6. Согласие оплачивать психотерапевтические услуги.

В настоящее время, когда государственные расходы на психотерапию сокращаются, групповая психо­терапия зачастую представляется пациентам привлекательным видом лечения из-за его относительной доступности. Некоторые организации здравоохранения, по­нимая ценность групповой психотерапии, выделяют на нее больше средств, чем на индивидуальную психотерапию. Если у пациента есть страховой полис, психоте­рапевт обсуждает с ним детали оплаты и те требования, которые предъявляются

страховой компанией к оформлению счетов и ведению документации. (Вопросы оформления связанной с групповой психотерапией документации будут обсуж­даться ниже.) Для некоторых пациентов более низкая оплата за групповую психо­терапию по сравнению с индивидуальной может быть одним из негативно влияю­щих на процесс лечения факторов. Для них уровень оплаты ассоциируется со сте­пенью их ответственности за лечение. Кроме того, они могут воспользоваться завершением срока годовой страховки для того, чтобы выйти из группы.

В любом случае, пациент должен сознавать свою ответственность за оплату ус­луг психотерапевта. Если это возможно, он должен платить психотерапевту напря­мую и затем самостоятельно получать страховые деньги. Если у него возникают проблемы со страховкой, он сам, а не психотерапевт, должен решить их путем пе­реговоров с компанией. Лучше, если психотерапевт заполнит страховую форму лишь один раз. Потом пациент должен заполнять страховые формы самостоятель­но, используя те же самые данные (включая диагноз), что и в первичной форме, и указывая соответствующие даты и суммы. Психотерапевт лишь проверяет пра­вильность их оформления и ставит свою подпись.

Целесообразно, если психотерапевт будет раздавать счета членам группы в ходе первой сессии каждого месяца. Оплата по счетам должна производиться в полном объеме до очередной раздачи счетов. Существуют и иные подходы к оплате услуг психотерапевта, однако в любом случае очень важно, чтобы финансовые вопросы были заранее рассмотрены в деталях и чтобы пациенты понимали их значимость.

Также необходимо, чтобы психотерапевт заранее сообщил пациентам о том, в каком размере оплачиваются пропущенные сессии. Некоторые психотерапевты считают, что пациенты должны оплачивать их услуги в полном объеме независи­мо от того, посетили пациенты запланированную сессию или нет. В индивидуаль­ной психотерапии, если пациент пропускает сессию, психотерапевт может исполь­зовать это время для работы с другим пациентом и тем самым избежать финансо­вых потерь. В групповой же психотерапии клиницисты не имеют возможности временно замещать кем-либо отсутствующего члена группы. Поэтому независимо от причины пропуска сессии пациенты оплачивают ее в полном объеме. Если пси­хотерапевт придерживается таких принципов, он должен напомнить пациентам, что страховые компании не будут компенсировать им понесенные в результате пропуска сессий расходы.

Другие психотерапевты используют менее жесткий подход и не берут с паци­ентов денег за пропущенные ими сессии в связи с уходом в отпуск или какими-либо другими вескими причинами, такими как болезнь или командировки. В этих слу­чаях психотерапевт должен выяснить, какие пропуски сессий вполне обоснованы, а какие связаны с эмоциональными реакциями пациентов на процесс лечения. Для следующего данному подходу психотерапевта чрезвычайно важно обеспечить ре­гулярность посещений пациентами сессий и проводить с ними соответствующую работу, с тем чтобы они понимали предъявляемые к ним требования. Альтернати­вой этому подходу является такой, при котором психотерапевт заранее оговарива­ет с пациентами количество сессий, которое можно пропустить без какой-либо их оплаты. В этом случае причины пропусков тщательно анализируются. При этом важно, чтобы психотерапевт не воспринимался как некий «судья», решающий,

какие пропуски сессий обоснованы, а какие нет и соответственно не предполагают оплаты. Ясная политика клинициста в отношении пропусков сессий позволяет ему оставаться в позиции психотерапевта, помогающего пациентам осознавать скры­тые причины пропусков, а также те чувства, которые связаны с группой и финан­совыми вопросами.

Другой важный принцип — разделение финансовых интересов психотерапевта и психотерапевтической ответственности пациента. Независимо от используемо­го клиницистом подхода к решению вопросов оплаты групповое соглашение долж­но учитывать ожидаемый уровень его доходов. Кроме того, соглашение является таким документом, который может быть использован пациентом в его противодей­ствии реальному или воображаемому стремлению психотерапевта эксплуатиро­вать пациентов. Соглашение дает психотерапевту возможность обосновывать в спорах с пациентами свои решения относительно взимания денег за пропущенные ими сессии.

Иногда проще обсуждать интимные сексуальные переживания, чем финансо­вые вопросы. Поднимая их, психотерапевту приходится преодолевать социальные табу, что может вызывать у пациентов очень сильные чувства, такие как стыд, ра­стерянность, обиду или гнев. (Довольно часто, когда психотерапевт пытается об­суждать в группе вопросы, связанные с недоплатой своих услуг, ее участники вы­ражают свое недовольство этим, говоря: «Это — вопрос частного характера, и его не следует выносить на всеобщее обсуждение».) Желание избежать откровенного обсуждения финансовых вопросов создает высокий риск усиления сопротивлений. Вопросы оплаты отнюдь не являются частными, поскольку они имеют значение для всей группы, когда, например, кто-то из ее членов несвоевременно вносит оп­лату. Члены группы постепенно понимают, что запоздалая оплата имеет опреде­ленный скрытый смысл. Они идентифицируются с психотерапевтом и учатся не только анализировать те моменты, которые связаны с нарушением ими финансо­вых обязательств, но и осмысливать значение денег в своей жизни.

Обсуждая в группе вопросы оплаты, психотерапевт еще раз подчеркивает, что групповая работа связана с анализом всего, что имеет то или иное отношение к групповым процессам и чувствам пациентов. Мы предпочитаем раздавать счета и получать деньги в ходе сессий. Такая практика способствует искреннему обсужде­нию в группе финансовых вопросов.

7. Согласие сохранять конфиденциальность и анонимность членов группы. Этот пункт соглашения специально стоит последним, поскольку, когда члены груп­пы обсуждают групповое соглашение, потом им трудно вспомнить все его пункты. Если же пункт, связанный с соблюдением конфиденциальности и анонимности членов группы стоит последним, он имеет особое значение.

Конфиденциальность — основа формирования отношений в групповой психо­терапии, однако это требование редко соблюдается в полной мере. Психотерапев­ты часто просят пациентов «соблюдать конфиденциальность в отношении всего того, что обсуждается в ходе групповой работы». Однако мы считаем, что подоб­ный способ регулирования данного вопроса имеет два серьезных недостатка. Во-первых, данное обязательство вряд ли можно выполнить. Когда группа становит­ся важной частью жизни пациентов, они начинают делиться с другими своими

впечатлениями от сессий. Сессии оказывают сильное воздействие на членов груп­пы, и обсуждение ими с другими людьми своих впечатлений — важное средство их интеграции. Каждый психотерапевт склонен обсуждать со своими коллегами свои впечатления от эмоционально-насыщенных сессий, для того чтобы «выпустить пар» и лучше понять происшедшее. Подобные обсуждения регулярно проводятся котерапевтами. Было бы наивно считать, что члены группы не будут делать того же самого. Во-вторых, предлагая пациентам никому не рассказывать о том, что произошло в группе, психотерапевт подрывает их доверие к групповому опыту и вызывает у них внутренний конфликт. С одной стороны, в ходе групповой работы он всячески демонстрирует им то, что общение в группе является здоровым и не­обходимым для их психического роста и помогает им устанавливать глубокие кон­такты с другими. С другой стороны, данное обязательство фактически вынуждает их скрывать события, происходящие в группе.

Мы разрешаем нашим пациентам говорить о том, что происходило на сессиях, с близкими для них людьми. Если пациенты проходят также индивидуальную пси­хотерапию, очень важно, чтобы они обсуждали свои впечатления о групповых сес­сиях с индивидуальным психотерапевтом. Конечной целью групповой психотера­пии является не только установление пациентами тесных и аутентичных контак­тов с другими членами группы, но и укрепление их отношений с другими людьми в повседневной жизни.

Таким образом, основной задачей соблюдения конфиденциальности в ходе групповой психотерапии является необходимость анонимности членов группы, то есть неразглашение имен членов группы и касающихся их сведений личного ха­рактера за ее пределами.

Обязательства психотерапевта

Только что нами были рассмотрены разные пункты группового соглашения, явля­ющегося основой для проведения групповой психотерапии. Групповое соглашение определяет обязательства пациентов. Клиницист также берет на себя ряд обяза­тельств в своих отношениях с группой и ее членами. Психотерапевт определяет границы группы и то, какую информацию он будет сообщать ее членам в ходе сес­сий, тем самым дополнительно обозначая их обязательства. Информация, предла­гаемая психотерапевтом членам группы, включает:

• сведения, получаемые психотерапевтом в ходе диагностических сессий, а также сессий индивидуальной и семейной психотерапии;

• сведения о пациентах, получаемые в результате случайных встреч с ними или наблюдений за пределами группы;

• сведения, получаемые в ходе телефонных разговоров или личных контак­ тов с другими психотерапевтами;

• информацию, сообщаемую психотерапевтом страховым компаниям;

• информацию о том, каким образом психотерапевт будет использовать ма­ териал групповой работы в своих лекциях или публикациях.

Вся эта информация предполагает конфиденциальность и ответственность и должна использоваться исключительно с психотерапевтической целью. Некоторые клиницисты делают границы группы более жесткими, подчеркивая необходимость конфиденциальности любых контактов с пациентами за пределами группы, а так­же их ответственность за использование тех или иных сведений в ходе психотера­пии. Другие психотерапевты используют любую полученную от пациентов инфор­мацию с психотерапевтической целью. Каждая из этих позиций вполне обоснова­на, однако они должны быть ясно обозначены психотерапевтом еще до того, как пациент приступит к групповой работе.

Следует обратить особое внимание на различия между плановыми и внеплано­выми сессиями. Временами члены группы испытывают желание поделиться свои­ми впечатлениями от случайных встреч с психотерапевтом, и его готовность к от­крытому обсуждению этих впечатлений позволяет другим членам группы понять допустимость такой практики. Это также подчеркивает отсутствие секретов у чле­нов группы друг от друга. Данная практика имеет самые разные варианты, но все они должны быть клинически обоснованы.

Психотерапевт должен получить согласие пациентов на контакты с теми или иными специалистами, касающиеся процесса их лечения. Некоторые психотера­певты не принимают на лечение пациентов, не получив их согласия обращаться в случае необходимости к направившим их специалистам или индивидуальным психотерапевтам. Контакты с ними могут быть связаны с первичной оценкой состо­яния пациента либо являться частью текущей совместной работы. Если психотера­певт более или менее общается с другими специалистами, в каких случаях он дол­жен информировать пациента об этих контактах? Мы считаем, что психотерапев­тический процесс наиболее эффективен, если занимающиеся лечением одного и того же пациента специалисты находятся друг с другом в тесном контакте. Это не только позволяет всесторонне оценить состояние пациента, но и снижает риск от­чуждения между разными специалистами. Учитывая то, что зачастую групповые и индивидуальные психотерапевты, специалисты, занимающиеся консультирова­нием семей, психофармакологи и другие профессионалы даже не знают друг дру­га, следует признать риск их взаимного отчуждения довольно высоким.

Пациенты должны знать о том, что психотерапевт регистрирует ход групповой работы. Если члены группы пользуются страховками, страховые компании могут проверять записи психотерапевта. В тех случаях, когда страховками пользуются лишь несколько пациентов, важно, чтобы психотерапевт заводил на них отдельную документацию, с тем чтобы в случае ее проверки конфиденциальность сведений о других членах группы не была нарушена.

Предварительный рассказ психотерапевта пациентам о том, как он будет об­щаться с ними в ходе сессий, должен быть кратким. Пациенты вскоре сами полу­чат об этом достаточное представление. Для начала вполне достаточно сказать, что психотерапевт будет пытаться понять членов группы и их взаимодействие друг с другом, а затем по возможности доступно доносить до них свои мысли.

Групповое соглашение, включая обязанности пациентов и терапевта, содержит большой объем информации, и члены группы так или иначе запоминают наиболее важные для себя соглашения. Когда информация, касающаяся группового согла-

шения, затем воспроизводится ими в ходе сессий, возможно, в искаженном виде, это отражает внутренние процессы участников и должно использоваться с психо­терапевтической целью.

Резюме

Включение в психотерапевтическую группу — задача не из легких. Потенциальные члены группы обращаются к нам, поскольку они переживают сильную тревогу, связанную с межличностными контактами. В силу этого их необходимо соответ­ствующим образом подготовить к групповой работе, что является предпосылкой успешной психотерапии.

Ознакомление пациента с задачами групповой работы и получение согласия добиваться их решения — важная часть его подготовки к работе в группе. Если мотивация пациента и понимание им задач работы серьезно расходятся с понима­нием этих задач психотерапевтом, целесообразно отложить включение пациента в группу до тех пор, пока его представление о них не будет скорректировано. Неред­ко, испытывая потребность в новых пациентах, психотерапевты избегают вступать в конфронтацию с ними в надежде, что связанные с восприятием ими предстоящей работы конфликты будут разрешены благодаря их участию в групповой работе. Однако их работа в группе показывает, что соответствующие проблемы лучше все­го было решить еще до ее начала.

Ознакомление пациента с условиями группового соглашения вместе с общей оценкой его реакции на предстоящее включение в группу дает богатые возможно­сти для получения информации о пациенте и оценки его намерений начать груп­повую работу. Возникающие у пациентов реакции включают тревогу, отказ от про­хождения групповой психотерапии, безропотное согласие или сознательное поло­жительное отношение к предстоящей работе и т. д. Все эти реакции необходимо рассматривать не только как ответ пациента на предложение включиться в груп­пу, но и как отражение его внутреннего мира.

Групповое соглашение является не формальным документом, а отражением достигнутого между пациентом и другими членами группы консенсуса относитель­но основных правил групповой работы. Соглашение выступает в качестве основы создания продуктивной и безопасной обстановки для групповой работы. Представ­ленные нами положения группового соглашения должны быть предметом взаим­ной договоренности пациента и психотерапевта.

Соглашение, заключаемое при проведении долгосрочной, неограниченной во времени групповой психотерапии, включает следующие основные элементы:

1. согласие пациента каждую неделю присутствовать на групповых сессиях, приходить на них вовремя и оставаться до их завершения;

2. согласие активно работать над теми проблемами, которые послужили при­ чиной обращения за психотерапевтической помощью;

3. согласие выражать чувства словами, а не действиями;

4. согласие использовать отношения с другими членами группы исключитель-­ но с психотерапевтической целью;

1. согласие оставаться в группе до тех пор, пока те проблемы, которые послу­- жили причиной обращения за психотерапевтической помощью, не будут решены;

2. согласие оплачивать психотерапевтические услуги;

3. согласие сохранять конфиденциальность и анонимность членов группы.

Психотерапевт сообщает пациенту о своих обязательствах, связанных с согла­шением. Определение той информации, которую он будет представлять группе, порядка и размера оплаты его услуг, а также того, каким образом он будет участво­вать в сессиях, подчеркивает, что все члены группы и сам психотерапевт несут от­ветственность за достижение результатов психотерапии.

Мы убеждены, что любая группа, для того чтобы быть эффективной, нуждает­ся в четком определении положений соглашения. Оно является мощным инстру­ментом анализа сопротивлений и личностных особенностей членов группы. Сле­дует помнить, что соглашение не имеет силы закона, а потому мы считаем, что па­циенты не столько безропотно подчиняются его условиям, сколько чувствуют свою ответственность за их соблюдение. Вполне возможно, что иногда иные обязатель­ства пациентов, связанные, в частности, с их семьями, будут выходить на первый план. Однако для того, чтобы групповая психотерапия была эффективной, члены группы должны осознавать значимость группового соглашения и чувствовать свою собственную ответственность за его соблюдение даже в тех случаях, когда другие обстоятельства представляются им очень важными (это, в частности, предполага­ет, что члены группы обсуждают причины нарушений условий соглашения и стре­мятся понять их скрытый смысл).