9.3. Устранение дефектов носа

Классификация дефектов наружного носа. Дефекты наружного носа чаще всего бывают приобретенными в результате перенесенных заболеваний (сифилис, нома, волчанка), травмы, а также онера гивных вмешательств по поводу опухолей. При осуществлении пластических операций этиологи­ческий фактор имеет меньшее значение, чем величина дефекта и его форма. Этиологический фактор главным образом обусловливает сроки проведения пластических операций после излечения основного заболевания.

В литературе приводится много классификаций дефектов наружного носа. Некоторые из этих классификаций очень громоздкие и включают повреждения различных анатомических частей.

Наиболее полная характеристика дефектов носа дана в классификации Ф. М. Хитрова (1954) применительно к последствиям огнестрельного ра­нения. Все виды дефектов носа распределены на три группы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА

Первая группа-обезображивания наружно! о носа:

а) отрывы всего наружного носа (тотальные дефекты носа):

б) односторонние отрывы костного и хряшепою отделен носа;

в) полные отрывы костною и большей части хряшспою отдела носа (субтогальные лефсюы):

120

I) полные и1рывы хрящевою шдела носа при сохраненное™ костного отдела;

д) частичные отрывы хрящевого отдела носа;

е) различные обезображивания в пределах костного отдела носа при сохранности хря­щевого отдела (проникающие и непроникающие);

ж) комбинированные обезображивания, включающие разнообразные сочетания перечис­ленных выше повреждений наружного носа.

Вторая группа-обезображивания носа, обусловленные повреждениями краев грушевид­ного отверстия, а также лобных отростков верхней челюсти, т.е. основания наружного носа:

а) разрушения основания наружного носа на всем протяжении, вследствие чего наружный нос в распластанном виде втягивается рубцами в носовую полость;

б) отрывы верхних границ основания наружного носа и лобных отростков верхней челюсти, вследствие чего хрящевой отдел наружного носа втягивается рубцами кверху и кзади;

в) отрывы нижних границ основания наружного носа вместе с передним отделом твердого неба и верхней губы, вследствие чего хрящевой отдел носа втягивается рубцами в носовую полость;

г) односторонние разрушения основания наружного носа с Рубцовым втяжением соот­ветствующей половины носа в носовую полость.

Третья группа- обезображивания наружного носа и краев грушевидного отверстия с од­новременным обезображиванием окружающих участков лица:

а) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти (одно-и двусторонние) и отрывы верхней губы и твердого неба;

б) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба;

в) односторонние отрывы тканей верхней челюсти с большим или меньшим отрывом наружного носа.

Предложенная Ф. М. Хитровым классификация сложна для клиническо­го применения из-за своей раздробленности. Уточнение и приведение однообразных видов повреждений вряд ли оправдано и рационально с точки зрения выбора метода пластического лечения.

Применительно к нашей классификации мы рассматриваем дефекты носа как сквозные и несквозные. К первым относятся тотальные, субто­тальные и частичные сквозные дефекты носа.

К несквозным относятся дефекты кожных покровов носа, опорных костных и хрящевых структур и слизистой оболочки полости носа.

Соответственно этому делению дефектов будут рассмотрены хирур­гические методы.

Планирование операций. Правильный анализ имеющегося дефекта, со­ставление последовательного плана его устранения, выбор рационального метода пластики для конкретного случая являются основными условиями успешного лечения.

При построении плана лечения проводят детальное уточнение размеров отсутствующих частей носа и прилежащих к нему отделов лица. Оценивают пластические качества окружающих дефект тканей и выявляют степень нарушения функции утраченного органа.

В основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица положены данные средних антропометрических измерений нормального лица, предложенных Ф.М. Хитровым (1954), с учетом осо­бенностей хирургической анатомии и топографии данной области.

При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев намечают в пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание для кожной перегородки - по средней линии лица на 0,3-0,6 см ниже границ оснований крыльев носа. При взгляде на лицо

121

в профиль кожная перегородка носа по отношению к верхней губе образует с ней прямой, тупой или острый угол.

Для определения размеров кожной ленты, необходимой для восста­новления утраченных частей носа, целесообразно вылепить из воска от­сутствующие ткани носа с формированием перегородки и внутренней выстилки крыльев носа. При этом учитывают индивидуальные антропо­логические особенности лица-удлиненную или укороченную среднюю зону, большой рот. Полученную восковую модель носа расправляют и, измерив вертикальные и горизонтальные размеры пластинки, определяют величину кожной площадки, необходимой для замещения дефекта наруж­ных покровов и внутренней выстилки нижней трети носа.

При устранении дефектов носа следует руководствоваться следующими принципами.

1. Ринопластика не может быть начата до устранения острых и хро­нических воспалительных процессов в мягких тканях, в околоносовых пазухах носа, слезоотводящих путях.

2. Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо устранить и создать широкие носовые ходы.

3. Прежде чем приступить к ринопластике, необходимо восстановить нормальную ширину и высоту грушевидного отверстия, размеры верхней губы.

4. При сквозном дефекте любого отдела наружного носа в плане должно быть предусмотрено образование не только недостающих наружных покро­вов носа, но обязательно и внутренней эпителиальной выстилки.

5. При использовании рубцово-измененных и деформированных ос­татков крыльев кончика и перегородки носа нужно помнить, что вследствие грубых анатомических изменений их тканей они чрезвычайно трудно поддаются мобилизации, после операции склонны возвращаться в прежнее положение. Кроме того, следует учитывать, что эстетически лучше воспри­нимается нос, восстановленный единым лоскутом, чем отдельными кусками тканей.

6. При выборе метода пластики у облученных больных следует учесть, что артериализированные лоскуты с автономным питанием дают хорошие результаты даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.