Оценка эффекта и причины Неэффективности терапии

Лечение инфекции не дает немедленных результатов. Оценка эффективности проводится через 1-2 дня от начала применения бактерицидных АБ или через 3-4 дня применения бактериостатических АБ.

При отсутствии клинико-лабораторных признаков улучшения состояния обычно необходимо произвести смену антибактериального препарата, часто уже целевую с учетом вида возбудителя и его чувствительности. Если диктует необходимость, следует назначить комбинацию АБ для достижения более широкого спектра, или резервный АБ.

Однако до принятия решения о смене АБ необходимо еще раз оценить возможные причины их неэффективности.

Причины неудач АБТ разнообразны.

АБТ неэффективна при отсутствии адекватной хирургической санации первичного очага, при развитии аль­тернативных очагов инфекции вследствие транслокации бактерий (нозокомиальная пневмония, абсцессы любой локализации, ангиогенная инфекция), что расширяет и меняет спектр возбудителей. АБ не действуют на возбудителей, если их назначают без учета обязательной полимикробной этиоло­гии некоторых состояний (например, абдоминаль­ного сепсиса).

Возможна недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов. Причинами являются: неправильный режим введения препаратов без учета их кинетических свойств; изменение фармакокинетики под влиянием инфузионной терапии, фор­сированного диуреза, синдрома «капил­лярной утечки»; дефицит транспортных белков (альбумин); нарушения системного и регионарного кровотока, особенно в очаге ин­фекции; формирование защитных "лову­шек" для микробов (микротромбы и т.д.). Кроме того, бактерицидное действие антиби­отиков, особенно аминогликозидов, сни­жается в кислой среде и при низком на­пряжении кислорода в тканях.

Побочные и токсические эффекты АБ могут способствовать развитию и усугублять полиорганную недостаточность.

Одна из ведущих причин неэффективности АБТ – это резистентность возбудителя к применяемым АБ.

Для различных микробов существуют последовательности нарастания степени их резистентности и соответствующих этому необходимых действующих антибиотиков. Как пример приводим подобного рода схемы для стафилококка и кишечных грам(–) бактерий.

не продуцирующий β-лактамаз стафилококк (домашняя инфекция)	β-лактамазапродуцирую-щий стафилококк (чаще домашняя инфекция)	MRS – метициллинрезис-тентный стафилококк (чаще госпитальная инфекция)
пенициллин ампициллин цефалоспорин I-II	оксациллин ингибитор-защищенный пенициллин	фузидин рифампицин ко-тримоксазол ванкомицин

АБ-чувствительные энтеробактерии	КЭС-группа и другие резистентные	Proteus vulgaris индол(+) Pseudomonas aeruginosa
пенициллины III	фторхинолоны цефалоспорины III	аминогликозиды III цефалоспорины IV карбапенемы

Большой проблемой является терапия госпитальной инфекции, вызванной полирезистентными микробами.

Таблица 26. Резервные АБ для подавления полирезистентной флоры

грам(–)

карбапенемы, фторхинолоны, аминогликозиды IV поколения, цефалоспорины IV поколения

MRS	гликопептиды, оксазолидиноны, фузидин, рифампицин, ко-тримоксазол

энтерококки

ингибитор-защищенные пенициллины, гликопептиды, оксазолидиноны

бактероиды

метронидазол, карбапенемы, клиндамицин, антианаэробные цефалоспорины

Стратегия преодоления резистентности требует от врача рационального назначения антибиотиков, их комбинирования и чередования, а также сочетания АБ с ингибиторами механизмов устойчивости. Как государственные меры необходимо внедрять ограничение безрецептурной продажи АБ и немедицинского использования АБ (сельское хозяйство, гигиенические средства), санитарное просвещение населения по вопросам недопустимости приема АБ самовольно без врачебных показаний.