Клиническая картина вегетативной дистонии

В диагностике вегетативной дистонии решающее значение от­водится жалобам и клиническим проявлениям. Учитывая сферу влияния вегетативной нервной системы, жалобы могут быть раз­нообразны, свидетельствуя о «заинтересованности» одновремен­но нескольких систем. Педиатру в этой ситуации приходится про­водить тщательное обследование ребенка с целью исключения соматической патологии.

Большое значение отводится осмотру ребенка и, прежде все­го, характеристике состояния кожных покровов. При склоннос­ти к ваготонии обращает на себя внимание мраморность кожи кистей рук (акроцианоз), усиление сосудистого рисунка, стойкий возвышающийся красный дермографизм. При волнении у таких детей отмечается покраснение кожи, гипергидроз ладоней, стоп, аксиллярных областей (жидкий, липкий пот). Ваготония характе­ризуется зябкостью, стопы и ладони холодные на ощупь даже в летнее время года. У данной категории детей нередко появляют­ся: зуд, крапивница, отеки Квинке.

При симпатикотонии обычно кожные покровы бледные, сухо­ваты на ощупь, сосудистый рисунок не выражен, дермографизм розовый или белый.

Часто при вегетодистонии ведущими являются кардиальные изменения. При любых сердечных жалобах (боли, неприятные ощущения, сердцебиения и другие) или обнаружении врачом при клиническом исследовании каких-либо изменений, необходимо исключить органическую патологию. Для этого проводится клинический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ. В зависимости от резуль­татов этих исследований, решается вопрос о дальнейшем обсле­довании.

Проявлением вегетодистонии могут быть кардиалгии. Боли обычно локализуются в области верхушки сердца, носят покалы­вающий характер, кратковременные - 2-5 минут. При отсутствии какой-либо патологии в сердце, поданным клиники, ЭКГ и ЭхоКГ, кардиалгии можно объяснить кратковременной ишемией, причи­ной которой, вероятно, является изменение тонуса сосудов сер­дца, иногда брадикардия с редким выбросом крови в коронар­ные артерии.

По мере использования новых методов исследования, прежде всего эхокардиографии, все меньше остается так называемых «функциональных» шумов. Те шумы, которые еще недавно на­зывали функциональными, оказались обусловленными наличи­ем дополнительных хорд в полостях сердца, аномалиями подкла-панных структур, пролапсами клапанов и их малыми аномалиями (двустворчатый клапан аорты, аневризмы синуса Вальсальвы и другие).

При вегетодистонии могут усиливаться или появляться сосу­дистые шумы, которые называют «шумами здоровых детей», «нор­мальными шумами», «функциональными сосудистыми шумами». Шумы возникают в результате завихрений крови в местах отхож -дения от дуги аорты более мелких сосудов, слияния вен в верх­нюю полую вену, в местах перехода полостей желудочков в аорту и легочную артерию. По данным S.O.Sapin (1998), сосудистые шумы прослушиваются в следующих точках:

1. Слияние вен (яремной, подключичной, безымянной) в верх­нюю полую вену - I межреберье справа у грудины;

2. Место выхода ствола легочной артерии из правого желудоч­ка - II межреберье слева у грудины;

3. Деление ствола легочной артерии на правую и левую ветви -I межреберье слева у грудины;

4. Место выхода аорты из левого желудочка - IV межреберье слева у грудины;

5. Место отхождения от дуги аорты безымянной, левых сонной и подключичной артерий - на шее над ключицами с обеих сторон.

Таким образом, чтобы выслушать сосудистые шумы, необхо­дима «топографическая» аускультация не только области серд­ца, но и шеи. Сосудистые шумы обычно жестковатые, короткие, не связаны с тонами, меняют свой тембр и силу при перемене положения, чаще лучше слышны лежа, меняются при сгибании шеи.

Вегетативная дизрегуляция часто является причиной наруше­ний сердечного ритма. Во всех случаях сердечных аритмий, проводится подробное обследование для исключения органичес­кой патологии.

1. Суправентрикулярная миграция источника сердечного ритма нейровегетативного генеза характеризуется следую­щими особенностями:

• жалоб чаще нет;

• эктопический ритм (чаще правопредсердный) регистрирует­ся лежа, кратковременный, основным является синусовый ритм;

• синусовый ритм восстанавливается стоя и после нагрузки;

• функциональная проба с физической нагрузкой, на велоэр-гометре или по Шалкову-Маслову удовлетворительная;

• нет выраженной тахи- или брадикардии.

2. Экстрасистолия в детском возрасте примерно в 80% но- сит нейровегетативный характер:

• дети могут не ощущать экстрасистолы, или жалуются на пе­ребои (замирания), иногда неприятные, неясные ощущения в области сердца;

• экстрасистолы одиночные, непостоянные;

• экстрасистолы регистрируются преимущественно лежа;

• экстрасистолы после нагрузки и стоя уменьшаются;

• на ЭКГ отсутствуют другие нарушения;

• функциональные пробы с физической нагрузкой удовлетво­рительные.

Частые, особенно групповые экстрасистолы, стойкие аллорит-мии, сочетание экстрасистолии с другими изменениями на ЭКГ обычно имеют более серьезные причины и прогноз, хотя при этом существенное значение имеет состояние нервной системы.

3. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. При этом нарушении сердечного ритма у 50% детей не удается выявить других причин, кроме нейровегетативной дисфункции, но патология нервной системы встречается чаще серьезная - гипоталамический синдром, отчетливая резидуальная патология, выраженные психоэмоциональные особенности.

У отдельных детей при выраженной ваготонии регистрируется на ЭКГ атрио-вентрикулярная блокада. Атрио-вентрикулярную блокаду I степени можно связать с вегетативной дистонией толь­ко в том случае, когда:

• исключена органическая патология;

• интервал PQ превышает норму на 0,02-0,04 с;

• блокада носит непостоянный характер;

• блокада исчезает после физической нагрузки и введения атропина.

Все дети с атриовентрикулярной блокадой должны регулярно наблюдаться кардиологом, так как нарушения сердечной прово­димости могут быть одним из ранних симптомов наследственной нервно-мышечной патологии, такой, например, как Меласс-син-дром, синдром Кернса-Сайра (Ю.М.Белозёров, 2004). При нали­чии атриовентрикулярной блокады необходим тщательный гене­тический анамнез, неврологическое исследование.

Следствием вегетативной дистонии могут быть некоторые ва­рианты пролапса митрального клапана. К нейровегетативно-му варианту может быть отнесен пролапс, при котором отсутству­ют сердечные жалобы, пролапс непостоянный без регургитации или с регургитацией I степени.

Вегетативная дистония часто сочетается с синдромальной па­тологией соединительной ткани, последние нередко сопровож­даются пролапсом клапанов. При такой сочетанной патологии степень выраженности пролапса может быть большей.

При обследовании детей с вегетативной дистонией довольно часто имеют место жалобы со стороны дыхательной системы. При неадекватной физической нагрузке дыхание характеризу­ется глубокими, шумными вздохами, ощущением «нехватки» воздуха. Иногда, чаще всего при засыпании или ночью, наблю­даются свистящий вдох, шумный выдох при отсутствии аускульта-тивных изменений в легких. Подобные симптомы появляются вслед за эмоциональным напряжением (волнения, испуг, школьные и семейные проблемы). Такие состояния требуют проведения диф­ференциальной диагностики с заболеваниями легких и сердца.

Абдоминальный синдром наиболее характерен для детей с ваготонией. Болевой синдром может длиться несколько минут, но при этом боли могут быть интенсивными и напоминают «ки­шечную колику». Приступы возникают и заканчиваются спонтан­но. С возрастом прослеживается динамика жалоб: в раннем воз­расте характерны срыгивание и колики, позже - необоснованная рвота с эпизодами приступообразных болей, тошнота, отказ от завтрака. В основе болевого синдрома лежат дискинезии желу­дочно-кишечного тракта.

Обменно-эндокринные нарушения при ваготонии могут со­провождаться повышенной массой тела детей. Избыточный под­кожно-жировой слой распределяется неравномерно (преимуще­ственно в области ягодиц, бедер), характерны стрии, угревая сыпь. У детей с симпатикотонией, напротив, при повышенном аппетите масса тела, как правило, снижена. Кожные покровы чи­стые.

Для большинства детей с парасимпатической направленнос­тью характерен синдром вестибулопатии, проявлениями кото­рого являются головокружения при виде движущихся предметов, плохая переносимость транспорта и душных помещений. Синд­ром вестибулопатии обусловлен функциональной связью между вагусными и вестибулярными ядрами.

У детей с вегетативной дистонией значительно снижены фи­зическая работоспособность и переносимость физических нагру­зок, отражающих, прежде всего, резервные возможности сердеч­но-сосудистой системы.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрии) у детей с дистонией нами выявлено снижение толерантности к физической нагрузке почти в два раза по сравне­нию с возрастными нормативами. Отмечены гемодинамические сдвиги при выполнении нагрузки, максимально выраженные при ваготонии, протекавшей с артериальной гипотонией. При этом на­блюдалась выраженная тахикардия. У отдельных больных ЧСС со­ставляла 170 ударов в минуту, что требовало прекращение пробы. Отмечались такие дезадаптивные изменения, как снижение индек­са эффективности работы сердца и показателя энергозатрат (рас­хода энергии организмом за единицу выполненной работы).

Нарушения терморегуляции при вегетативной дистонии свидетельствуют о заинтересованности гипоталамуса. Для де­тей с симпатикотонией при интеркуррентных заболеваниях ха­рактерна фебрильная температура (39-40°С). Дети, как прави­ло, бледны. При высокой температуре, определяемой в аксиллярных областях, лоб и конечности относительно про­хладны, часто выявляется асимметрия температуры, (разница температуры в аксиллярных областях может составлять 0,4 гра­дуса и более). У детей с ваготонией после выздоровления от основного заболевания, температура может длительно сохра­няться на субфебрильных цифрах. Такая температурная реак­ция пугает родителей, является поводом для «новых» обследова­ний и консультаций. Однако постоянное измерение температуры тела может способствовать формированию у детей невротичес­ких реакций. В табл. 1 представлена характеристика температуры центрального (неинфекционного) генеза.

Критериями тяжести вегетативной дистонии являются:

1. Манифестация признаков вегетативной дистонии в раннем возрасте;

Таблица 1

Особенности температурных реакций при вегетативной дистонии

• отсутствие озноба, при высокой температуре характерно чувство «жара»;

• снижение температуры во время сна;

• ночью температура нормализуется;

• температурное картирование (измерение температуры в 5 точках -аксиллярных и в паху с обеих сторон, в прямой кишке) выявляет асимметрию;

• отсутствует учащение пульса, адекватное повышению температуры;

• повышение температуры тела связано с психоэмоциональными вли­яниями;

• температура может снижаться спонтанно, отсутствует эффект от жа­ропонижающих препаратов.

2. Выраженность головной боли в утренние часы;

3. Наличие обмороков;

4. Наличие вегетативных кризов (пароксизмов).

Наиболее тяжелым проявлением вегетативной дистонии явля­ются вегетативные кризы (пароксизмы), которые рассматрива­ются как срыв адаптационных процессов (В.М.Гузева, 1998; Д.Ч.Ширеторова, 1998) и развиваются на фоне более или менее выраженной постоянной симптоматики. Генез вегетативных кри­зов сложен и, несмотря на усилия невропатологов и патофизио­логов, остается неясным. Диагностика кризовых состояний пред­ставляет значительные трудности и относится к компетентности, прежде всего, психоневрологов.

Поданным А.М.Вейна, (1991, 1998), для вегетативных кризов типичны:

• приступообразный характер;

• полисистемные вегетативные расстройства;

• наличие эмоционально-аффективных проявлений. Выделяют следующие вегетативные кризы:

• симпатикоадреналовые;

• вагоинсулярные;

• смешанные пароксизмы.

Симпатикоадреналовые кризы характеризуются чувством тревоги, у отдельных больных страха, головной болью, тахи­кардией, повышением артериального давления, нередко повы­шением температуры тела иногда с познабливанием, сухостью во рту.

При вагоинсулярном кризе может остро возникать чувство го­лода, слабость, обильный пот, снижение температуры тела, бра-дикардия, реже тахикардия, слабый пульс, снижение артериаль­ного давления, возможен обморок. Удетей нередки боли в животе с тошнотой и рвотой, мигренеподобная головная боль, иногда возникает затруднение дыхания, напоминающее приступ брон­хиальной астмы.

Кризы могут быть смешанного характера и протекать как с симпатикоадреналовыми, так и вагоинсулярными проявления­ми. В большинстве случаев характер кризов соответствует исход­ному вегетативному тонусу ребенка. Продолжительность криза может быть от нескольких минут до нескольких часов. Диагноз пароксизмального течения вегетодистонии может быть постав­лен только после исключения целого ряда заболеваний, которые имеют сходную клиническую картину. Прежде всего, исключает­ся психоневрологическая патология, острая патология желудоч­но-кишечного тракта, первичная кардиальная патология и др.