V. Удаление последа.

После извлечения плода извлекается послед. По этому вопросу имеются две противоположные точки зрения. Так, Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С., 1986 и др. рекомендуют не торопиться с отделением плаценты и выделением последа. Согласно их рекомендациям. На углы раны накладываются провизорные лигатуры на 1 см от углов раны с обеих стороны, и только после этого отделяют плаценту потягиванием за пуповину, параллельно поглаживая по передней стенке матки. Этот прием напоминает способ Роговина при влагалищном родоразрешении.

Большинство авторов считают необходимым удалять послед сразу же за извлечением плода потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа. Необходимо уделять особое внимание удалению остатков оболочек и плацентарной ткани в области внутреннего зева. Если область внутреннего зева окажется закрытой оболочками, нарушится отток содержимого из матки, что приведет к гипотоническому кровотечению. Полость матки проверяется при помощи большой марлевой салфетки, смоченной водным раствором хлоргексидина. Это позволяет надежно удалить остатки плодного яйца и является одним из мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Иногда приходится прибегать к инструментальному обследованию матки (с помощью послеродовой кюретки). Важным моментом на этом этапе является проверка проходимости цервикального канала. Особенно при проведении плановых операций, когда цервикальный канал сохранен, но и может быть плохо проходим. Поэтому иногда приходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала или дилатации его расширителями Гегара.

VI. Ушивание разреза матки.

При корпоральном разрезе накладывают трехрядные отдельные узловые швы (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный и мышечно-серозный). При истмическом кесаревом сечении до настоящего времени нет единого мнения. Ряд авторов считают оптимальным наложение двухрядного шва, другие – однорядного шва. Существуют разногласия не только по этому вопросу. Дискутируется, какие швы накладывать – непрерывные или отдельные, прокалывать или нет при этом слизистую или это не имеет значения и т.д.

Ведущие научные центры страны рекомендуют методику ушивания матки наложением однорядного непрерывного шва. При этом используются синтетические шовные нити длительного рассасывания (96 и более суток) – викрил, дексон, полиамид. Такой шов обеспечивает достаточно надежный гемостаз, хорошую кооптацию краев раны, способствует формированию состоятельного рубца в оптимальные сроки.

VII. Перитонизация.

Осуществляется отсепарованными листками plica vesico-uterinae. Эта методика дает надежное и герметичное прикрытие разреза матки. После окончания перитонизации проводят санацию брюшной полости, удаление попавшей крови, вод, осмотр придатков и смежных органов (аппендикс).

VIII. Ушивание передней брюшной стенки.

Проводится послойно по общехирургической методике – непрерывный шов рассасывающимся материалом на брюшину, апоневроз, сопоставление прямых мышц живота. Ушивание подкожной клетчатки в зависимости от степени ее выраженности. Швы на кожу, в некоторых случаях возможно сопоставление кожных краев раны наложением непрерывного подкожного косметического шва.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3. Кровотечение во время операции. Большинство авторов склонны считать, что кровопотеря при этой операции не может быть менее 600 мл. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия.

Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удаления последа:

• Массаж матки;

• Удаление сгустков крови;

• Введение утеротонических средств в/в;

• Переливание свежезамороженной плазмы;

• Перевязка маточных сосудов;

• При неэффективности – гистерэктомия.

Частота гистерэктомии после КС колеблется от 2,1 до 9,2%.

4. При КС каждый акушер должен помнить о вероятности ранения соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник). Мочевой пузырь чаще всего повреждается при вскрытии брюшины, особенно в случаях повторного КС, отслаивании мочевого пузыря от матки при спаечном процессе. Мочеточник повреждается при продлении разреза на сосудистые пучки при бесконтрольном наложении зажимов и зашивании, чаще при гистерэктомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1. Кровотечение. Причиной его чаще всего является не тщательно выполненный гемостаз. Вначале необходимо использовать шанс остановки кровотечения консервативными средствами: опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, введение утеротонических средств в/в, пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной под в/в обезболиванием), инфузионно-трансфузионная терапия (свежезамороженная плазма). Эффективность этой терапии составляет 82%. При неэффективности мероприятий – релапаротомия, экстирпацию матки.

2. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

3. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

4. Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варикозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть, тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть, эмболия околоплодными водами, являются мощным инициатором свертывания крови. Целесообразно назначение с профилактической целью дезагрегантов, и в первую очередь гепарина. Уже через 12 часов в условиях надежного гемостаза назначается гепарин в среднетерапевтических дозировках – по 10-20 тыс ед. в сутки. Возможно применение фраксипарина, не требующего динамического лабораторного контроля.

5. Гнойно-септические осложнения, составляют от 3,3 до 54,3%.

Гнойно-септические заболевания, к сожалению, они не только не имеют тенденции к снижению, но и являются одной из ведущих причин в структуре материнской смертности. В их структуре преобладают метроэндометриты, являющиеся основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке.

В последние десятилетия послеродовая инфекция претерпела существенные изменения. Длительное и бессистемное применение антибиотиков привело к селекции полирезистентных штаммов, что явилось причиной повышения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Широкое применение полусинтетических пенициллинов привело к снижению роли стафилококковой инфекции, но существенно возросла ее вирулентность.

Чаще в качестве возбудителей выступают грамм-отрицательная условно-патогенная анаэробная флора в различных ассоциациях, кишечная палочка. К патогенным возбудителям относят грамм-положительные (золотистый стафилококк, стрептококки групп А.В.D), грамм-отрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, протей, сальмонелла, энтеробактер), анаэробы (бактероиды, пептококки и пептострептококки).

В последние года в этиологии послеродовой инфекции возросла роль хламидий, микоплазм, вирусов и прочих ИППП.

Большинство ученых (Б.Л. Гуртовой, Н.А. Лопаткин с соавт.) считают основным путем инфицирования восходящий, причем инфицирование происходит еще до родов или в течение родового акта. Поэтому, полноценная санация генитальных, и экстрагенитальных очагов инфекции у беременной до родов приобретает особое значение в системе профилактики послеоперационных осложнений. Это является первым этапом в системе профилактических мероприятий.

Вторым этапом следует считать проведение рациональной антибиотикотерапии.

Риск развития этих осложнений гнойно-септических осложнений.

Факторы риска инфицирования в родах (до операции):

1. Длительный безводный промежуток 12 часов и более.

2. Количество влагалищных исследований, более 3 после излития вод.

3. Наличие очагов хронической инфекции, анемии, ожирения, экстрагенитальных заболеваний.

4. Длительное пребывание в стационаре.

К операционным факторам риска относят:

1. кровопотеря более 800,0;

2. длительность операции более 1 часа;

3. выполнения кесарева сечения в экстренном порядке.

В результате проведения большой научно-исследовательских работ, анализа большого практического материала, сделан вывод, что профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения должна быть строго индивидуальной, дифференцированной, и начинать ее необходимо еще до оперативного родоразрешения.

При абдоминальном родоразрешении антибиотики вводят во время операции после пережатия пуповины. Это обусловливает создание в оперируемых тканях терапевтической концентрации препарата во время операции и предохраняет плод от неблагоприятного воздействия.

Большинство исследователей рекомендуют при профилактическом применении использовать в/в способ введения антибиотиков. Предпочтительно использовать следующие группы антибиотиков, обладающих низкой токсичность для матери и плода:

• Цефалоспорины III поколения, 1 г после пережатия пуповины, затем с интервалом 8 часов в/в;

• Пенициллины;

• Карбапенемы, 1 г после пережатия пуповины, затем через 8 часов в/в (при высоком риске инфекции).

Целесообразно эти препараты сочетать с метронидазолом, так как в этиологии эндометрита большую роль играют неспоробразующин анаэробы.

Таким образом, резервами снижения МС при КС являются: профилактика развития гнойно-септических осложнений, адекватное анестезиологическое пособие, своевременное оперативное вмешательство и восполнение кровопотери при кровотечениях, своевременное решение вопроса о родоразрешении при тяжелых формах гестоза.

Ведение послеоперационного периода.

• Холод и тяжесть на низ живота на 2 часа.

• Профилактика кровотечения в раннем послеоперационном периоде. 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение двух часов.

• В первые 2 суток послеоперации проводится инфузионно-трансфузионная терапия Количество вводимой жидкости составляет 1000-1500 мл.

• Дыхательная гимнастика, для профилактики пневмонии.

• Антибиотики широкого спектра.

• С целью обезболивания назначают ненаркотические анальгетики (кеторол, кетамин по 1-2 мл 1-3 раза в день) и наркотические анальгетики (промедол 2% - 1 мл, омнопон 2% - 1 мл).

• Тщательный контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника. На 3 день после операции вводят в/в 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к и через 30 минут ставят очистительную клизму.

• Для усиления сократительной активности матки вводя п/к 0,5-1 мл 2 раза в день раствора окситоцина.

• Вставать разрешается родильнице в конце 1-х суток, ходить - на 2 сутки.

• Обработка швов 70% раствором этилового спирта, первые 3 суток ежедневно.

• При отсутствии противопоказаний – кормление грудью.

• На 2 сутки после операции – анализы крови и мочи, определение времени свертывания, коагулограмма, биохимический анализ крови.

• На 5 сутки показано УЗИ, для выявления воспалительных и других изменений в матке.

• На 7-8 сутки снимают швы и выписывают.

Адаптация новорожденных.

Кесарево сечение относится к интранатальным факторам риска для плода и новорожденного. У детей извлеченных путем операции КС в плановом порядке, вследствие снижения адаптационных способностей могут возникать нарушение мозгового кровообращения (энцефалопатия), системы дыхания в виде синдрома дыхательных расстройств, первичных ателектазов, аспирационного синдрома, транзиторного тахипноэ, конъюгационная желтуха. Причина – отсутствие при плановом КС необходимых плоду механических и метаболических факторов, влияющих на него в родах. В ответ – происходит выброс гормонов стресса (адреналин, дофамин, норадреналин), помогающих ребенку адаптироваться к внеутробной жизни. Около 70% новорожденных после планового КС нуждаются в оказании помощи. При наличии условий необходимо рекомендовать применение КС с началом родовой деятельности.

Прогнозирование последующих беременностей после операции кесарева сечения.

Перенесенное КС оказывает определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: у них может возникать бесплодие, привычное невынашивание, нарушение менструального цикла.

Каждая женщина, перенесшая операцию кесарева сечения, требует строго индивидуального подхода при решении вопросов возможности наступления последующих беременностей, методов контрацепции и методов родоразрешения при последующем вынашивании беременности.

Около 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения, планируют вынашивание последующих беременностей. Первый этап подготовки к будущей беременности должен начинаться еще в стационаре сразу после первой операции. Родильнице необходимо разъяснить, по каким показаниям она было оперирована. В частности, она должна знать, что если операция была проведена по преходящим показаниям (отслойка или предлежание плаценты, тяжелый гестоз, клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и т.д.), то в последующем роды возможны и самопроизвольные. Если операция выполнена по стабильным показаниям, таким, как анатомическое сужения и деформации таза, аномалии развития половых органов, состояния после пластических операций на промежности (разрыв 3 ст, различные свищи и т.д.), то последующие родоразрешения однозначно решаются в пользу абдоминального метода. При выписке пациентке выдается справка с подробным изложением диагноза, показаний к операции, течения послеоперационного периода и методов профилактики гнойно-септических осложнений. Должен быть указан метод операции, методика ушивания матки, используемый при этом шовный материал, объем кровопотери и метод ее возмещения.

После выписки из стационара такие пациентки должны находиться на диспансерном учете. В ходе диспансерного наблюдения в течение года необходимо обращать внимание на жалобы больной (боли, нарушения функции смежных с маткой органов, выделения из половых путей, генитальные инфекции и т.д.) В течение первого года после операции обязательная полноценная контрацепция. Предпочтение отдается синтетическим прогестинам.

Значение имеет оценка полноценности послеоперационного рубца на матке. Большинством акушеров признается факт, что выполнение операции на фоне тяжелого гестоза, анемии, ожирения, сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний приводит к нарушению обменных процессов и отсутствию полноценной регенерации мышечной ткани в области рубца.

Особое значение для течения репаративных процессов имеет характер используемого шовного материала. Еще не так давно широко используемый кетгут вызывает воспалительные реакции гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани и приводит к формированию рубца с большим количеством соединительнотканных элементов. При ушивании раны матки кетгутов отмечается постоянная воспалительная инфильтрация эндометрия.

При использовании современных шовных синтетических материалов (викрил, дексон, полиамид), воспалительная реакция выражена значительно меньше.

К неблагоприятным факторам формирования рубца относят прерывание нежеланной беременности после проведенной операции, т.к. во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат, так же увеличивается вероятность перфорации матки.

В прогнозе предстоящих родов имеет значение объективная оценка рубца до наступления беременности. Практическую значимость имеет гистерография с применением контрастных средств и двойное контрастирование. Гистерографию проводят не ранее, чем через 6 месяцев после кесарева сечения.

Рентгеновские снимки делают в двух проекциях (прямой и боковой) на 18-20-й день цикла. Этот метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке, определить форму матки и ее положение в полости малого таза.

Гистероскопия - методом обследования, который позволяет судить о регенерации рубца. Проводится через 8-12 месяцев после операции кесарева сечения на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия отторгнут, и через тонкий базальный слой хорошо видна подлежащая ткань рубца.

R Geny и соавт., 1985г. провели серию гистероскопических исследований и выделили 5 видов патологических изменений после операции кесарева сечения:

1. выпрямление рубца, образование углов и асимметрия;

2. наличие углублений и выбуханий;

3. вдавление по ходу части или всего рубца;

4. изменение окраски над рубцом, вплоть до белого цвета;

5 сочетание указанных признаков.

При ультразвуковом исследовании признаками неполноценности рубца являются наличие неровностей передней стенки матки и меньшая толщина его по сравнению с соседними участками.

R Geny и соавт. при сопоставлении данных УЗИ и гистероскопии через 6 мес. после операции отметили, что патологические изменения в рубце при УЗИ обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии. Как отмечают большинство исследователей, к неполноценным относят рубцы, имеющие общую толщину менее 5 мм с отдельными участками истончения до 4 мм, гетерогенные рубцы с большим количеством акустических уплотнений, которые свидетельствуют о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке следует проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в 24-28 нед. и в 34-37 нед.)

Эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем сегменте относят:

• Толщина рубца менее 0,4см;

• Наличие локальных истончений, независимо от их общей толщины.

Частота угрозы прерывания беременности при наличие рубца на матке, по данным различных авторов колеблется от 16,8 до 34%. Необходима тщательная дифференциальная диагностика этой патологии с несостоятельностью рубца на матке. Уточнение диагноза должно проводится только в условиях стационара, при динамическом наблюдении, на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от проводимой сохраняющей терапии.

Основным клиническим признаком несостоятельности рубца на матке является локальная болезненность в области нижнего сегмента.

Значение в прогнозе исхода беременности имеет место расположения плаценты. Особенно высок риск несостоятельности при расположении плаценты по передней стенке в области рубца на матке.

Всем беременным с рубцом на матке показана дородовая госпитализация в сроке 37-38 нед. Вопрос о возможности самопроизвольных родов решается индивидуально, после углубленного обследования, включающего УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию плода и т.д.

Практически все акушеры допускают большую ошибку, ориентируя всех женщин с рубцом на матке на повторное оперативное родоразрешение. Повторное кесарево сечение при полноценном рубце на матке должно быть альтернативой самопроизвольным родам, а не наоборот. Решение о самопроизвольных родах может быть принято только при благоприятных анамнестических данных и результатах дополнительных методов исследования, при неосложненном течении настоящей беременности.

Сбор анамнеза должен включать подробные данные о:

1. произведенном в прошлом КС (выписка из стационара, история родов, если КС состоялось в этом же учреждении);

2. исследованиях рубца на матке до беременности и во время данной беременности;

3. паритете(были ли до первого КС самопроизвольные роды);

4. Количество беременностей между КС и настоящей беременностью, их исходе (аборты, выкидыши, осложнения);

5. наличие живых детей, мертворождений и смертей детей после предыдущих родов;

6. Течение настоящей беременности.

Большинство акушеров считают, беременеть и рожать женщине следует спустя 2-3 года после перенесенного КС.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к выбору метода родоразрешения на основания комплекса обследования.

Рекомендации по отбору беременных с рубцом на матике для рождов чесер естечтвенные родовые пути (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004)

• Не более одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте.

• Нормальные размеры таза.

• Отсутствие других рубцов на матке.

• Отсутствие локального истончения рубца.

• Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте.

• Расположение плаценты вне области рубца.Неосложненное течен ие первого кесарева сечения и послеоперационного периода.

• Плод менее 4000 г.

• Отсутствие экстрагенитальной патологии, явившейся показание к первому кемареву сечению.

• Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным акушером.

• Возможность быстрого развертывания операционной (10-15 мин.) для экстренного КС.

Состоятельный рубец на матке при отсутствии осложнений беременности дает основание решить вопрос о родоразрешении в пользу родов через естественные родовые пути.

В родах целесообразна выжидательная тактика с тщательным наблюдением за характером родовой деятельности, состоянием рубца на матке и плодом (кардиомониторный контроль за плодом, наружная и внутренняя токография).

При ослаблении родовой деятельности, у женщин с рубцом на матке, применение окситоцина и простагландинов увеличивают риск разрыва матки по рубцу (10% и 3%, соответственно) (Lydon-Rochelleи соавт., 2001).

При влагалищных родах у женщин с рубцом на матке после КС, следует уделять внимание адекватному обезболиванию для снятия родового стресса, чтобы дать возможность объективно оценить реакцию роженицы на схватки, Предпочтительна эпидуральная анестезия.

Рекомендуемая литература

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002

2. Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001

3. Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002

4. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003

5. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002

6. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.