Анестезиологическое пособие

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

• внутривенно бета-адреномиметики (сальбутамол). При наличие гестоза - гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь и перед операцией.

• Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

• Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, магнезия, альмагель, циметидин.

• Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

• Предоперационный токолиз.

• Ингаляция кислорода.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

1. Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).

2. Проводниковая анестезия (эпидуральная и спинномозговая).

3. Общая анестезия и ИВЛ (внутривенный, масочный и эндотрахеальный – наркоз).

Наиболее целесообразна при операции КС – проводниковая анестезия (эпидуральная и спинномозговая). Достоинствами этого вида обезболивания является высокая степень аналгезии. Выраженная релаксация передней брюшной стенки, хорошее сокращение матки после извлечения плода, и отсутствие отрицательного влияния на организм плода и новорожденного.

В экстренных ситуация применяется эндотрахеальный наркоз. При проведении общего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

1. Наличие гестоза.

2. Оперативное вмешательство у беременной с экстрагенитальной патологией:

- синдром артериальной гипертензии;

- заболевания легких с дыхательной недостаточностью I-II степени;

- пороки сердца без выраженной недостаточности кровообращения;

- заболевания почек;

- сложные заболевания органа зрения.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии.

1. Деформация, травма позвоночника, хронические воспалительные его заболевания (туберкулез, остеомиелит и т.п.)

2. Тяжелый аортальный стеноз.

3. Неврологические заболевания (менингит, полиомиелит, эпилепсия, сосудистые заболевания головного мозга).

4. Гнойничковые поражения кожи спины.

5. Кровотечение, гипотония ниже 80 мм рт. ст.

6. Проведение антикоагулянтной терапии перед родоразрешением.

7. Нежелание пациентки от данного вида обезболивания.

Кесарево сечение (sectio caesarea)

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

I. Абдоминальное (sectio caesarea abdominalis):

• Интраперитонеальное кесарево сечение - доступ через рассечение брюшины: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте, кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова-Стрелкова, истмико-цервикальное кесарево сечение.

• Кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

• Экстраперитонеальное кесарево сечение - без проникновения в брюшную полость.

II. Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis) - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают плод до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, эта операция технически очень сложна, следовательно, много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Метод операции зависит от акушерской ситуации и владения оперативной техники хирургом.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте поперечным разрезом (94-99%).

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

1. Разрез производится на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон и по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканный рубец.

2. Небольшая кровопотеря.

3. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

4. Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.

5. Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу при последующих беременностях.

Корпоральное кесарево сечение, еще называют «классическим». При этой модификации стенка матки рассекается в теле продольным разрезом. Разрез проходит в наиболее толстом, мощном отделе матки, мышечные волокна рассекаются поперек. В разрез попадает большое количество сосудов, идущих в этом отделе в поперечном направлении. Разрез сопровождается обильным кровотечением. Ушивание большого мышечного пласта требует наложения трехрядного шва. Перитонизация проводится серо-серозным швом, что достаточно сложно, т.к. брюшина в этом отделе матки интимно спаяна с миометрием, и в шов неизбежно вовлекаются поверхностные мышечные пласты. Все это приводит к формированию грубого рубца, который, как правило, является неполноценным. Вследствие этого в послеоперационном периоде часто образуются сращения матки в области рубца с петлями кишечника, сальником, париетальной брюшиной, что приводит к нарушению функции этих органов. Самопроизвольные роды после корпорального кесарева сечения недопустимы, т.к. грубая рубцовая ткань рубца не выдерживает даже минимальной нагрузки и расползается с начала родовой деятельности, а в некоторых случаях – еще до ее начала. Наиболее серьезными и опасными для жизни осложнениями после корпорального кесарева сечения являются инфицирование места разреза матки, что приводит к несостоятельности швов на матке и развитию перитонита.

Разновидностью корпорального кесарева сечения является т.н. «донное» кесарево сечение, когда разрез проводится в дне матки. В современном акушерстве эти модификации не используются.

Все же, в некоторых случаях методика корпорального кесарева сечения применяется и имеет единственное преимущество перед остальными модификациями – быстрота выполнения и легкость извлечения плода.

Показаниями к корпоральному разрезу матки являются (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 2005):

1. выраженный спаечный процесс после предыдущего кесарева сечения, препятствуюший доступу к нижнему сегменту;

2. выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки;

3. наличие в нижнем сегменте миоматозного узла больших размеров;

4. наличие неполноценного рубца после корпорального кесарева сечения;

5. полное предлежание плаценты с переходом значительной ее части на переднюю стенку нижнего сегмента матки;

6. случаи, когда вслед за кесаревым сечением планируется последующая гистерэктомия (множественная миома матки, рак шейки матки и т.п.);

7. неразвернутый нижний сегмент матки при глубоко недоношенной беременности;

8. сросшаяся двойня;

9. запущенное поперечное положение плода;

10. кесарево сечение на умершей и умирающей;

11. в случаях, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

Истмическое кесарево сечение.

Эта модификация кесарева сечения возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К. Скробанского, П.В. Занченко, Л.А. Гусакова, Н.П. Лебедева, А.С. Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента, который в конце беременности формируется из перешейка. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки и эта граница проходит по линии plica vesico-uterina. Анатомически передняя стенка нижнего сегмента представлена только поперечными мышечными волокнами. Задняя стенка представляет сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Это позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения проводится по передней стенке в области нижнего сегмента. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию plica vesico-uterina, что препятствует образованию спаечного процесса.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А. Гусакова (1939г.) и П.В. Занченко (1935г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Целесообразно методика, предложенная А.С. Слепых, при которой plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

- он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

- разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

- при таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение. При этом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Этапы операции кесарева сечения: