим эквивалентом или сопутствующим обстоятельством эмоционального состояния больного.

Выдвинутая авторами рабочая гипотеза согласуется с фундаментальными положениями Кэннона. Подготовка к направленной вовне деятельности, стимулируемая страхом или гневом, изменяет симпатико-парасимпатический баланс в сторону увеличения симпатической составляющей. Авторы расширили точку зрения Кэннона, предположив, что стимулирующим действием на симпатическую адреналовую систему обладают не только страх и гнев, но также энтузиазм, интерес и стойкое целенаправленное стремление. Симпатотоническое воздействие заинтересованности, по-видимому, является менее интенсивным, но более продолжительным, чем воздействие страха и гнева. Без такой эмоциональной настройки вегетативных функций продолжительные усилия не смогли бы достичь эффекта. Хорошо известно, что работа, выполняемая формально, без эмоциональной вовлеченности, является более утомительной, чем крайне напряженная деятельность, в которую человек включен эмоционально. Кроме того, авторы пришли к выводу, что у таких больных не только нет стимулирующего воздействия симпатического тонуса, но вместе с тем под влиянием эмоционального протеста и регрессии вегетативные функции также регрессируют к состоянию пассивности и релаксации, характеризующемуся преобладанием парасимпатического тонуса. Организм в таком случае вынужден — либо под внешним давлением, либо под давлением внутреннего голоса совести — выполнять длительную работу без необходимой симпатической стимуляции. Но дело не только в отсутствии симпатической стимуляции — весь организм во время работы эмоционально и вегетативно находится в состоянии регрессии и релаксации. Физиологически это проявляется в повышенном парасимпатическом тонусе и усиленной секреции инсулина. Таким образом, возникает парадоксальная ситуация: во время работы организм вегетативно ведет себя так, как будто он отдыхает. Я назвал эту психофизиологическую ситуацию вегетативным уходом, или отступлением. Это состояние характеризуется нарушением регулирующего механизма углеводного метаболизма.

Недавно проблема утомления, связанного с нарушением углеводного метаболизма, дополнительно исследовалась Карлсоном, Маккаллочем и Александером. Было проведено сравнение сахарных кривых у двадцати одного пациента, страдающего от утомления, и у двадцати девяти здоровых испытуемых. К концу эксперимента концентрация сахара в крови у пациентов — в отличие от контрольной труппы — упала значительно ниже исходного уровня. Это различие было статистически значимо. У многих больных наблюдалось резкое, но кратковременное повышение сахара в крови между 15-й и 35-й минутами после инъекции. Вследствие таких временных подъемов нецелесообразно придавать большое значение тридцатиминутным оценкам. Причина этих внезапных подъемов после первоначального понижения пока еще не полностью установлена. Возможно, в этом проявляется внезапная избыточная коррекция гомеостатического равновесия, вызванная компенсаторным симпатическим возбуждением в качестве защитной меры от внезапного падения уровня сахара в крови, которое наступает вскоре после инъекции.

На протяжении длительного времени в ходе психоаналитических консультаций Карлсон изучал одного больного, 31-летнего писателя, который с семнадцати лет страдал от постоянного утомления и острых приступов изнеможения. Под давлением отца и вопреки своему желанию он поступил в колледж. У него развились скука, уход от активной деятельности и синдром усталости. С течением времени все более выраженными становились чувство изнеможения, слабость в ногах и вялость. Когда он заставлял себя бывать в обществе, или перед началом работы, он часто испытывал чувство напряжения, дрожь, обильное потоотделение, «нервное возбуждение». Он пытался успокоить себя тем, что непрерывно курил или пил кофе.

Пациент не был желанным ребенком. Он родился очень маленьким и всю жизнь оставался хрупким и физически недоразвитым. Он страдал от чувства неполноценности из-за своего маленького роста и слабости. Брак родителей оказался несчастливым; отец много пил, пренебрегал семьей и устраивал дома скандалы. Всю жизнь пациент оставался очень близок с сестрой, которая была на три года его младше. У него развился жуткий страх перед отцом; ему навсегда запомнилось, как отец, застав его за мастурбацией, грозил ему сумасшествием. Когда ему было всего восемь лет, отец заставлял его работать по дому, заниматься мелкой торговлей или выполнять его поручения. Все это он делал, испытывая внутренний протест. В десятилетнем возрасте у него была сексуальная связь с сестрой. Долгое время он лелеял регрессивную фантазию убежать с ней в «неведомую страну». В школе он постепенно отстранялся от активной деятельности, боялся как учителей, так и учеников. Он несколько раз менял колледжи, а в двадцать три года начал работать на фабрике. Некоторое время он работал также мастером и чернорабочим. Затем он начал писать и работать редактором, к чему у него был талант. Он добился успеха и стал способен к упорному труду.

У данного пациента легко можно реконструировать «вегетативный уход». С одной стороны, в качестве защиты от регрессивной тенденции, с другой стороны, под внешним давлением, сначала со стороны отца, а затем внешней необходимости, пациент побуждал себя к деятельности, к чему испытывал глубокое отвращение. Бессознательно он отождествлял себя с младшей сестрой, жизнь которой казалась ему более легкой, отвергал мужские обязанности и в своих мечтах регрессировал к пассивному, зависимому существованию. Однако он не мог полностью принять такой уход, который вступал в конфликт с его гордостью и честолюбием. Под влиянием этого конфликта он побуждал себя к активной деятельности. Его враждебное, конкурентное отношение к отцу, а затем к соперникам порождало тревогу и еще более подталкивало к уходу.

Такая психодинамическая констелляция — конфликт между пассивными, зависимыми желаниями и реактивным агрессивным честолюбием — широко распространена, если не универсальна, в нашей культуре, и едва ли ее можно рассматривать в качестве специфического объяснения синдрома утомления этого типа. Более специфическими в случаях утомления, по-видимому, являются следующие психодинамические факторы:

1) отсутствие надежды на достижение некой желанной цели; фрустрирующая борьба с непреодолимыми препятствиями;

2) отсутствие внутреннего стимула. Деятельность, в основном рутинная по своему характеру, выполняется преимущественно под внешним давлением или по причине внутреннего принуждения, но не на основе захватывающего интереса;

3) роль тревоги не является постоянной. Во многих случаях длительная фрустрация вызывает компенсаторную враждебность и агрессивность, которые в свою очередь порождают тревогу. Это еще более содействует регрессивному уходу от деятельности;

4) у многих мужчин имеет место выраженная женская идентификация, которая противодействует агрессивным честолюбивым установкам.

В случае, исследованном Карлсоном, отчетливо показана корреляция между эмоциональными состояниями и изменениями в сахарной кривой. В период госпитализации три кривые, относящиеся к различным эмоциональным состояниям, существенно различаются. После начальной фазы напряжения и утомления кривая у больного свидетельствует о нарушениях; после десяти дней пребывания в госпитале, когда после курса психотерапии его напряжение и утомление частично уменьшились, кривая приобрела нормальный вид. Вполне вероятно, что, хотя синдром утомления во многих случаях может становиться хроническим и характерным для больных, мы все же имеем дело не с реальной болезнью, а с преходящим физиологическим расстройством. Возможно, что неинтересная или не сулящая успеха работа вызывает у каждого человека более сильное утомление и что причиной повышенной утомляемости являются изменения в углеводном метаболизме. Для успешного функционирования во время работы организм нуждается в стимулирующем воздействии мотивации, под влиянием которой регуляция углеводного метаболизма становится более эффективной. Организм, вынужденный прилагать усилия против собственной воли, реагирует не только эмоциональным протестом, но и нарушением регуляции обмена углеводов, которое является его физиологическим коррелятом.

Многим больным можно помочь, если изменить условия их жизни и предоставить возможность следовать своим истинным интересам. В других случаях внутренние конфликты не допускают такого простого решения и требуют систематической психотерапии.

Не существует специфического типа личности, который подпадает под эту категорию, а потому временные симптомы подобного рода истощения в известной степени могут проявляться у всех людей. В преодолении острых симптомов может помочь использование атропина и употребление диетических продуктов, содержащих вместо сахара сложные углеводы. По всей видимости, прием сахара производит благотворный эффект, снимая усталость, лишь в течение короткого времени и часто еще больше обостряет симптомы, приводя в действие антирегуляторные гомеостатические механизмы (пищевой гиперинсулинизм). Это является основной причиной исключения из диеты сахара и разрешения употреблять только сложные углеводы, которые не столь резко изменяют уровень сахара в крови. Как отмечалось выше, благотворное воздействие атропина заключается в подавлении блуждающего нерва, являющегося одним из регуляторов внутренней секреции поджелудочной железы.

Во всех случаях, где имеет место хроническая конфликтная ситуация, диетические и фармакологические меры, равно как и изменений внешней жизненной ситуации, могут привести лишь к временному устранению симптомов. Такие случаи требуют последовательного психотерапевтического подхода.