Лечение

Новые подходы к лечению синдрома крупа и БОС прежде всего обусловлены новым взглядом на патогенез этих состояний, когда наряду с основными звеньями патогенеза – отек, спазм, гиперсекреция, появилось понятие нового механизма, патогенетически очень важного – фактора гиперреактивности (ГР). При синдроме крупа речь идет о ГР верхних дыхательных путей, при БОС – о гиперреактивности бронхов. ГР – это такое состояние рецепторов слизистой дыхательных путей, когда они резко реагируют на воздействие очень низких концентраций БАВ (АЦХ, гистамина и др.),тогда как при нормальной реактивности указанные медиаторы и в тех же дозах не вызывают никаких реакций. Иными словами, ГР – это повышенный ответ слизистой дыхательных путей на воздействие различных экзогенных стимулов. Основную роль в развитие ГР играет аллергическое воспаление.

Более того, учеными г. Новосибирска, Москвы и др., которые занимаются вопросами аллергопульмонологии, доказано, что ни этиология, ни возраст, ни пол, никакие другие причины, а именно факт ГР приводит к развитию повторных, рецидивирующих случаев синдрома крупа и БОС. В настоящее время синдром крупа следует рассматривать не только как проявление ОРВИ, но и как проявление респираторного аллергоза, а повторные и рецидивирующие БОС – как реализацию развития механизма бронхиальной астмы. Кроме того, необходимо обращать внимание и на внешний вид ребенка страдающего склонностью к повторным обструкциям, а именноэ 1. Это ребенок раннего возраста (до 3 лет); 2. это ребенок паратрофик (в анамнезе – ранние искусственное вскармливание, нерациональное питание с большим количеством углеводов в рационе, дисбактериоз кишечника); 3. это ребенок – атопик (атопический дерматит, ЭКД, медикаментозная аллергия, пищевая аллергия, а в ряде случаев – поливалентная).

А выражаясь словами харьковского пульмонолога Е.О. Комаровского, это дети очень любимы, очень желанны и очень часто единственны. В семье этого ребенка неуклонно реализуется принцип «Все лучшее - детям», т.е. насильственное кормление, избыток цитрусовых, шоколада, ограничение двигательной активности. Бытовые условия включают в себя избыток мебели, ковров.

Рассматривать вопросы лечения необходимо с использования рационального питания (гипоаллергенная диета), санации жилища. Медикаментозная терапия будет зависеть от того, развился ли это круп или БОС. Острый ларинготрахеобронхит – это состояние когда на слизистой дыхательных путей уже сформированы очаги воспаления и не хватает лишь триггера, для включения механизма гиперреактивности и развития стеноза (БОС). И как не странно, в качестве триггера выступают лечебные мероприятия, когда родители пытаются использовать в лечении растирание скипидарной мазью, мазью «Доктор Мом», «Звездочкой», горчичники, сладкие микстуры на травах, мед и т.д. Лечение дыхательной недостаточности I степени – это ингаляционная терапия. В прошлое уходят паровые ингаляции. Речь идет о «небулайзерной» терапии. «Небулайзер» от латинского «туман». В небулайзерной камере жидкие лекарственные вещества преобразуются в мелкодисперсные аэрозоли с размерами частиц 1- 5 микрон в диаметре. Для небулайзерной терапии используют беродуал – комбинированный препарат: ₂ агонист – фенотерол+холинолитик – ипратропий бромид. Этот препарат, который за счет ₂ агонистического действия на рецепторы оказывает быстрое бронхолитическое действие (через 5-15 мин), а за счет холинолитика этот эффект пролонгируется. Назначается детям при БОС в ингаляциях до 6 лет – по 0,5 мл раствора для ингаляций 3 раза в день, старше 6 лет – по 1 мл 3 раза в день.

Атровент – раствор для ингаляций используется у детей до года по 1 мл 2-3 раза в сутки, у детей старше года по 2 мл 3 раза в день.

Сальбутомол - ₂ агонист короткого действия – аэрозоль для ингаляций дозированный – это препарат «скорой помощи», должен быть обязательно у детей рецидивирующим БОС.

В лечении БОС большое значение имеет правильное назначение отхаркивающих и муколитических препаратов. Кашель – это сложный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Главная функция кашля – удаление мокроты из дыхательных путей и восстановление мукоцилиарного клеренса. В настоящее время широко используются муколитические препараты, разжижающие слизь путем воздейстивия на гель – фазу мокроты – АЦЦ, аброгексал (лазолван, абробене).

АЦЦ – наиболее активный муколитический препарат, способстувует снижению вязкости слизи, ее размягчению и облегчает ее выведение не увеличивая объем мокроты, восстанавливает мукоцилиарный клиренс, обладает выраженным антиоксидантным и антитоксическим действием. АЦЦ 100 - назначается детям до 5 лет 2-3 раза в сутки, старше 5 лет – АЦЦ 200 2 раза в сутки, в течении 3-14 дней.

Амброгексал (амброксол, лазолван) – муколитик нового поколения с выраженным отхаркивающим эффектом. Оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, увеличивая ее объем, нормализует функцию измененных серозных и мукозных желез слизистых бронхов. Доказано противовоспалительное и иммуномодулирующее действие препарата, кроме этого он способствует повышению концентрации антибиотика в слизистой оболочке бронхов, что повышает эффективность лечения. Дозы: до 2 лет – по 2,5 мл 2 раза в сутки, до 5 лет – по 2,5 мл 3 раза в сутки, старше 5 лет по 5 мл 2-3 раза в сутки. Длительность терапии от 1 до 3-4 недель.

Эреспал – содержит активное вещество фенспирит и является блокатором гистаминовых H₁ рецепторов с ноотропной и спазмолитической активностью. Эреспал снижает явление бронхоспазма и воспаления за счет снижения продукции различных провоспалительных факторов. Назначается из расчета 4 мг/кг массы в сутки в 2-3 приема в течении 2-4 недель.

Эуфиллин – препарат, который обладает бронходилатирующей способностью и используется перорально у детей в виде 1% раствора по1 ч. ложке, по 1 десертной ложке или 1 столовой 3 раза в день (в зависимости от возраста). При дыхательной недостаточности II степени показано в/в введение эуфиллина в разовой дозе 5-6 мг/кг 2 –3 раза в сутки.

Десенсибилизирующая терапия – назначение антигистаминных препаратов I поколения (димедрол, супрастин, пипольфен) может приводить к повышению вязкости мокроты, сухости слизистых в следствии антихолинэргического действия препаратов, что приводит к усилению обструкции. Нежелательным является и седативный эффект этих препаратов. А вот прием антигистаминных препаратов II поколения вполне оправдан, т.к. во-первых они подавляют активацию тучных клеток, снижают синтез медиаторов аллергического воспаления, действуя как антагонисты медиаторов, во-вторых – их можно использовать длительное время для полного купирования очага аллергического воспаления, кроме того не имеют седативного эффекта (зиртек, цетрин, кларитин). Из препаратов I поколения находит применение кетотифен (задитен) т.к. он подавляет выброс медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, ингибирует накопление эозинофилов в дыхательных путях, снижает гиперчувствительность слизистых дыхательных путей. Эффект препарата отсроченный, наступает через 2-3 недели от начала приема препарата, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

Глюкокортикостероиды (преднизолон) – используется в качестве противовоспалительной и противоотечной терапии при сочетании крупа с БОС, некупирующихся в течении 12-24 часов или ДН II-III в течении 2-3 дней из расчета 1-2 мг/кг в сутки.

Этиотропную терапию ОРВИ рекомендуется начинать с назначения противовирусных препаратов (виферон, арбидол, ремантадин), индукторов интерферона (неовир, циклоферон, амиксин) и препаратов интерферона.

Показания для назначения антибиотиков: сочетанное поражение нескольких отделов респираторного тракта, детям раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном и наличием хронических очагов инфекции, наличие токсикоза, гипертермия более 3-х дней. Показаны препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды. По показаниям – дезинтоксикационная терапия.

Миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин) не показаны, так как их применении не приводит к дополнительному бронхорасширяющему эффекту. Не показаны и седативные препараты в следствие наличия у них угнетающего действия на дыхательный центр, что может привести к усугблению дыхательной недостаточности.