Анализ и интерпретация результатов смад

В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результаты обсле­дования могут быть признаны пригодными для статистического анализа в том случае, если выполнено не менее 80% удачных из­мерений из запрограммированных на 24 часа. При установленном режиме измерений АД - каждые 20 минут с 7 до 22 часов и каждые 30 минут в оставшиеся 9 часов, общее число составляет 65 удач­ных измерений. Следовательно, дальнейшему статистическому анализу должно подлежать не менее 52 удачных измерений.

Наиболее чувствительны к малому числу удачных измерений вариабельность АД (уменьшается на 15-20%) и хронобиологи-ческие показатели (суточный индекс АД и ЧСС). Среднеарифме­тические показатели - среднее систолическое АД (АДс) и диас-толическое АД (АДд), пульсовое АД (ПАД), среднее АД, ЧСС, временные индексы и индексы площади систолического и диас-толического АД достаточно устойчивы приуменьшении числа из­мерений до 24.

Определение возрастных нормативов АД является наиболее спорным и трудным этапом при СМАД у детей. Нормативы суточ­ного профиля АД при СМАД у здоровых детей представлены E.Lurbe, 1995(СМАДу241 здоровых детей), M.Soergel et al., 1997 (мультицентровое исследование по СМАД в Европе у 1141 ребен­ка), а также М.Я.Ледяевым, 1998 (Волгоград).

В наших исследованиях за дневной уровень АД (в период бодр­ствования) принималась верхняя возрастная норма АД по Ст.Ко-ларову и В.Гатеву (1979). Использование предложенных авторами средних возрастных норм у детей, обследующихся в стациона­ре, привело к явной гипердиагностике артериальной гипертензии. Поэтому мы остановились на значениях верхних возрастных норм для всех обследуемых детей с целью стандартизации иссле­дования суточного профиля АД. Согласно данным Е. Lurbe (1995), ночью АДс снижается не более чем на 11%, а АДд - не более чем на 22%. По данным A.Borowski et al. (1999) АДс может снижаться на 13% у мальчиков, на 14%-у девочек; АДд на 9%-у мальчиков, на24%-удевочек. Мы уменьшали ночное АДс на 10 мм рт. ст., а ночное АДд - на 15 мм рт. ст. Коррекция периодов бодрствова­ния и сна производится по дневнику самонаблюдения.

Оценка результатов СМАД осуществляется в следующем по­рядке:

• анализ результатов всех удачных измерений; причины не­удачных измерений устанавливаются при сопоставлении АД с записями в дневнике самонаблюдений;

• визуальная оценка графиков, полученных при СМАД;

• оценка максимальных, минимальных и средних величин АДс, АДд, среднего АД (САД), пульсового АД (ПАД) и их динамики за период наблюдения по графикам и цифровым таблицам;

• оценка максимальных, минимальных и средних величин ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам и цифро­вым таблицам;

• оценка вариабельности - стандартное отклонение;

• оценка суточного индекса (циркадный ритм АД);

• определение циркадного индекса ЧСС;

• оценка временного индекса и индекса площади. Интерпретация результатов СМАД

Средние величины АД - среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбранных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как разница между АДс и АДд, (норма 40-55 мм рт. ст. в те­чение суток).

Стандартное отклонение - вариабельность АД наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней ве­личины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения колебаний АД для детей нахо­дятся в стадии разработки. Мы ориентировались в своей работе на данные RVerdecchia (1996): у здоровых взрослых вариабель­ность САД - 11,9 мм рт. ст. (день) / 9,5 мм рт. ст. (ночь).

Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы одного из четырех нормальных показателей расценивается, в совокупности с дру­гими измененными параметрами, как преобладание симпатичес­кого звена вегетативной нервной системы (ВНС). При оценке ва­риабельности АД учитывается активность ребенка, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияющие на АД и на­шедшие отражение в дневнике самонаблюдений.

Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного сни­жения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.

По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время, а также оценивают СИ АДс и АДд в отдельности:

1. Оптимальная степень ночного снижения САД - 10-22% - груп­па dippers (дословно - «нисходящий сброс»).

2. Недостаточная степень ночного снижения САД - 0-1 %, груп­па non-dippers (отсутствие «нисходящего сброса»). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточ­ность, эндокринная патология (болезнь Иценко-Кушинга, сахар­ный диабет). Сниженный СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше, чем у детей с нормальным СИ.

3. Чрезмерная степень ночного снижения САД - более 22%, группа over-dippers (чрезмерный «нисходящий сброс»), может встречаться как у детей с ВД, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией.

4. Ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД пре­вышает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяже­лых нарушениях функций почек.

Известно, что СИ в значительной степени зависит от качества сна, режима дня, типа активности в дневное время и количества удачных измерений. По нашему мнению, СИ у детей является не­постоянной величиной и не должен рассматриваться как основ­ной критерий наличия или отсутствия артериальной гипертензии.

Суточный индекс ЧСС (циркадный индекс ЦИ) представляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему зна­чению ЧСС ночью, т.е. отражает степень ночного снижения час­тоты пульса: ЦИ = 1,32 (1,24-1,41) - норма; ЦИ < 1,2 - ригидный пульс, может наблюдаться при выраженной ваготонии и некото­рых заболеваниях; ЦИ > 1,5 свидетельствует о симпатикотонии.

Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, час­тых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, непра­вильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. По нашим данным ЦИ у детей, также, как и СИ, является относи­тельной величиной и должен рассматриваться как критерий сим-пато- или ваготонии только в совокупности с остальными пара­метрами, с учетом дневника самонаблюдений. Необходимо исключить другие причины изменения ЧСС - нарушения сер­дечного ритма и проводимости и др.

Временной индекс (ВИ) - продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В норме в течение суток АД по­вышается при эмоциональной, либо физической нагрузке. Со­гласно E.Lurbe (1995), у здоровых детей временной индекс со­ставлял и днем, и ночью для АДс 39%, для АДд - 26%. Когда ВИ приближается к 100%, это свидетельствует о постоянно повышен­ном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колеба­ний АД, становится неинформативным при постоянно высоких величинах АД.

Индекс площади гипертонии - величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм рт. ст. в час. Определяется как площадь на

графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от време­ни, а снизу - линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД.

По нашим наблюдениям, отношение индекса площади к вре­менному индексу больше 2-2,5 характерно для преобладания симпатического влияния, обусловливающего повышение АД.

Отношение индекса площади к временному индексу равное 1-2 свидетельствует о постоянно, но невысоко повышенном АД. В этом случае можно предполагать: симптоматическую артери­альную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или прерывистый сон, погрешность измерения.

На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов исследования, нами были выявлены 3 варианта суточного ритма у детей с ВД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, различающиеся по величине сред­него АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индек­су. Симпатикотонический вариант разделен на 2 подтипа:

l.a. Симпатикотонический тип. При анализе графиков отме­чается высокая амплитуда осцилляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней грани­цей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастоличес-кого АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм рт. ст.) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточный индекс (СИ), если ребенок хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) - больше 39% и индекс площади АДс в течение суток при нормальном вре­менном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше вре­менного индекса АДс в 2 и более раза. ВИ АДд днем может быть больше 26% , а ночью снижаться до 10-15% (но не ниже 10%).

Мальчик 13лет, гиперстеник: рост 175 см, масса 90 кг, с наследственным гиперстеническим типом конституции по мужской линии, с отягощенным по артериальной гипертензии семейным анамнезом. Впервые в школе при диспансеризации выявлено АД 170/90 мм рт. ст.; в связи с чем был госпитализирован. Жалоб нет. В стационаре АД 115/65 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Пульс на руках и ногах удовлетворительного наполнения. Гра­ницы сердца в норме, шумы отсутствуют. Выполнены ЭКГ, ФКГ, УЗИ - па­тологии не выявлено. Органическая патология сердца исключена. В ве­гетативном статусе: дистальный гипергидроз, белый дермографизм, клиноортостатическая проба - гиперсимпатикотонический тип. При анализе статистических данных выявляется:

• Большое число удачных измерений (62).

• Днем среднее АДс среднее АДд составило 144/71 мм рт. ст., ночью среднее АДс/среднее АДд равнялось 129/57 мм рт. ст. ПАД среднее: днем 73,88 мм рт. ст., ночью - 71,87 мм рт. ст.

• Стандартное отклонение САД (среднее АД) день/ночь 11,6/5,91 мм рт. ст. (норма - 11,9/9,5 мм рт. ст.); стандартное отклонение для АДс день/ ночь - 14,06/8,98 мм рт. ст., для АДд день/ночь - 11,75/5,41 мм рт. ст.

• Суточный индекс (СИ) для АДс - 10,27%, для АДд- 19,17%, для САД -14,69%, показатели в пределах нормы, мальчик относится к группе «нис­ходящего сброса» (clippers).

• Временной индекс (ВИ) днем для АДс - 82,38%, для АДд - 25,56%; ночью - для АДс - 83,93%, для АДд - 5,36%, АДс практически постоянно повышено в течение суток.

• Индекс площади АДс ночью понижается, т.е. АДс днем повышается более интенсивно, чем ночью.

• Циркадный индекс - 1,24 - нижняя граница нормы (1,24-1,41). Заключение. На основании данных анамнеза, клинических, лаборатор­ных исследований и результатов СМАД - повышенное среднее АДс и ПАД в течение суток при нормальных значениях АДд, повышенная вариабель­ность АДс днем, нормальный суточный индекс, высокий ВИ и индекс пло­щади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, мож­но поставить следующий клинический диагноз:

ВД пубертатного периода по симпатикотоническому типу с избыточным вегетативным обеспечением. Конституционально-экзогенное ожирение степени. Мальчик нуждается в подборе терапии, наблюдении и по­вторном СМАД.

1.6. Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, характерных для симпатикотонического типа, выявляется стой­кое повышение АДд в течение суток (средние значения выше воз­растной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ>2), то можно предположить артериальную гипертензию пу­бертатного периода. Диагноз должен основываться на результа тах полноценно проведенного СМАД, наличии соответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертен-зии семейного анамнеза в 1-11 поколении.

II. Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается небольшая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы. При анализе величин АД выявляются: низкие средние зна­чения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22% СИ; низ­кие показатели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, прибли­жающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.

Девочка, 14 лет, астенического телосложения; в анамнезе у матери стре­мительные роды, ПЭП на 1-м году жизни, с 10-ти лет жалобы на голов­ные боли, утомляемость, плохой сон, с 13-ти лет - обмороки, при дис­пансеризации в школе АД 80/40 мм рт. ст. В настоящее время жалуется на периодические головокружения, головные боли, плохой сон, непере­носимость духоты, обмороки. В стационаре АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС - 60 в мин. В вегетативном статусе преобладание ваготонии. Границы сердца в норме, шумы отсутствуют. Выполнены ЭКГ, ФКГ, УЗИ - патологии не выявлено. Органическая патология сердца исключена. Лабораторные показатели в пределах нормы. Консультирована невропатологом. Во вре­мя СМАД спала плохо, мешала работа прибора. При анализе статистических данных выявляется:

• Большое число удачных измерений (62).

• Днем среднее АДс/среднее АДд составило 107/59 мм рт. ст., но­чью среднее АДс/среднее АДд - 92/50 мм рт. ст., ПАД среднее днем -48,46 мм рт. ст., ночью - 42,06 мм рт. ст.

• Стандартное отклонение САД день/ночь 8,62/7,66 мм рт. ст.; стандар­тное отклонение для АДс день/ночь 10,08/10,20 мм рт. ст., для АДд день/ ночь 8,57/7,22 мм рт. ст.

• Суточный индекс (СИ) для АДс - 13,98%, для АДд - 14,58%, для САД -14,29% ; АДс ночью понижается больше нормы.

• Временной индекс (ВИ) днем для АДс - 2,69%, для АДд - 2,50%, но­чью для АДс - 0,00%, для АДд - 0,00%.

• Индекс площади АДс и АДд днем низкий, соответствует ВИ, а ночью вообще отсутствует. Такие показатели ВИ и индекса площади характер­ны, по нашим наблюдениям, для гипотонии.

• Циркадный индекс - 1,26 - нижняя граница нормы (1,24-1,41), может также свидетельствовать о ваготонии.

Заключение. На основании данных анамнеза, клинических, лаборатор­ных исследований и результатов СМАД - пониженное САД в течение всего времени суток, высокий СИ для АДс, низкие показатели ВИ и индекса площади систолического и диастолического АД днем, нулевые значения

ВИ и индекса площади систолического и диастолического АД ночью, мож­но поставить следующий клинический диагноз:

ВД по ваготоническому типу с недостаточным вегетативным обеспече­нием. Синкопальные состояния, вестибулопатия. Угрожаема по гипото­нической болезни.

3. Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при котором среднее значение АД не превышает возрастных границ нормы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпати-котонического, так и ваготонического типа.

У детей большую настороженность должно вызывать повыше­ние АДд. Изолированное повышение у детей АДс больше свиде­тельствует в пользу вегетативной дистонии, а выявление повы­шения АДд предполагает диагностический поиск, включающий в себя:

• выявление или исключение симптоматической гипертензии;

• исключение погрешностей измерения;

• повторный СМАД;

• тилт-тест.

Тилт-тест (пассивная клиноортостатическая проба)

Тяжелым проявлением ВСД являются обморочные (синкопаль­ные) состояния. Для уточнения клинико-патогенетических осо­бенностей синкопальных состояний при ВСД в Институте пе­диатрии и детской хирургии МЗ РФ проведена работа с использованием пассивной ортостатической пробы (тилт-тес-та) И.В.Леонтьева, А.В.Тарасова (2005, 2004, 2005). Проба состо­ит в том, что ребенок фиксируется на специальном тилт-столе, который переводится в вертикальное положение с углом накло­на в ортоположении 60°. Проба продолжается 40-30 минут или до момента наступления обморока.

Проба проводилась только после исключения явной невроло­гической, кардиологической, метаболической патологии и согла­сия родителей и ребенка. Из 81 обследованного ребенка у 36 (44%) при исследовании наступил обморок.

Изучение гемодинамических показателей во время проведе­ния пробы позволило выявить несколько вариантов развития об­морока. У части детей вначале наблюдалась выраженная гипо-тензия, затем брадикардия до 45 ударов и потеря сознания.

У другой группы детей внезапно возникла резкая брадикардия (до 40 ударов в минуту) или асистолия с потерей сознания. Третья группа наблюдаемых детей давала выраженную гипотензию при отсутствии выраженной брадикардии или даже увеличение ЧСС.

Эта проба позволяла уточнить сдвиги гемодинамики при на­ступлении синкопальных состояний, однако исследование, вы­зывающее у 44% детей потерю сознания, в широкой практике применяться не должно, она может использоваться только по специальным показаниям в клинических условиях.