- •Этиологическая классификация болезней перикарда
- •1) Острые инфекционные:
- •Этиология перикардитов
- •Острые формы перикардитов
- •Констриктивный перикардит
- •Лечение больных констриктивным перикардитом
- •0,05 С раньше, чем нормальный III тон, он означает конец эффективного на
- •1,200,000 Ед. Одна инъекция в месяц. Профилактический курс не менее 6 меся
- •30% Умерших от инфаркта миокарда. При подагре перикардит связывают с
- •Перикардит при ревматоидном артрите
- •6% Проявляется клинически у подростков. Очень редко перикардит предше
- •Гидроперикард
- •20% Случаев отмечается электрическая альтернация желудочковых комплексов.
30% Умерших от инфаркта миокарда. При подагре перикардит связывают с
микротравмами, отложениями солей.
Перикардит при острых лейкозах обусловлен повреждением перикарда
лейкозными клетками или кровоизлияниями в перикард. При хронических лей
козах очаги патологического кроветворения возникают в сердце почти в поло
вине случаев, иногда они образуют узелковые разрастания или инфильтрируют
оболочки. В отдельных случаях перикардит развивается при лимфогранулема
тозе и некоторых лимфомах.
Перикардит при опухолях обычно связан с ростом злокачественных новооб
разований, исходящих из перикарда или прорастающих его извне. Доброкаче
ственные опухоли редко бывают причиной перикардита, за исключением ге-
мангиом серозного перикарда, осложняющихся гемоперикардом, который мо
жет привести к развитию перикардита.
Лучевые перикардиты при острой лучевой болезни возникают в результа
те развития мелких множественных кровоизлияний в обе пластинки перикар
да с последующим формированием в ряде случаев серозно-фибринозного пе
рикардита. У больных, которым проводилась лучевая терапия на область сре
достения и левую половину грудной клетки, перикардит обнаруживается в сроки
от 6 мес. до 3 лет после облучения в дозах 2500-4000 Рад.
Уремический перикардит. До эры гемодиализа частота уремических пери
кардитов составляла 35-50% и возникала у больных с почечной недостаточно
стью, обычно в терминальных ее стадиях. Уремический перикардит бывает су
хим, серофибринозным или геморрагическим. Состояние может быть трудно-
диагностируемым, поскольку наличие кардиомегалий и застойной сердечной
недостаточности нередко направляет диагностический поиск по другому рус
лу. С применением диализа частота перикардитов у почечных больных снизи
лась до 10%. Возникновение перикардита не всегда соответствует высокому
уровню гиперазотемии и связано, по-видимому, с выделением серозными обо
лочками, в т.ч. перикардом, различных токсических веществ, накапливающих
ся в организме. Острый перикардит наблюдается и у больных, находящихся на
гемодиализе; у них часто развивается гемоперикард, что связывают с гепари-
низацией, проводимой на фоне уремии. Эти формы протекают особенно тяже
ло, приводят к тампонаде, а в последующем - к констрикции сердца. Если уре
мический перикардит не исчезает несмотря на интенсивный диализ в течение
7-10 дней показан перикардиоцентез или перикардэктомия.
Иммуногенные перикардиты обусловлены изменениями иммунной систе
мы организма под влиянием разных причин. Общим для всех перикардитов этой
группы является участие в их патогенезе реакций антиген - антитело, что пред
полагает предварительную сенсибилизацию организма экзоаллергенами (не
инфекционной либо инфекционной природы) или эндоаллергенами, которыми
могут быть и измененные собственные ткани организма.
Аллергические перикардиты наблюдаются в ряде случаев после введения
сывороток (противостолбнячной и др.), при применении некоторых лекарств
при сенной лихорадке, как проявление синдрома Леффлера.
Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой бо
лью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый
срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или ал-
лергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с
образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими
проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.
Специфические бактериальные перикардиты распознают по общему сим-
птомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагнос
тики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из
всех серозных оболочек поражается один перикард.
Туберкулезный перикардит наиболее часто развивается при ретроградном
проникновении бацилл в перикард по лимфатическим путям из средостенных и
трахеобронхиальных лимфоузлов. Различают две формы поражения: туберку
лезный перикардит и туберкулез перикарда. Под последним понимают высыпа
ние специфических бугорков без образования выпота: милиарный туберкулез.
жемчужница, туберкулома перикарда. О туберкулезном перикардите говорят при
наличии выпота, спаечного процесса или обызвествлений. В патогенезе туберкулезного перикардита преобладают инфекционно-аллергические механизмы.
Туберкулезный перикардит возникает чаще улиц с гиперэргическим тубер
кулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в про
шлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температу
ра, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное,
внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады.
Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повы
шениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови ("хо
лодное" течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не воз
никают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки
рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления.
Лечение противотуберкулезными препаратами обычно эффективно. Боль
шое влияние на снижение смертности от туберкулезного перикардита оказало
применение химиотерапии. До ее применения смертность в остром периоде
составляла от 80 до 90 процентов, а в период констриктивного перикардита и
милиарного туберкулеза 10-20 процентов.
Химиотерапию рекомендуется вести четырьмя преапаратами изониазид
(Isoniazid), пиразинамид (Pyrazinamide) рифампицин (Rifampicin, син Бене-
мицин, Рифампор) и стрептомицин (Streptomycin). Терапия должна продол
жаться от 9 до 18 месяцев. Кортикостероиды могут применяться для снижения
воспалительной реакции и увеличения реабсорбции перикардиальной жидко
сти. Обычно назначается преднизолон (Prednisolon) (80 мг) или эквивалент
ная доза другого глюкокортикоида на период от 6 до 8 недель. В отдельных
случаях для предупреждения развития констриктивного перикардита может
быть проведена перикардэктомия.
Амфотерицин В (Amphotericin В) или другие препараты, применяемые при
системных микозах, могут применяться для лечения грибковых перикардитов.
В очень редких случаях этот препарат применяется для лечения гистоплазмен-
ных перикардитов.
Поддерживающая терапия в острой фазе инфекционного процесса включа
ет назначение кислорода, мероприятия по снижению давления наполнения
желудочков и изопротеренол (Isoproterenol) для улучшения систолического
опорожнения желудочков. Препараты дигиталиса и диуретики должны приме
няться с крайней осторожностью и только в случае сниженной миокардиаль-
ной функции. Насторожить врача на заинтересованность миокарда в патологи-
часком процессе могут повторные ЭКГ, которые выявляют перегрузку желудоч
ковых камер, нарушения процесса реполяризации, суправентрикулярные и же
лудочковые аритмии. Поскольку при туберкулезном перикардите, даже на фоне успешного тера
певтического лечения, очень высок риск последующего развития констриктив
ного перикардита, многие исследователи сходятся во мнении о необходимости
раннего проведения перикардэктомии во избежание более тяжелой операции
по удалению кальцинированного или фиброзного перикарда.
Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различны
ми повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротом-
ный, постперикардотомный.
Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими,
иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта мио
карда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к
антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться
в широком временном диапазоне - от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависи
мости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном
инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.
Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение
имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синд
ромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновре
менным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение
нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может от
сутствовать центральный его клинический признак - шум трения перикарда, если
произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации про
цесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктно
го (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной
локализации - очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эози-
нофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно ле
чение кортикостероидными препаратми (диагностика ex juvantibus).
Постперикардиотомический синдром наблюдается у больных, перенесших кар-
диохирургическую операцию, затрагивавшую полость перикарда. Обычно наблю
дается у взрослых больных, но описан ряд случаев и у детей. Примерно у 30%
больных, перенесших перкардиотомию, через 1-4 недели после операции наблю
дается атака острого экссудативного перикардита, сопровождаемая лихорадкой.
Максимально отсроченные сроки появления постперикардиотомического синдро
ма - б месяцев. Обычно наличие перикардиального выпота сопровождается нали
чием экссудата в плевральной полости. В клиническом анализе крови отмечается
умеренный полиморфонуклеарный лейкоцитоз. У всех больных при иммунологи
ческом исследовании определяется наличие антикардиальных антител и у 70% -
наличие антител к вирусам Коксаки В, аденовирусам или цитомегаловирусам.
Лечение заключается в предписании строгого постельного режима и назначе
нии ацетилсалициловой кислоты (Acetylsah'cylic acid) в дозе 120 мг/кг/сут.
Если острая атака перикардита снята, лечение может быть постепенно отменено
в течение 6 недель. Более быстрая отмена препарата приводит к повторным ата
кам перикардита, которые наблюдаются у 10-15% больных. Если не получен от
вет на терапию салициловой кислотой (Acetylsalkylk acid) и количество жид
кости в перикарде увеличивается, показано назначение преднизолона
(Prednusolon) в дозе 1-2 мг/кг с постепенной отменой в те же сроки.
Перикардит при системной красной волчанке развивается в 25% случаев,
при аутопсии обнаруживается в 62%. Перикардит чаще возникает у девушек,
протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезив
ного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит.
Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболева
ния, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением. В
перикардиальной содержимом определяется полиморфонуклеарный лейкоци
тоз, нормальное или пониженное содержание глюкозы. Наряду с этим обнару
живаются аутоантитела (антинуклеарные антитела). Для волчаночного перикар
дита не характерно развитие тампонады и констриктивного перикардита.
Появление жидкости в перикарде обычно сопровождается значительным
повышением температуры у больного. Лечение состоит в назначении нестеро
идных противовоспалительных препаратов преднизолона (Prednisolon). Сле
дует отметить, что выпот в полости перикарда может длительное время перси-
стировать даже при исчезновении других симптомов на фоне назначения пред
низолона. Необходимость в проведении перикардиального дренажа возника
ет редко.