Воспалительные заболевания тканей
.pdfным Л. И. Свержевского, в 42,8% случаев альвеолярная бух та опускается ниже нижнего носового хода, в 17,9% располага ется выше и в 39,3% находится на одном уровне с ним. Такие анатомические особенности предрасполагают к инфицированию верхнечелюстных синусов из патологических очагов, прилежа щих к нижней стенке зубов верхней челюсти, и околозубных тканей.
Слизистая оболочка верхнечелюстных синусов покрывает ко стные стенки и состоит из трех слоев: внутреннего эпителиаль ного, представленного в основном мерцательно-цилиндрически ми и изредка слизистыми бокаловидными клетками, среднего, включающего ацинозные слизистые железы, расположенные в строме, и наружного — плотной соединительной ткани, примы кающей к кости.
Возникновению заболевания предшествует сенсибилизация слизистой оболочки синуса к микрофлоре очагов хронической одонтогенной инфекции с последующим проникновением в нее микробов или продуктов их распада, являющихся антигенами.
При низком расположении верхнечелюстного синуса верхуш ки корней премоляров и моляров отделены от нее только тонкой костной пластинкой. В случаях возникновения периапикальных очагов эта пластинка может резорбироваться.
По нашим наблюдениям, источником инфицирования верхне челюстного синуса чаще всего были периапикальные очаги верх них вторых премоляров и первых моляров, реже — первого премоляра и второго моляра. Лишь в одном случае заболевание воз никло при периодонтите клыка. В ряде случаев источником инфицирования синуса были патологические зубодесневые карманы при пародонте. Воспаление верхнечелюстного синуса может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах верхней челюсти, при механическом проталкивании в пазуху со держимого корневого канала, корневых игл или пульпэкстракторов, при лечении хронических периодонтитов.
Относительно частое повреждение и инфицирование верхне челюстного синуса при хирургическом и консервативном лечении малых и больших коренных зубов верхней челюсти объясняют ся их анатомическими особенностями. По данным В. М. Уварова, более 50% одонтогенных синуситов развиваются вследствие пер форации верхнечелюстной пазухи во время операции удаления зубов верхней челюсти. Перфорацию дна верхнечелюстного си нуса автор объясняет не только анатомо-топографическим свое образием этой области, но и погрешностями в технике удаления зубов. Другие ученые, анализируя источники инфицирования верхнечелюстного синуса и последующего возникновения одонто генного синусита, отмечают, что перфорация верхнечелюстной па зухи во время удаления зуба и операции на альвеолярном отро стке, включая проталкивание корней в пазуху, имели место в 15,5% случаев. Наиболее часто (49,4%), по данным этих авторов,
91
причиной возникновения одонтогненного синусита были периапикальные очаги инфекции.
Таким образом, воспалительные процессы в пародонтальных тканях зубов, прилежащих к дну верхнечелюстного синуса, раз личные оперативные вмешательства в области этих зубов и аль веолярного отростка верхней челюсти, эндодонтические манипу ляции могут быть источником инфицирования верхнечелюстного синуса. Однако эти факторы рассматриваются нами не как «при чинные», а как предрасполагающие к возникновению заболева ния. Клиницистам известно, что даже перфорация дна верхнече люстного синуса, сопровождающаяся механической травмой и инфицированием ее слизистой оболочки, далеко не всегда при водит к возникновению синусита. Длительно существующий па тологический процесс в периапикальных тканях и пародонте зу бов верхней челюсти, прилежащих ко дну верхнечелюстного синуса, в большинстве случаев также не вызывает синусита, хо тя при этом верхнечелюстной синус несомненно инфицируется вследствие соприкосновения или распространения процесса по лимфатическим сосудам.
Патогистологические исследования слизистой оболочки верх нечелюстного синуса после перфорации его дна, проведенные Г. М. Махраковой, свидетельствовали о наличии в ней грубых дистрофических изменений, которые не могли развиться сразу же после удаления зуба и возникновения перфорационного отверстия. По мнению автора, частые обострения воспалитель ного процесса в области периапикальных очагов зубов, прилежа щих ко дну верхнечелюсного синуса, по-видимому, вызывают изменения выстилающей ее слизистой оболочки, как бы подго тавливая последнюю к возникновению в ней воспаления.
В патогенезе острого и особенно хронического синусита суще ственную роль играют общее состояние больного, недавно пере несенные заболевания, истощающие организм и изменяющие его реактивность. При хронических одонтогенных синуситах обилие инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток в слизи стой оболочке верхнечелюстного синуса, а также примесь эозинофилов свидетельствуют об иммунном характере воспаления.
Есть указания некоторых исследователей на определенную роль иммуноглобулина в патогенезе синуситов. Их количество в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при хронических синуситах резко уменьшается.
П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Острые синуситы верх ней челюсти могут протекать по типу серозного или гнойного воспаления. Слизистая оболочка синуса при серозном воспале нии отечна и утолщена. При микроскопическом исследовании обнаруживается слабо выраженная мелкоклеточная инфильтра ция за счет лимфоцитов и полинуклеаров. В отдельных участках слизистой оболочки отмечается гиперемия сосудов и очаговые кровоизлияния. При остром гнойном воспалении слизистая обо-
92
лочка покрыта гнойным экссудатом. Во всех ее слоях отмечает ся обильная инфильтрация полинуклеарами.
При хроническом синусите верхней челюсти патологоанатомические изменения слизистой оболочки зависят от степени протяжения и характера воспалительного процесса.
Для гнойной формы характерны усиление круглоклеточной инфильтрации и образование фиброза слизистой оболочки, ко торая резко утолщена, покрыта гнойным отделяемым. При гной ной форме может произойти изъязвление слизистой оболочки с вовлечением в процесс костных стенок синуса. При полипозной форме на поверхности слизистой оболочки появляются полипоз- но-грануляционные разрастания. Наряду с полипозными образо ваниями в слизистой оболочке обнаруживается круглоклеточная инфильтрация, мерцательный эпителий превращается в много ядерный плоский.
К л а с с и ф и к а ц и я . Важное значение имеют вопросы клас сификации одонтогенных синуситов, особенно при их диагнос тике и выборе рационального метода лечения. Для практического использования необходима классификация, которая наиболее полно отражала бы основные клинические признаки заболева ния.
С учетом клинических и морфологических признаков нам представляется целесообразным одонтогенные синуситы верх ней челюсти классифицировать следующим образом.
Острый одонтогенный синусит верхней челюсти: 1) серозногнойный; 2) гнойный.
Хронический одонтогенный (стоматогенный) синусит верх ней челюсти: 1) гнойный; 2) полипозный; 3) пристеночно-гипер пластический.
Детализация диагноза острого синусита верхней челюсти оп ределяется характером экссудата из носа. Значительную помощь в диагностике хронического полисинусита, синусита верхней че люсти, наряду с клиническими признаками, оказывает рентгено логическое исследование.
О с т р ы й о д о н т о г е н н ы й с и н у с и т . Заболевание вна чале проявляется чувством давления и напряжения в области пораженного синуса, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно рас положению верхнечелюстного синуса, иррадиирующие по раз ветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Одонталгии возникают вследствие вовлечения в воспа лительный процесс альвеолярных ветвей подглазничного нерва, проходящих в области переднебоковой и заднебоковой стенок синуса. Заболевание протекает при повышенной температуре те ла, появляются общая слабость, нередко — бессонница.
Частыми симптомами острого одонтогенного синусита явля ются головная боль, гнойные выделения из соответствующей по ловины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезнен-
93
ность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зу бов, расположенных в области дна пораженного верхнечелюст ного синуса. В ряде случаев появляется припухание щеки.
При передней риноскопии обнаруживаются отечность слизи стой оболочки носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения в среднем носовом ходу. Рентгенологически острый синусит ха рактеризуется диффузным или пристеночным понижением воз душности (прозрачности) верхнечелюстного синуса.
В последние годы острый одонтогенный синусит стал неред ко осложняться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом сину сов твердой мозговой оболочки.
Д и а г н о з ставят на основании клинического и рентгеноло гического исследования. В случае подозрения на одонтогенный синусит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рент генографию придаточных синусов носа и подбородочно-носовой проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюст ного синуса, электроодонтометрию.
Если этих данных недостаточно для установления диагноза, прибегают к пробному проколу верхнечелюстного синуса, обыч но через нижний носовой ход, и последующему ее промыванию. Прокол верхнечелюстного синуса производят после аппликаци онной анестезии слизистой оболочки полости носа 1% раствором дикаина с добавлением адреналина, 2% раствором пиромекаина и 10% раствором лидокаина. Иглу Куликовского, специальный троакар или толстую пункционную иглу вводят в синус под ни жней носовой раковиной, на 1—1,5 см кзади от ее переднего конца. После некоторого сопротивления чувствуется внезапное «проваливание» иглы в верхнечелюстной синус. Легкими рычагообразными движениями проверяют, свободен ли конец иглы в синусе, после чего пробуют отсосать ее содержимое. Не следу ет слишком энергично производить отсасывание и вводить воз дух из шприца в синус После отсасывания экссудата верхнече люстной синус под слабым давлением промывают раствором антисептика в количестве 150—200 мл (рис. 30).
Для диагностики синусита в последние десятилетия наряду с традиционными методами используют эхографию и ультразвук.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Острый одонтогенный синусит верхней челюсти следует дифференцировать от острого риногенного синусита, невралгии тройничного нерва. Для не вралгии тройничного нерва характерны приступообразные боли, ограниченные иннервацией одной из ветвей тройничного нерва. Для невралгии тройничного нерва не характерны повышение температуры тела, выделение экссудата из носа.
Х р о н и ч е с к и й о д о н т о г е н н ы й с и н у с и т в е р х н е й ч е л ю с т и иногда возникает вследствие неполного излечения ос трого процесса. Однако чаще заболевание развивается без пред шествующих острых явлений. Оно проявляется следующими основными симптомами: гнойными выделениями из соответству-
94
ющей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушени ем носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. Некоторые их этих симптомов могут быть менее выражены или отсутствовать. При гнойных формах заболевания, а также свищах верхнечелюстных синусов выделе ний из носа обычно нет.
Рис. 30. Пункция верхнечелюстного синуса.
На рентгенограмме придаточных синусов носа обнаружива ется понижение прозрачности синусов, которое при гнойной форме синусита становится интенсивным и гомогенным. При полипозной и гиперпластической формах выявляются пристеноч ная «вуаль» и тени неравномерной величины. В этих случаях большую информацию дает контрастная рентгенография (рис. 31). Она позволяет не только уточнить диагноз заболева ния, но также установить протяженность и точную локализацию патологического процесса.
Хронический синусит верхней челюсти следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь прежде всего от околокорневых кист, доброка чественных и злокачественных опухолей верхней челюсти, а так же от хронического риногенного синусита.
В результате врастания околокорневых кист в верхнечелюст ной синус резко деформируются его стенки. В дальнейшем про исходит их истончение и резорбция, что клинически проявляет ся симптомами пергаментного хруста и флюктуации. Чаще поражаются передненаружная и нижняя стенки пазухи. Около корневая киста, возникшая в результате гранулематозного пери одонтита передних зубов верхней челюсти, растет в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях выявляется выпячива-
95
ние в нижней носовом ходу (валик Гербера). При локализации кисты в области нижних отделов верхнечелюстного синуса про исходят деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, в случае расположения кисты в средних отделах — выбухание в области клыковой ямки.
Нередко появляются ощущение тяжести, распирания в под глазничной области, боли, иррадиирующие по ходу разветлений тройничного нерва, головная боль. При нагноении кисты появ ляются общий и местные симптомы острого или обострившего ся синусита. Для кисты верхней челюсти, вросшей в верхнече люстной синус, характерным рентгенологическим признаком является куполообразный контур верхней границы, нарушение
Рис. 31. Рентгенограмма придаточных синусов носа. Правый верхнечелюстной синус заполнен липоидолом.
96
ее прозрачности. Более информативна в этих случаях контраст ная рентгенография.
Большинство доброкачественных опухолей верхней челюсти (остеома, хондрома, амелобластома) и опухолеподобные образо вания (фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема) имеют характерные клинические проявления, а также четкую рентгено логическую картину, не характерную для хронического синуси та верхней челюсти.
Злокачественные опухоли верхнечелюстного синуса в началь ных стадиях заболевания имеют симптоматику, сходную с тако вой хронического синусита. Больные жалуются на заложенность носа, гнойные выделения, боль в области верхней челюсти с ир радиацией в зубы, в висок. В отличие от синусита при опухоли боль носит более упорный характер, постепенно усиливается. Выделения из носа часто имеют ихорозный запах. Наблюдаются примесь крови к носовому секрету или носовые кровотечения. Обычное противовоспалительное лечение (применение сосудосу живающих средств, пункции синуса) не дают эффекта. Симпто мы заболевания нарастают.
Распространенная опухоль верхней челюсти проявляется де формацией стенок синуса, смещением глазного яблока. В ряде случаев опухолевидные разрастания видны в полости носа или полости рта (в лунке удаленного зуба). Рентгенологически при опухоли обнаруживается интенсивное нарушение прозрачности верхнечелюстного синуса и деструкция костных стенок. При по дозрении на опухоль производят цитологическое или гистологи ческое исследование, по показаниям диагностическое вскрытие верхнечелюстного синуса.
Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд характерных признаков: 1) боль в зубе или пародонтальных тка нях, предшествующая заболеванию; 2) наличие в области верх ней челюсти соответственно дну синуса воспалительного процес са (периодонтит, патологический зубодесневой карман при паро-
донтите или |
пародонтозе, нагноившаяся |
киста, остеомиелит); |
|
3) |
наличие |
перфоративного отверстия в |
области дна синуса; |
4) |
асимметрия лица и болезненность при пальпации переднела- |
теральной стенки синуса; 5) наличие зловонных гнойных выде лений из носа, крошковато-творожистных масс в промывной жидкости; 6) изолированное поражение одного верхнечелюстно го синуса. Разумеется, не все указанные признаки постоянны, но они дают возможность провести дифференциальную диагности ку одонтогенных синуситов от риногенных.
Литература Основная: 1: 243—247; 2: 238—240; 3: 198—207; 4: 276—281; 5: 82— 84.
Дополнительная: 2: 268—275; 5: 105—112.
7 А. Г. Шаргородский |
97 |
Тема № 16
МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ СИНУСИТОВ
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить и освоить консервативные, консерва тивно-хирургические и хирургические методы лечения одонто генных синуситов верхней челюсти.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1. Лекарственные препараты для лечения синусита верхней че люсти.
2. Клиническая анатомия верхнечелюстного синуса.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.Лечение острого синусита верхней челюсти.
2.Консервативно-хирургические методы лечения хронических одонтогенных синуситов верхней челюсти.
3.Показания к радикальной операции на синусе верхней челю сти при хроническом синусите.
4.Обезболивание верхнечелюстного синуса при радикальной операции.
5.Методика радикальной операции на верхнечелюстном синусе.
6.Осложнения после радикальных операций на верхнечелюст ном синусе в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Ле ч е н и е о с т р о г о одонтогенного синусита должно быть комплексным. Обязательно удаляют зуб — источник инфициро вания пазухи. В случаях острого синусита, возникшего в резуль тате осложнения периостита, остеомиелита или нагноившейся кисты верхней челюсти, дополнительно рассекают ткани в обла сти верхнего свода преддверия рта и дренируют гнойный очаг.
При тяжелом течении заболевания, выраженной интоксика ции организма проводят лечение антибиотиками в возрастных дозах. Предпочтительнее использовать макролидные антибиоти ки (например, азитромицин, мидекамицин) или ингибитор-защи- щенные пенициллины (например, амоксициллина/клавуланат, ампициллина/сульбактам), хорошо проникающие в синусы. Назна чают также десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, глюконат кальция), жаропонижающие и анальгети ки, физиотерапию (э. п. УВЧ, СВЧ, ифракрасный лазер). Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты (5% раствор эфедрина гидрохлорида, санорин, нафти
зин). Однако нет уверенности в том, что при такой терапии все
98
содержимое эвакуируется из синуса. Особое значение при лече нии острого синусита придается проколу верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход с последующим ее промыва нием растворами антисептиков (риванола 1:1000, фурацилина 1:5000, калия перманганата 1—2 раза в сутки).
Х р о н и ч е с к и й одонтогенный синусит лечат консерватив ными* и хирургическими методами. Лечение заключается в уда лении патологического содержимого из синуса, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.
Консервативно-хирургическим методом лечат гнойные, а в ряде случаев и пристеночно-гиперпластические формы хрониче ского синусита, особенно при небольших сроках заболевания.
Как консервативно-хирургическое, так и хирургическое лече ние хронических синуситов начинают с устранения одонтоген ного воспалительного очага. Затем лечение заболевания осуще ствляют с помощью дренирования верхнечелюстного синуса полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1— 2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликов ского медиальной стенки синуса. Продолжительная катете ризация позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть при повторных пункциях синуса.
Дренирование позволяет промывать синус и освобождать его от патологического содержимого многократно в течение суток, вводить лекарственные вещества. Через дренаж осуществляют не только эвакуацию экссудата, но и аэрацию синуса, что спо собствует более быстрому выздоровлению.
Верхнечелюстной синус промывают антисептическими рас творами (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия в синусе густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые лекар ственные вещества имеют малый контакт со слизистой оболоч кой, а следовательно, лечебный эффект окажется недостаточ ным. Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху ферментных препа ратов (трипсин, химопсин, химотрипсин), обладающих выражен ным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновре менно (5 мг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия) с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут после промывания синуса. Клиническое выздоровление наступает на 9—17 сутки. Местное лечение дополняют физиотерапией (э. п. УВЧ, СВЧ), инфракрасной лазерной и магнитолазерной терапией.
Однако опыт многих стоматологических клиник свидетельст вует о том, что излечение консервативными методами хрониче-
* Поскольку при консервативном методе лечения одонтогенного синусита обязательно производят удаление одонтогенного воспалительного очага и дренирование синуса, его правильнее называть консервативно-хи рургическим.
т |
99 |
ских одонтогенных синуситов, особенно полипозных и присте ночно-гиперпластических форм, наступает редко. При таких раз новидностях заболевания показано оперативное вмешательство на верхнечелюстном синусе по Колдуэллу-Люку.
Операции на верхнечелюстных синусах производят под мест ной инфильтрационной и проводниковой анестезией (туберальной и нижнеглазничной). При склеротическом типе верхнечелю стного синуса целесообразно блокировать верхнечелюстной нерв в крыловидно-небной ямке. С целью седативного эффекта и по тенцирования местной анестезии в предоперационном периоде применяют различные медикаментозные смеси, включающие бо леутоляющие, снотворные и нейроплегические препараты. В слу чае индивидуальной непереносимости местных анестетиков, повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности боль ного радикальную операцию на верхнечелюстном синусе прово дят под эндотрахеальным обезболиванием.
Основными этапами операции по Колдуэллу-Люку являются: резекция переднебоковой стенки, эвакуация из верхнечелюстно го синуса гноя, удаление полипов, пораженной слизистой обо лочки и образование широкого соустья синуса с нижним носо вым ходом.
При операции по Колдуэллу-Люку рассекают слизистую обо лочку и надкостницу в преддверии рта ниже переходной складки от клыка до второго моляра. Распатором отслаивают слизистонадкостничный лоскут, обнажают переднюю стенку верхнечелю стного синуса. При помощи боров трепанируют костную стенку синуса. Трепанационное отверствие расширяют кусачками Гайека до 1,5X1,0 см. После иссечения слизистой оболочки синуса в области передней ее стенки из синуса эвакуируют гной, уда ляют утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, инородные тела.
Затем, после аппликационного обезболивания слизистой обо лочки в области нижнего носового хода 10% раствором ли докаина или 2% раствором пиромекаина с добавлением 0,1% рас твора адреналина в медиальной (носовой) стенке пазухи делают отверствие (соустье) размером 1,5X1,5 см с полостью носа. В со ответствии с рекомендациями авторов операции, в соустье вво дился лоскут слизистой оболочки носа для эпителизации синуса. В настоящее время эта манипуляция не проводится. Завершает ся операция гемостазом, тампонированием синуса стерильным тампоном через нижний носовой ход. Затем на края раны поло сти рта накладывают кетгутовые швы (рис. 32). После операции для предотвращения образования гематом на щеку накладывают «пузырь» со льдом или холодной водой. Тампон удаляют на сле дующий день.
В настоящее время не принято удалять всю слизистую обо лочку верхнечелюстного синуса (Иванов А. Ф) в отличии от ме тодики Колдуэлла-Люка, так как обнаженная кость вначале
100