Клиническая картина
Обычно у пациентов проявляется внезапное, безболезненное, чаще всего обильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Могут определяться признаки шока. Кровопотеря обычно происходит из нижней части пищевода, реже – из дна желудка. Кровопотеря из желудочных варикозов также может иметь характер острой, но чаще – подострой или хронической. Могут быть жалобы на болезненность при глотании горячей пищи
Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта при нарушениях функции печени способствует нарастанию порто-системной энцефалопатии.
Диагностика
Рентгенологический метод с контрастированием сернокислым барием. Данный метод включает динамическое изучение нейромышечной функции пищевода. Рентгенологическое исследование позволило получить информацию, как о функциональных, так и морфологических изменениях в пищеводе, протяженности этих изменений, а также получить сведения о сдавлении пищевода извне. Варикозное расширение вен пищевода дает следующую рентгенологическую картину: вместо нормальных продольных складок, шириной 2-3 мм, обнаруживаются при исследовании в горизонтальном положении дефекты наполнения округлой формы, расположенные в некоторых случаях одно за другим в виде цепочки. Наряду с этим отмечается наличие продольных полосок просветления, иногда ветвящиюся, иногда образующие петли, расширенных внутренних вен пищевода
Фиброгастродуоденоскопия позволила определить изменения со стороны вен, присутствие повреждений и геморрагий, состояние венозных узлов, рентгенологически обнаруженных, или при отрицательном результате рентгенологического исследования при наличии дисфагии. Однако, данный метод применяют крайне осторожно, особенно на 3-4 стадии развития заболевания, так как существует риск разрыва вен в ходе манипуляций.
Поскольку варикоз развивается на фоне тяжелого поражения печени, важно оценить возможные нарушения свертывания крови. Лабораторные тесты включают общий анализ крови с тромбоцитами, протромбиновое время (ПТВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и печеночные пробы. При кровотечении следует определить группу крови, резус-фактор и совместимость для 6 доз эритроцитной массы.
Лечение
1. Склерозирование пищеводных вен - малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, во время которого в вену или окружающие ткани вводят специальное вещество — склерозант. Оно вызывает воспаление с последующим формированием фиброзной ткани, в результате чего ток крови по пораженному сосуду прекращается. Существует две тактики лечения: интраназальная и паравазальная. При интравазальной препарат вводится в просвет вены через слизистые ткани пищевода при помощи иглы большой длины. Затем происходит воспаление стенок сосуда с последующим развитием отёка и формированием тромба. В результате вмешательства просвет вены уменьшается за счёт разрастания фиброзных тканей. В Случае с паравазальной склерозант вводится не в расширенную вену, а в окружающие её ткани. Затем они воспаляются, отекают и сдавливают сосуд извне, уменьшая его просвет. За счёт этого мгновенно останавливается кровотечение. Через пару дней начинает вокруг вены разрастается фиброзная ткань, которая сдавливает её просвет.
2.Эндоскопическое лигирование узлов - это малоинвазивная операция, которая выполняется с использованием эндоскопических технологий. Из-за своей высокой эффективности, безболезненности и малотравматичности методика стала «золотым стандартом» в комплексном лечение портальной гипертензии, возникающей на фоне серьёзных заболеваний печени. Лигирование вен помогает предотвратить кровотечения, которые часто заканчиваются летальным исходом.
Суть метода заключается в том, что варикозно расширенные вены пищевода перевязываются специальными гибкими кольцами из латекса. В результате кровоток прекращается, что ведёт к дальнейшему склерозированию. На каждую вену накладывается 1-2 кольца.
3. Азигопортальное разобщение. В зависимости от направленности операций азигопортального разобщения различают операции пересечения и реанастомозирования пищевода (транссекции) и операции деваскуляризации пищевода и желудка. В зависимости от доступа выделяют трансабдоминальные (операции Tanner, Hassab, Paquet и другие), трансторакальные (операция Boerema-Crile и другие) и комбинированные (операция Suguira-Fatagawa) вмешательства.
Методика операции заключалась в следующем. Проводилась верхнесрединная лапаротомия. Выполнялась селективная проксимальная ваготомия с мобилизацией забрюшинной части кардии и дна желудка и перевязкой 2—3 коротких желудочных сосудов и ветвей левых желудочных артерии и вены. Абдоминальный отдел пищевода мобилизовался на протяжении 5—6 см выше кардиального жома с выделением, перевязкой и пересечением всех коллатералей. На малую и большую кривизну кардиального отдела желудка накладывались швы-держалки. Скальпелем рассекали серозно-мышечную оболочку желудка до подслизистого слоя. Линия разреза проходила ниже кардиального жома с отступом 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне. Варикозные вены, отчетливо дифференцируемые в подслизистом слое желудка, прошивались отдельными узловыми Z-образными атравматическими швами без проникновения в просвет органа. На заднюю стенку пищевода и желудка накладывались 5 одиночных швов: от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозномышечной оболочки желудка. Лигатуры завязывались поочередно. Разворачивался желудок в обратном направлении. Сшивалась передняя поверхность аналогичным образом. Далее осуществлялся прием разворота желудка. Скальпелем продолжался разрез серозно-мышечных оболочек на желудке циркулярно до полного замыкания. При этом края разреза расходились на 10—12 мм. Аналогичным образом прошивались варикозно измененные вены. Выполнялась циркулярная миотомия на пищеводе с отступом вверх от кардиального жома на 1,5 см по малой и на 2,5 см по большой кривизне. Варикозные вены подслизистого слоя прошивались, не нарушая целостность стенки пищевода. На подслизистую основу желудка накладывались 4—6 гофрирующих кетгутовых швов с целью приведения просвета желудка в соответствие просвету пищевода. Таким образом, в просвете проксимального отдела желудка образовывалась подвижная складка в виде клапана. Складка представляла собой циркулярную серозно-мышечную дубликатуру в виде скошенного цилиндра высотой 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне желудка, окруженную со всех сторон слизистой оболочкой. В проксимальный отдел тощей кишки трансназально устанавливали зонд для энтерального питания, а в желудок — зонд для его декомпрессии. Операцию дополняли оментогепатопексией, заключающейся в нанесении с помощью электрокоагуляции линейных продольных и поперечных воздействий на переднюю поверхность печени глубиной до 2 мм, подведении и фиксации в этой области большого сальника. Обязательным условием в лечении больных с высоким и умеренным риском кровотечения являлось назначение неселективных β-адреноблокаторов (анаприлин) и (или) пролонгированных нитратов перед операцией с целью снижения портального давления. В послеоперационном периоде проводился мониторинг состояния больного с выполнением эндоскопии и ультрасонографии через 2 мес, а затем 1 раз в полгода, что позволяло своевременно определить возможное рецидивирование варикозных вен и осуществить их эрадикацию введением склерозантов эндоскопическим способом.