• Гемофилия А возникает из-за наследовенного дефицита фактора VIII. Ген фактора VIII находится на Х-хромосоме. Наследование 1 на 10000 мужчин. Симптомы кровотечения в мягкие ткани, мышцы и суставы, дефицит обычно приводит к нарушению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Фактор VIII имеет очень короткий период полураспада 8 до 12 часов.

• Фактор VIII соединяется с фактором фон Виллебранда, а не Hageman фактор.

• Плазмаферез НЕ играет никакой роли в лечении гемофилии А.

• Лечение гемофилии А - повторные переливания плазмы, криопреципитат или VIII фактор.

• Десмопрессин приводит к высвобождению ряда факторов и фактора Виллебранда из печени и эндотелиальных клеток - полезно для пациентов с легкой формой гемофилии, но при циркулировании ингибиторов 8 фактора бесполезен.

• При многократных гемотрансфузиях пациентам с гемофилией могут появиться циркулирующие антитела – ингибиторы 8 фактора. Лечение - рекомбинантный фактор VIIa, очищенный свиной фактор VIII, комплексное соединение протромбиназы и преднизон

• 50% Это целевой уровень для VIII и IX факторов при объемных кровотечениях

МАЗОК КРОВИ

• Сфероцитоз бывает при ожогах, микроангиопатическом гемолизе, и при врожденном сфероцитозе

• Микросфероциты – аутоиммунная гемолитическая анемия (СКВ)

• Шистоциты - типичны для микроангиопатических гемолитических анемий, таких как гемолитико-уремический синдром (ГУС) или тромбоцитопеническая тромботическая пурпура (ТТП), встречается при травме мембраны эритроцитов

• Клетки-мишени видны при болезни печени и талассемии.

• Почечноклеточный рак, мозжечковая гемангиома, гепатома, и гигантские миомы матки являются опухолями, связанными со вторичной полицитемией

• Как острая кровопотеря так и хронический дефицит железа может увеличить количество тромбоцитов.

• Характерное в дифдиагностики эссенциального (первичного) и реактивного (вторичный) тромбоцитоз - тромбоэмболии и кровотечения, так как реактивный тромбоцитоз, как правило, временный, без тромбоэмболии, кровоизлияний, спленомегалии или лейкоцитоза.

• Спленэктомия может привести к появлению ядерных эритроцитов.

ФАРМАКОЛОГИЯ

• Диализ-зависимая почечная недостаточность является противопоказание к терапии гепарином низко-молекулярной массы (LMWH)

• Недавняя беременность пациентки – НЕ является противопоказанием к использованию LMWH

• Аспирин показан пациентам с фибрилляцией предсердий, кто моложе 65 лет и не имеют структурных заболеваний сердца.

• Аспирин показан для первичной профилактики сердечно-сосудистой болезни с сахарным диабетом

• Варфарин показан пожилым пациентам с фибрилляцией предсердий.

• Цель лечения с антагонистами витамина К, в том числе варфарин, является поддержание INR 2-3, с целью 2.5.

• Abciximab  - ингибитор  glycoprotein IIb/IIIa

• Clopidogrel  -  ингибитор  P2Y₁₂ субтипа ADP рецептора, ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Терапия клопидогрелем эффективна по сравнению с аспирином в профилактике тромбоэмболических цереброваскулярных заболеваний.

• Клопидогрель )тиенопиридиновый антитромбоцитарный агент) может вызвать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) - изменение психического статуса, лихорадка, острая почечная недостаточность, тромбоцитопения, микроангиопатическую гемолитическую анемию. В мазке анизоцитоз с шистоцитами и слипание тромбоцитов

• Клопидогрель может привести к осложнению (не может подавлять агрегацию тромбоцитов) из-за генетического компонента клопидогреля и генетических полиморфизмов CYP изоферментов.

• Fondaparinux - ингибитор Factor Xa , абсолютно противопоказан у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл / мин

• Эноксапарин - активатор антитромбина III, перекрестно реагирует у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и поэтому при таком состоянии противопоказаны.

• Argatroban  - прямой ингибитор thrombin , метаболизируется печенью и показан при гепарин-индуцированной тромбоцитопении и почечной недостаточности

• Лепирудин - рекомбинантный прямой ингибитор тромбина, выделяется через почки, противопоказан при почечной недостаточности

• Warfarin - ингибирование vitamin K эпоксид редуктазы

• Heparin -  ингибитор  антитромбин III

• Ксимелагатран (Ximelagatran)- прямой ингибитор тромбина

• Dermatan сульфат – активация гепаринового кофактора II

• Вызванный кумадином (варфарин) некроз кожи ассоциируется с дефицитом протеина С

• Синдром эозинофилии-миалгии: в результате нарушения метаболизма триптофана

• Триметоприм-sulfamethoxazole - может вызвать нейтропению

• Рыбий жир вызывает удлинение времени кровотечения. Механизм - снижение в тромбоцитах арахидоновой кислоты, конкуренция с арахидоновой кислотой за циклооксигеназу.

• Хронический алкоголизм токсично действует на развивающиеся эритроциты и миелоциты, также может привести к панцитопении, но чаще приводит из-за В12 дефицита приводит к макроцитам в крови.

• Возможное осложнение трансфузии несовместимой тип 0 группы крови – высокие титры anti-A и anti-B в плазме

ОСТРЫЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ

• При ОМЛ высокое количество бластов приводит к повышенной вязкости крови. Симптомы включают ступор, головную боль, головокружение, шум в ушах, нарушения зрения, спутанность сознания, кома.

• Аспирации костного мозга и биопсия важны в определении диагноза типа лейкемии и в прогнозе

• HLA типирования братьев и сестер полезно, но не срочно

• Химиотерапия приводит к снижению производства бластов

• Лейкаферез может быть полезным в снижении числа циркулирующих бластов

• Переливание крови, однако, повысит вязкость крови, и может ухудшить симптомы.

• Цефепим - самый адекватный АБ (действует на Гр-\+) для лечении гипертермии с нейтропенией после химиотерапии у больных с острым миелолейкозом

• Tumor lysis syndrome (синдром лизиса опухоли) – вызывается продуктами распада из умирающих раковых клеток - гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия и гиперурикозурия, гипокальциемия, и, как следствие нефропатия и острая почечная недостаточность.

• Показатель восстановления почечной функции при tumor lysis syndrome - мочевая кислота <10 мг / дл

• Больные с анемией Фанкони развивают острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)

• All -трансретиноевая кислота (ATRA, или triretinoin) – входит в лечение острого промиелоцитарного лейкоза (профилактика ДВС синдрома)

• Осложнение вышеуказанного лечения - ретиноевый кислотный синдром (острая одышка, лихорадка и боли в груди, рентгенограмма груди показывает двусторонние альвеолярные инфильтраты и умеренный двусторонний плевральный выпот)

• Плохой прогноз при остром миелолейкозе - пожилой возраст, сложные хромосомные расстройства на цитогенетике, длительный интервал между началом симптома и диагнозом, счет лейкоцитарной формулы> 100,000/µL

• Уровень гемоглобина НЕ является показателем плохого прогноза при ОМЛ

ОСТРЫЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

• Диагностика острого лимфоидного лейкоза - биопсия костного мозга, фенотипирование поверхности клеток ячейки (cell-surface phenotyping), полная метаболическая панель, цитогенетическое исследование, поясничная пункция

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

• Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - наиболее распространенная злокачественная лимфоидная патология, около 7% от не-Ходжкинских лимфом, увеличение числа циркулирующих моноклональных лимфоцитов В и есть CD5 антиген и транслокации между хромосомами 11 и 14 с циклин Dl.

• Пациенты без признаков цитопении и лимфаденопатии или органомегалии имеют среднюю выживаемость более 10 лет

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Лучшая начальная терапияя при ХМЛ является иматиниб (Imatinib) - прямой ингибитор тирозинкиназы, синтезируемой под влиянием филадельфийской хромосомы (Иматиниб-действует на BCR-ABL)

ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ

• Волосатоклеточный лейкоз - онкология зрелых В лимфоцитов - панцитопения, спленомегалия, и сухой аспират костного мозга

• Иммунологически волосатые клетки характеризуются наличием зрелых маркеро В клеток, а также антиген CD25, который обладает низким сродством IL-2 рецепторов

• В настоящее время методом выбора является 7-дневная внутривенная инфузия 2-chlorodeoxyadenosine. Полная ремиссия - 80% пациентов. Другие эффективные методы включают спленэктомию, интерферон, и пентостатин (deoxycoformycin)

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ

• При химиотерапии инфекции - наиболее частые у больных с нейтропенией.

• Тифлит (некротический энтероколит) у пациентов с иммунодефицитом, сочетание повреждения слизистой в стенки кишечника от химиотерапии, нейтропении, и поврежденной иммунной защиты против микроорганизмов.

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

• Синдрома Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) - триада боли в животе, асцит и гепатомегалия, повышение активности печеночных ферментов, и в конечном итоге энцефалопатии. 10% пациентов после трансплантации костного мозга развивают venoocculsive болезни печени. Пик заболеваемости на 16-й день. Смертность высокая, с прогрессирующей печеночной недостаточностью от гепаторенального синдрома

• Хроническая реакция транспантант против хозяина (РТПХ) происходит у 50% пациентов, которые пережили более чем через 6 месяцев после аллогенной трансплантации костного мозга, напоминает аутоиммунное заболевание - скуловую сыпь, sicca syndrome (шегрен), артрит, облитерирующий бронхиолит, дегенерация желчных путей и холестаз. РТПХ требует много лет иммуносупрессивной терапии.

• Миланские критерии для отбора пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой для трансплантации печени: 1) одно поражение меньше, чем 5 см, 2) до 3 поражений меньше чем 3 см, 3) нет внепеченочных проявлений, 4) нет сосудистой инвазии

• Наиболее вероятное осложнение аллогенной трансплантации костного мозга - трансплантат против хозяина (РТПХ)

• Идентификация болезней, подходящих для терапии стволовыми клетками – НЕ является препятствием более широкому распространенному применению стволовых клеток для регенеративной медицины