Круп при орви. Клинические проявления.

Заболевание начинается остро или даже внезапно, обычно ночью. Ребенок просыпается от грубого лающего кашля, шумного дыхания, становится беспокойным, испуганным. Иногда круп возникает на 2-3 день от начала острого респираторного заболевания или даже в более поздние сроки. В этих случаях начало ОРВИ может быть постепенным, но синдром крупа возникает внезапно и тоже часто в ночное время. Независимо от сроков появления крупа, его возникновение при ОРВИ обычно бывает неожиданным для родителей, которые пугаются внезапно развившейся дыхательной недостаточности, шумного дыхания с втяжением уступчивых мест грудной клетки, цианоз губ, изменившегося тембра голоса и часто, не дожидаясь приезда скорой помощи, доставляют ребенка в больницу. При осмотре ребенка в первые часы болезни, кроме синдрома крупа, обычно обнаруживается повышенная температура тела (до 38-39⁰С), отмечаются слизистые выделения из носа, возможны явления катарального конъюнктивита, склерита. В ротоглотке: гиперемия слизистых оболочек миндалин, небных дужек, задней стенки глотки.

В практической работе важно отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа хорошо прослеживается при дифтерийном крупе (катаральная, стенотическая, асфиксическая), но оно не свойственно крупу при ОРВИ. Заболевание в этих случаях сразу начинается со стеноза гортани и сопровождается дыхательной недостаточностью, в зависимости от выраженности которой принято выделять 4 степени стеноза.

Стеноз гортани I степени (состояние компенсации). Клинически заболевание проявляется всеми симптомами, свойственными крупу, т.е. у больного отмечаются грубый лающий кашель, затрудненное дыхание, усиливающееся при физическом напряжении, и осиплость голоса. Но при первой степени стеноза гортани признаков дыхательной недостаточности нет даже при беспокойстве ребенка (губы розовые, нет периорбитального цианоза), парциальное давление кислорода и углекислоты в крови остается в пределах нормы, но возможны явления метаболического ацидоза.

Стеноз гортани II степени (состояние субкомпенсации). Клиническими критериями являются отчетливые признаки дыхательной недостаточности: стойкая бледность кожных покровов, периоральный цианоз, тахикардия; дети беспокойны, часто возбуждены, дыхание шумное с втяжением не только яремной ямки, но и всей вспомогательной дыхательной мускулатуры, кашель остается грубым, лающим, а голос – сиплым. В капиллярной крови парциальное давление кислорода или снижено, или остается на нижней границе нормы, рСО₂ чаще остается еще в пределах нормы. Резко возрастает работа внешнего дыхания, увеличивается минутный объем дыхания, что обеспечивает уровень газообмена в рамках субкомпенсации.

Стеноз гортани III степени (состояние декомпенсации). Характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью, что проявляется стойким цианозом губ, акроцианозом, общей бледностью кожных покровов, потливостью. Дыхание шумное, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки, при этом в момент вдоха нижний край грудины западает. Дети резко беспокойны, мечутся, испытывают чувство страха. Пульс частый, слабого наполнения, имеется выпадение пульсовой волны на вдохе. Тоны сердца приглушены или глухие, тахикардия, возможна дилатация мышцы сердца с явлениями застоя в малом круге кровообращения. В капиллярной крови стойко и значительно снижено парциальное давление кислорода и повышено рСО₂ (48-50 мм рт. ст.). развивается смешанный респираторно-метаболический ацидоз.

Стеноз гортани IV степени (асфиксия). Состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные. Дыхание частое, поверхностное, прерывистое, с периодическими глубокими вдохами, апноэ. Дыхание в легких едва прослушивается. Прогрессирует брадикардия. Температура тела снижается до нормы или ниже. Сознание отсутствует, нередко бывают судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. В крови резко возрастает парциальное давление углекислого газа (до 100 мм рт. ст.) и резко снижено рО₂ (до 40 мм рт. ст. и ниже). Смерть наступает от асфиксии.

Течение крупа зависит от степени стеноза гортани и наслоения вторичной бактериальной инфекции.

При стенозе I степени заболевание может протекать в течение несколько часов., но обычно около 2-3 дней. Синдром крупа в этих случаях имеет вирусную природу. По мере ликвидации явлений стеноза у ребенка в течение 5-7 дней еще отмечается редкий грубый кашель. При стенозе II, и особенно III степени, течение болезни более продолжительное. Симптомы крупа сохраняются 3-5 дней, а общая продолжительность болезни составляет около 2 недель.

Заболевание практически у всех этих детей протекает как вирусно-бактериальная инфекция. Особенно тяжело – при развитии гнойного ларинготрахеобронхита. В этих случаях доминирует бактериальная инфекция, симптомы крупа при этом часто прогрессируют, и заболевание принимает длительное волнообразное течение с периодическими улучшениями и ухудшениями.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями крупа при ОРВИ является обструктивный бронхит. Обычно явления обструкции присоединяются на 3-4 день от начала появления симптомов крупа и не зависят от степени стеноза гортани. Нередко при крупе возникает лакунарная ангина, гнойный конъюнктивит, стоматит, отит, синусит. При степени гортани III, и особенно IV степени наиболее часто возникает пневмония. В этих случаях состояние детей еще больше ухудшается, кашель становится влажным, с отделением гнойной мокротой. Повышается температура тела, в легких прослушиваются влажные хрипы над очагом поражения. Особенно часто пневмония возникает у детей с искусственной вентиляцией легких. Пневмония – ведущая причина летальности при крупе у детей.