10. Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое рецидивирующее заболевание ПЖ, в основе которого лежат воспалительно – деструктивный процесс железистой ткани, приводящей к ее прогрессирующей атрофии, к замещению паренхимы соединительной тканью, к поражению протоковой системы. Финалом является склероз панкреатической паренхимы с постепенной утратой эндокринной и экзокринной функции железы. В конечной стадии заболевания поджелудочная железа уменьшается в объеме - по образному выражению, напоминает «крысиный хвост»: плотность ее доходит до хрящевой консистенции, часто наблюдаются очаги обызвествления, которые поражают ткань диффузно или откладываются в виде внутридольковых и внутрипротоковых камней.

Этиология.

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (toxic - metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrentacute, obstructive)(5), согласно которой выделяют: 1)Токсический/метаболический: -алкоголь - табакокурение - гипертриглицеридемия - гиперкальциемия - хроническая почечная недостаточность - действие медикаментов и токсинов; 2) Идиопатический раннего начала (средний возраст 20 лет, боль) позднего начала (средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности) 3) Наследственный: аутосомно-доминантный (мутации катионического трипсиногена), аутосомно-рецессивный мутации (мутации катионического трипсиногена, a1 –антитрипсин); 4) Аутоиммунный (изолированный АИП, АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями); 5) ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатит: постнекротический (тяжелый острый панкреатит), рецидивирующий острый панкреатит, сосудистые заболевания / ишемический, лучевой; 6) Обструктивный: стеноз сфинктера Одди, обструкция протока (например, опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки), посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.).

Патогенез.

Аутолиз паренхимы ПЖ трипсином (самопереваривание) – развитие геморрагий в паренхиме ПЖ – активация липазы – жировой некроз в ткани ПЖ – диссиминация процесса (жировой некроз в других органах и тканях – развитие осложнений.

Классификация по КР2020.

1.По этиологии: • Билиарнозависимый • Алкогольный • Дисметаболический • Инфекционный • Лекарственный • Аутоиммунный • Идиопатический 2.По клиническим проявлениям: • Болевой • Диспептический • Сочетанный • Латентный 3.По морфологическим признакам: • Интерстиционально-отечный • Паренхиматозный • Фиброзно-склеротический • Гиперпластический • Кистозный 4.По характеру клинического течения: • Редко-рецидивирующий • Часто-рецидивирующий • С постоянно присутствующей симптоматикой ХП 5. Осложнения: - Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого - Портальная гипертензия (подпеченочная) - Псевдоаневризма - Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния и др. - - --- Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

Клиническая картина.

Наиболее типичные клинические проявления ХП – боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений.

Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи (употребление жирной, острой пищи или алкоголя) и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль(тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2-х месяцев.

Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела.

Эндокринная панкреатическая недостаточность в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП.

Осложнения хронического панкреатита: 1) псевдокисты ПЖ чаще бессимптомные, или провоцируют клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота; 2) панкреонекроз с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния); 3) Дуоденальный стеноз; 4) Отек и развитие фиброза ПЖ, могут вызывать сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи; 5) Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, вследствие воспаления и фиброза перипанкреатической клетчатки; 6) Кишечные кровотечения у пациентов с ХП являются патогномоничным симптомом ложной аневризмы (ЛА) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; 7) Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Пациенты с ХП в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B. Остеопороз является установленным осложнением ХП; 8) При длительном течении ХП возрастает риск развития рака ПЖ.

Лабораторные исследования.

1) Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови. Коли­чество амилазы в моче у большинства больных колеблется в зна­чительных пределах: от 8-64 (no Вольrемуту) в nepиоoд ремиссии до двух-четырех тысяч и более в период обострения заболевания. 2) Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. Копрограмма ( определение креатореи и стеатореи – это полуколичественное определение мышечных волокон, нейтрального жира и мыл). Кал может содержать много видимых остатков не переваренной пищи. 3) Всем пациентам ХП с целью оценки эндокринной недостаточности ПЖ рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.

Инструментальное исследование.

1) Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. 2) Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист. 3) КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием – является методом выбора для первичной диагностики ХП. Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. КТ может выявить признаки, указывающие на вероятный ХП: неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ. 4) ЭСПБЗ – эндосонография панкреатобилиарной зоны. 5) МРТ и МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография. 6) ЭФГДС – предпринимаемое как для дифференциальной диагностики, так и для осмотра фатерова соска и ревизии общего желчного и панкреатического протока.

Консервативное лечение.

1) Полный отказ от употребления алкоголя и курения. 2) Дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки. 3) Купирование боли в животе: анальгетики (напр. парацетамол) или нестероидные противовоспалительные препараты, при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу. 4) Заместительная ферментная терапия: панкератин. + препараты, подавляющие желудочную секрецию – ИПН (омепразол).

Хирургическое лечение.

Задачи операции: 1) Санация билиарного тракта; 2) Декомпрессия протоковой системы железы; 3) Ликвидация камней, кист, свищей ПЖ; 4) Ликвидация осложнений ХП.

Показания к операции: 1) Неэффективность консервативного лечения в течение 3 месяцев; 2) Нарушение оттока секрета в 12-пк; 3) Прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в ПЖ; 4) Свищ, проходящий через плохо дренирующуюся полость; 5) Дилатация протоков более 3—5 мм с камнями в протоке и кальцинозом паренхимы и с упорным болевым синдромом; 6) Сформировавшиеся кисты поджелудочной железы (сроком более 6 месяцев и диаметром более 5 см), их осложнения; 7) Стеноз терминального отдела холедоха, механическая желтуха; 8) Псевдотуморозный, «головчатый» панкреатит (невозможность исключить рак); 9) Клинически значимая портальная гипертензия.