2. Дифференциальная диагностика синдрома удушья. Принципы диагностики и лечения.

Удушье – внезапно возникающее чувство нехватки воздуха (приступообразная одышка).

Сопутствующие симптомы: стридор (опухоли и инородные тела трахеи), загрудинные боли или боли в предсердечной области (ТЭЛА, ИМ, расслоение аневризмы, тампонада), плевральная боль (ТЭЛА, коллапс доли, пневмония, плеврит), мокрота (бронхоэктазы, хр.бронхит, БА, пневмония, ЛЖСН), кровохарканье (ТЭЛА, васкулит, хр.бронхит, опухоль), общая слабость+бульбарная симптоматика (патологии мотонейронов, миастении)

БА

- гетерогенное заболевание, которое характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей и развивается вследствие обратимой бронхообструкции.

Клининка:

- дистанционные свистящие сухие хрипы на выдохе

- приступообразный кашель

- экспираторная одышка, выдох затруднен и удлинен

- приступ развивается при физнагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, чаще в ночное время

Объективно: тахипноэ, коробочный перкуторный звук, вовлечение вспомогательной мускулатуры в дыхание, вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса, симметричное вздутие грудной клетки, втяжение межреберий, выбухание над- и подключичных ямок, при аускультации ослабление дыхания вплоть до немого легкого, сухие свистящие хрипы на выдохе, тахикардия и повышение АД

Лечение:

-ингаляции короткодействующих бета-2- агонистов через небулайзер (сальбутамол, фенотерол): 2,5 мг 3 ингаляции в 1 ч каждые 20 мин → каждый час до значимого улучшения состояния → каждые 4-5 часов

- можно использовать комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) – беродуал

- системные ГКС: преднизолон 40-50 мг/сут однократно 5-7 дней

- ИВЛ при неэффективности терапии

ОСН (сердечная астма, отек легких)

Причины: ОКС, ФП и ЖТ, резкое повышение АД, ТЭЛА, нарушение диеты с ограничением соли и жидкости/нарушение терапии, обострение ХОБЛ, кардиомиопатии и др.

Клиника:

- симптомы застоя в МКК: одышка ночью, ортопноэ, влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация на вдохе, розовая пенистая мокрота

- симптомы гипоперфузии: холодный пот, холодные конечности, цианоз носогубного треугольника, спутанность сознания и головокружение, олигоурия, низкое пульсовое давление

Диагностика: натрийуретический пептид в плазме крови, 12-электродное ЭКГ, рентген (застой в легких, перегрузка правых отделов сердца), сердечные тропонины, б/х со всеми показателями, Эхо-КГ, пульсоксиметрия, КЩС крови

Лечение:

- опустить ножной конец кровати

- оксигенотерапия

- нитраты в/в капельно очень медленно до снижения АД на 10% у нормотоников и на 30% у гипертоника (но не ниже 90 мм рт ст!!!!)

- фуросемид 1 мг/кг в/в

- морфин в/в 3,3 мг 3 раза каждые 7 мин до 10 мг (1 амп на 10 мл физраствора) или при гипотонии 2 мг 5 раз каждый 7 мин до 10 мг

- при гипотонии вазопрессоры (норадреналин 2-16 мкг/мин (АД<70), допамин 2,5-20 мкг/кг/мин (АД 70-90), добутамин в той же дозе (АД >90)

Обструкция дыхательных путей

Инородное тело гортани: острое и бурное начало, выраженный стридор, инспираторная одышка, цианоз, приступообразный коклюшеподобный кашель, осиплость голоса или афония

Инородное тело трахеи: длительный приступообразный лающий кашель, симптом хлопания при баллотировании инородного тела в трахее, коробочный звук на всей поверхностью, равномерное ослабление дыхания с обеих сторон

Инородное тело бронхов: кратковременное апноэ от нескольких секунд до нескольких минут, инспираторная одышка, сильное беспокойство, повторные приступы кашля, цианоз, рвота

Диагностика: ларингоскопия, трахеоскопия, ренгтен, бронхоскопия

Лечение: удар между лопаток или прием Хеймлиха, при нарастании ДН конико-/трахеостомия, операция

Отек Квинке

- локальный отек кожи и ПЖК в области губ, щек, век, мошонки, кистей и стоп, суставов, слизистой гортани или ЖКТ

Виды: наследственный, приобретенный, аллергический, на фоне приема ЛС, идиопатический

Клиника: внезапное начало, сначала появляется отек губ и увеличение языка (не помещается во рту), отек мягкого неба и миндалин, затем отек гортани (удушье, кашель, стридор, осиплость голоса)

Лечение:

- адреналин 0,1% в/м (в среднюю треть наружной поверхности бедра) 0,3-0,5 мл (взр) и 0,01 мг/кг=0,1-0,3 мл (дет) каждые 10-15 минут до наступления эффекта

- ГКС в/в или в/м или вылить под язык: преднизолон 60-150 мг, дексаметазон 8-32 мг

- антигистаминные + Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин)