Пособие по рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания (110

Контрастность рентгенограммы На контрастном снимке должны быть все оттенки черно-белого изо-

бражения. Если преобладает серый цвет при отсутствии черного, то обычно такая рентгенограмма перегружена деталями легочного рисунка. Также малопригодны и снимки с преобладанием черного цвета, на которых легочный рисунок совсем не виден. «Жесткость снимка» Жесткость снимка зависит от интенсивности рентгеновских лучей и от их

проницаемости, т. е. длины волны. Интенсивность прямо пропорциональна cuлe тока и экспозиции.

Излишняя или недостаточная жесткость лучей приводит к нарушению качества снимка. Принято считать, что при оптимальной жесткости снимка отчетливо видны первые 3-4 грудных позвонка. Если сквозь срединную тень видны и другие позвонки - то снимок жесткий, если не видны первые 3-4 позвонка - такой снимок считается мягким.

Очевидно, что жесткость и контрастность снимка взаимосвязаны. Грудные стенки

Мягкие ткани на прямых рентгенограммах располагаются по бокам, а на боковых рентгенограммах видны передние и задние отделы мягких тканей грудной стенки. На снимках хорошего качества видны тени больших грудных мышц, особенно их нижние границы.

Из-за теней кивательной мышцы недостаточно хорошо видны внутренние отделы, верхушки.

Параллельно верхнему краю ключицы, и несколько выше его, видна полоска, выходящая кнаружи за пределы легочного поля, а внутри сливающаяся с тенью шеи. Это отображение тени кожи, повторяющей линию верхнего края ключицы. У полных лиц эта полоска может отсутствовать за счет заполнения надключичной ямки жиром.

Нижние отделы легочных полей у женщин обычно менее прозрачны, чем остальные, за счет теней молочных желез. Соски могут давать симметричные округлые тени, напоминающие очаги.

Тени лопаток почти не видны, так как они отводятся наружу во время снимка. Плевра.

Топографически в плевральных листках различают реберный, диафрагмальный и парамедиастинальный отделы. Над верхушками легких располагаются купоны плевры. Они доходят до середины VII шейного позвонка. Их фиксация происходит за счет плотных соединительнотканных волокон.

Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости, проходящей кнаружи от органов средостения. Ее задняя граница, соответствует реберно-позвоночным суставам, передняя переходит в передний листок реберной плевры.

В медиастиналъной плевре имеются два слабых податливых участка. Один из них расположен на уровне III - IV ребер, непосредственно на месте

11

редуцированной вилочковой железы. При повышении внутриплерального давления (выпот, пневмоторакс), париетальный листок плевры на этом месте может вдаваться в сторону средостения между грудиной и сосудистым пучком, образуя подобие дивертикула. Второй участок расположен на уровне VIII- X позвонков. Имеющаяся здесь рыхлая соединительная ткань не препятствует в случаях повышения внутриплеврального давления внедрению париетального листка плевры кнутри, между позвоночником, и пищеводом.

Легкие Нормальные легкие прозрачны вследствие содержания большого

количества воздуха. Именно поэтому на рентгенограмме грудной клетки так хорошо видны различные 'патологические образования.

Справа имеются две междолевые щели, слева - одна.

Поэтому правое легкое имеет 3 доли, а левое - две. Топография полей представлена на рис. 5. Правая верхняя доля начинается от верхушки и доходит сзади до заднего отрезка - IV ребра, а спереди - до переднего отрезка этого же ребра. Средняя доля занимает, пространство между IV и VI ребрами спереди.

Нижняя правая доля начинается на уровне заднего отрезка VI ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра.

Слева граница проходит также от V - IV заднего до IV переднего ребра. Нижне-передний отдел верхней доли слева, именуемый язычковой долей, эмбриологически, функционально и морфологически соответствует средней доле справа, хотя не отделяется щелью от верхней.

Рис 4. Пространственное расположение основных междолевых щелей (по

Koch, Wieck, 1930).

а- прямая проекция; б- правая боковая проекция ;в- левая боковая проекция; OLверхняя доля ;UL U -– нижние доли;

MLсредняя доля

а — прямая проекция; б — правая боковая проекция; в-— левая боковая проекция; 01 — верхняя доля; UL, U—нижняя доли; ML— средняя доля.

12

Рис.5. Схематическое изображение добавочных долей легких, а — правая боковая проекция; б — левая боковая проекции; в — прямая проекция; I — доля, непарной вены; 2 —задняя доля; 3 — околосердечная доля; 4 — язычковая доля

13

Рис 6. Топография долей легких (по Nagy, 1959).

а - прямая передняя проекция, 6 - прямая задняя проекция, в - правая боковая проекция, г - левая боковая проекция.

Рис. 7. Деление легочных полей на горизонтальные пояса и вертикальные зоны.

В — верхний пояс; С — средний: Н— нижний; М— медиальная зона; Ср — средняя зона; Л -— латеральная зона. II — второе ребро; IV — четвертое ребро.

Пространственное расположение долей и щелей представлено на рис, 4, 5,6. Легочные поля - это то, что на рентгенограмме отражает проекции легких. Однако, границы легочных полей не всегда соответствуют границам легких. В частности, медиальная и нижняя граница легкого прикрыты соответственно срединной тенью и диафрагмой, и поэтому не видны на

снимке.

14

Для удобства описания легочные поля принято условно делить на пояса и зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят легочные поля на три пояса: верхний, средний и нижний

Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным краем и через середину внутреннего отрезка ключицы, проецирующегося на фоне легочного поля, делят легочное поле на три зоны: внутреннюю, среднюю и наружную.

Определение того или иного патологического образования соответственно поясу и зоне создает ориентировочное представление о его локализации. Однако полное пространственное, объемное представление создает сопоставление этих данных с результатами рентгенографии в боковой проекции.

Прозрачность описанных поясов и зон в нормальных условиях неодинакова. У муж:чин наиболее прозрачны нижние пояса, затем верхние, а наименее прозрачны средние пояса. У женщин нижние пояса наименее прозрачны из-за наложения теней молочных желез, наиболее прозрачны верхние пояса, затем -средние. Из вертикальных зон, как у мужчин, так и у женщин, наиболее прозрачны средние, на втором, месте - наружные и на последнем месте - внутренние.

Прозрачность легочных полей, в основном, зависит от трех факторов - воздухонаполнения легких, кровенаполнения легких и количества легочной ткани на единицу объема. Соотношение этих факторов и определяет ту или иную степень прозрачности легких. Очевидно, что воздухонаполнение прямо пропорционально прозрачности легких, а кровенаполнение и количество легочной ткани на единицу объема обратно пропорциональны прозрачности легких. Легкие более прозрачны во время вдоха и менее прозрачны во время выдоха.

Ацинусы, дольки и сегменты отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Плевральные листки разделяет лишь такие крупные единицы, как доли. Через отверстия в стенках альвеол, именуемые порами Генле или Кона, может осуществляться так называемая коллатеральная вентиляция. Этот своеобразный механизм вступает в действие в основном в тех случаях, когда наступает разница во внутриальвеолярном давлении в соседних участках, легкого, например, при обтурации или стенозе сегментарного бронха или более мелкого бронха. В участке легкого, бронх которого непроходим, или значительно сужен, давление падает, что и приводит к засасыванию в альвеолы воздуха из соседних отделов.

Поэтому ателектаз не является обязательным и немедленным следствием обтурации бронха, несмотря на концевой характер последнего. Воздушность такого участка может сохраняться, в течение нескольких недель. Исключение составляет обтурация долевого бронха, потому что коллатеральная вентиляция не может преодолеть такое препятствие, как

15

листки междолевой плевры. Но если междолевая щель не сплошная, коллатеральная вентиляция может осуществляться и между долями. Бифуркация трахеи расположена на уровне V-V1 грудных позвонков, на 1 см кзади от середины переднезаднего диаметра грудной клетки. На боковом снимке бифуркация трахеи видна плохо. Кольцевое отверстие, которое часто принимают за бифуркацию, в действительности является отображением устья правого верхнедолевого бронха. На высоте кашлевого толчка просвет трахеи становится в 3-8 раза уже обычного (в норме- 17-19 см). У молодых людей этот просвет может даже уменьшаться в 10 раз. В фазе вдоха просвет бифуркации трахеи смещается книзу и кпереди на. 2-3 см.

Трахея делится на два главных бронха. Правый главный бронх шире и короче левого и расположен более вертикально, являясь как бы продолжением трахеи. Левый главный бронх расположен более горизонтально, он уже правого и длиннее его почти в 2 раза.

Видимые на рентгенограмме сосуды относятся к. разветвлениям, легочной артерии и вен. Система бронхиальных артерий и вен в нормальных условиях не принимает участия в образовании легочного рисунка.

Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части 111 ребра справа. Сразу же после своего образования легочная артерия направляется кверху, а затем кзади и влево, принимая почти горизонтальное положение. Несколько ниже дуги аорты и левее средней и линии легочная артерия делится на две ветви - правую и левую. Угол деления расположен на уровне VIVII грудных позвонков.

Правая ветвь легочной артерии направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аорты и верхней полой вены, пересекает спереди правый главный бронх и затем, образуя дугу, открытую книзу и кнутри, входит в ворота правого легкого. До вхождения в ворота правая ветвь легочной артерии отдает ветвь для верхней доли легкого. Вступив в ворота легкого, правая ветвь легочной артерии направляется книзу, примыкая снаружи к стволовому бронху. Уже в пределах легкого она дает ветви к средним и нижней долям.

Левая ветвь легочной артерии после отхождения от общего ствола направляется вверх влево и кзади, перекидываясь через левый главный бронх. Поскольку последний располагается горизонтальнее правого, дуга левой легочной артерии находится выше дуги правой легочной артерии. Достигнув ворот легкого, легочная артерия располагается вначале над главным бронхом, а затем кнаружи и несколько кзади.

Внутрилегочные отрезки обоих легочных артерий образуют стержни рентгеновских теней корней легких.

Легочный рисунок - это понятие сугубо рентгенологическое. Под этим термином принято пошагать совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корней до периферических отделов. Доказано, что анато-

16

мическим субстратом легочного рисунка являются артерии и вены легочной артерии. В нормальных условиях бронхи, соединительная ткань и лимфатические сосуды не принимают участия в образовании теней легочного рисунка.

Легочный рисунок наиболее богат в медиальных отделах, где располагаются корни легких и крупные кровеносные стволы. В средних зонах он становится несколько беднее вследствие прогрессивного уменьшения калибра сосудов.

В латеральных зонах легочный рисунок практически не прослеживается вследствие того, что в этой зоне сосуды очень мелкого диаметра. В своей общей массе мелкие сосуды способствуют некоторому понижению прозрачности в этих отделах.

По вертикали легочный рисунок наиболее выражен в нижних отделах, где с проекцией разветвлений легочной артерии проецируются и сосуды бассейна нижних легочных вен. Кроме того, снизу объем легких наибольший, поэтому и общее количество сосудов здесь больше. По направлению кверху легочный рисунок все более и более обедняется. В области верхушек он практически не прослеживается.

Лимфатическая система легких и лимфатические узлы легких при рентгеновском исследовании в нормальных условиях не видны. При ряде патологических состояний лимфатическая система получает непосредственное отображение на рентгенограмме. Это относится как к опухолевым, так и к воспалительным образованиям, а также к лимфатическим узлам

(рис. 8,9).

Важным элементом нормальной рентгенанатомической картины грудной клетки является корень легкого. Понятие «рентгенологический корень легкого» можно определить как совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных частично в воротах легкого, но большей частью в прилегающих к ним отделам легкого. Принято считать, что это легочные артерии, тени главных бронхов, лимфатические узлы и ткань легкого.

Различают головку, или верхний отдел, тело, или средний отдел, хвостовую часть корня или нижний отдел.

Рис. 8. Схема лимфатических узлов средостения (по В. А. Сукенникову, 1920).

1 — паратрахеальные узлы; 2 — трахео-бронхиальные узлы; 3 — бифуркационные узлы; 4—бронхопульмональные узлы; 5 — ветви легочной артерии; б- легочная вена.

17

Рис.9. Схема оттока лимфы из легких (по Engel, 1926, Rouviere, 1932).

Тень головки корня соответствует тени дуги легочной артерии, а также сосудам, отходящий от дуги к верхним отделам легкого.

Тело корня соответствует вертикально направленному стволу легочной артерии, кнутри от которого располагается промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени (полоска воздуха).

Хвостовая часть корня образована проксимальными отрезками конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих, кровью нижние зоны. В прямой проекции тень левого корня видна хуже правого из-за наложения тени средостения.

У взрослого человека ширина корня (поперечник) - не превышает 2,0-2,5 см. Наружный контур коня слегка вогнут или прямой. В норме определяется «структурность корня», то есть на рентгенограмме хорошо дифференцируются его составные части. При патологических процессах корень становится однородным, бесструктурным, широким.

Диафрагма имеет форму двух куполов с седлообразным вдавлением сердечной впадины в центре. В диафрагме различают три отдела: грудиннный, реберный и поясничный.

Грудинный отдел наиболее слабый, прикреплен к хрящам VIIХП ребер. Реберный отдел состоит из пучков, направляющихся круто вверх, они образуют с грудной клеткой угол, в котором располагается узкое ребернодиафрагмалъное пространство. Поясничный отдел диафрагмы с каждой стороны состоит из трех ножек - медиальной, средней и наружной.

Н диафрагме есть отверстия, имеющее определенное значение при патологии. Между сухожильными сумками медиальных ножек и позвоночником находится аортальное отверстие, в котором, кроме аорты, располагаются грудной лимфатический проток и аортальное сплетение. Несколько ближе кпереди, между медиальными ножками диафрагмы, находится пищеводное отверстие, через которое также проходят блуждающие нервы. В

18

сухожильной части диафрагмы располагается отверстие для нижней полой вены. Кроме того, имеются более мелкие отверстия для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, пограничного симпатического ствола. Имеют, также значение два сухожильных поля, расположенных между мышечными ножками, в виде треугольников. Через эти треугольники, являющиеся слабым местом диафрагмы, нередко проходят различные анатомические формации брюшной полости, образующие грыжи.

Рентгенологически диафрагма имеет форму двух дуг. выпуклостью направленных кверху. При ортопозиции правый купол диафрагмы расположен на уровне V-VIребра (счет спереди), левый - на уровне VI-VII ребра. Контур диафрагмы в норме ровный, гладким, непрерывный. При процессах в нижней доле легких или плевре диафрагма смещается кверху. С возрастом диафрагма уплощается, уровень ее стояния смещается, книзу.

Реберно-диафрагмапьные синусы на рентгенограмме имеют в нор т вид острых углов, расположенных на различных уровнях: наиболее глубокими являются задние синусы, затем наружные. Передние ребернодиафрагмальные синусы располагаются выше других. При патологических процессах реберно-диафрагмапьные синусы могут частично или полностью облитерироваться.

Рентгенологическая семиотика заболеваний органов дыхания

Патологические процессы в легких рентгенологически отображаются различными изменениями прозрачности легких и положения органов. Различают:

1.Процессы, проявляющиеся увеличением, плотности легких (пневмонии, опухоли и т.п.);

2.Процессы, проявляющиеся уменьшением плотности легких (эмфизема, каверны, воздушные кисты и т.п.);

3.Процессы, проявляющиеся одновременно и увеличением, и уменьшением плотности легких (абсцессы, пневмогидроторакс и т.п.);

4.Процессы, вызывающие расстройство функций органов, изменения их положения (паралич диафрагмального нерва, смещение органов средостения и т.п.).

Распространенные затемнения Распространенными следует считать такие затемнения, которые

занимают или всю долю легкого, или все легкое. Они могут быть гомогенными и негомогенными, интенсивными и малой интенсивности. Интенсивные встречаются преимущественно при ателектазе, долевой пневмонии, опухолях, тератомах, экссудативном плеврите. При пневмонии может быть виден легочный рисунок, при ателектазе он отсутствует.

19

Следует также учитывать положение средостения, ширину межреберных промежутков, гомогенность тени. Например, сужение межреберных промежутков и смещение средостения в сторону затемнения свидетельствует в пользу ателектаза. Но такое же интенсивное затемнение нижних двух третей всего легочного поля без сужения межреберных промежутков и со смещением средостения в противоположную сторону говорит об экссудативном плеврите.

Частичные затемнения Так называют затемнения, распространяющиеся на часть доли лег-

кого. В таких случаях говорят о крупных фокусах. Это может быть туберкулезный инфильтрат, опухоль, множественные крупные метастазы, воспалительный инфильтрат, крупные, кисты.

Частичные затемнения чаще имеют неопределенную форму (особенно воспалительные инфильтраты), в большинстве случаев они средней интенсивности, то -есть их интенсивность меньше интенсивности тени ребра. Надо описать их локализацию, величину, гомогенность, очерченность и наличие «дорожки» к корню. Доброкачественные опухоли и кисты имеют, как правша, гомогенный характер и четкие ровные контуры.

Междолевые плевриты обычно представлены линзоподобными тенями, эхинококковые кисты - округленными тенями, метастазы - круглыми тенями.

Очаговые затемнения К очаговым затемнениям относят тени от 2-3 мм до 10-12 мм (от

просяного зернышка до лесного ореха). Различают очаги крупные- 7-10 мм, средние - 4-6 мм, и мелкие- 2-4 мм. Они могут быть множественными и единичными, односторонними или двусторонними, малой, средней и высокой интенсивности, четко или нечетко очерченными.

При туберкулезе очаги могут 'иметь как самостоятельное значение - очаговый туберкулез легких, так и быть проявлением вторичного гематогенного, лимфогенного, бронхогенного обсеменения в острой фазе различных форм туберкулеза при распаде легочной ткани.

Для туберкулеза характерно то, что очаги полиморфные, то - есть разной величины, интенсивности и очерченности. Типична также и локализация - 1-й, 2-й или 6-й сегменты.

Бронхопневмонические очаги, как правило, располагаются в 1-2 сегментах нижней доли и сопровождаются прикорневой инфильтрацией.

Тяжевидные (фиброзные) затемнения Это тени в виде полос, сетки, сот, линейных уплотнений. Их разде-

ляют на парехиматозные, т.е. происходящие вследствие процессов в паренхиме легкого, и плевральные или швартовые, отражающие процессы в плевральной полости.

В легочной ткани усиления и деформации легочного рисунка возникают как проявления фиброза или пневмоцирроза, а также могут отражать

20