- •Хроническая артериальная непроходимость
- •Этиология
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лечение болезни
- •Классификация[править | править вики-текст]
- •I. Клиническая классификация. (с)
- •II. Этиологическая классификация (e)
- •III. Анатомическая классификация (a)
- •IV. Патофизиологическая классификация.
- •V. Клиническая шкала (подсчет баллов).
- •VI. Шкала снижения трудоспособности
Острая артериальная непроходимость (ОАН) – собирательное понятие, которое включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий.
Эмболия – отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови с последующей закупоркой артерии. Причины эмболий – в 90-96% случаев заболевания сердца (ИБС и ее осложнения, ревматические пороки сердца) в 3-4% аневризмы аорты и ее ветвей. Независимый фактор развития эмболий – мерцательная аритмия, имеется у 60-80% больных.
Острый тромбоз – внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы сосудистой стенки.
Спазм – функциональное состояние, развивающееся в артериях в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебиты, пункция или катетеризация сосуда).
Клиническая симптоматика
Клиника проявляется «синдромом острой ишемии конечности». Для данного синдрома, в зависимости от степени ишемии, характерны:
- боль в пораженной конечности;
- чувство онемения - расстройство поверхностной и глубокой чувствительно- сти, похолодания, парастезии, нарушение активных движений в конечности в виде пареза или паралича;
- бледность кожных покровов пораженной конечности;
- отсутствие пульсации на всех уровнях, дистальнее окклюзии;
- субфасциальный отек мышц;
- ишемическая мышечная контрактура.
Чем длительнее расстройство кровообращения, тем более выражено проявление ишемии.
Диагностика
Инструментальные методы исследования:
1. УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);
2. Ангиография;
3. Ядерно-магнитный резонанс с контрастированием.
Их задача:
1. Уточнить уровень, характер и распространенность артериального поражения;
2. Состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению тромба или эмбола.
Клиническая классификация ОАН построена на определении степени ишемии конечности (табл №7).
Таблица №7
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)
Острая ишемия |
Степень ишемии |
Клинические признаки | |
Не угрожающая |
1 |
Онемение, парастезии, боль (в покое или при физической нагрузке) | |
Угрожающая |
2 |
А |
Парез (снижение мыщечной силы) |
Б |
Паралич (отсутствие активных движений) | ||
В |
Субфасциальный отек | ||
Необратимая |
3 |
А |
Парциальная контрактура, некротические дефекты |
Б |
Тотальная контрактура, некротические дефекты. |
Течение ишемии – стабильное, прогрессирующее, регрессирующее.
Тактика лечения ОАН зависит от степени ишемии и причины ОАН – эмболия или тромбоз (табл.№8).
Таблица №8
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)
Степень ишемии |
Эмболия |
Острый тромбоз | |||
1 степень |
Экстренная или отсроченная до 24 ч. операция |
Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография), Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция. | |||
2 степень |
А |
Экстренная операция |
Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция | ||
Б |
Экстренная операция | ||||
В |
Экстренная операция + фасциотомия | ||||
3 степень |
А |
Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия + некрэктомия. Отсроченная ампутация | |||
Б |
Первичная ампутация |
Абсолютные противопоказания к операции:
- агональное состояние пациента;
- крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.
Относительные противопоказания к операции:
- тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли, и т.д.) при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие ее прогрессирования.
Консервативное лечение
Применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, так и в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Включает:
- профилактику нарастания и распространения тромбоза (гепаринотерапия);
- лизис тромба (катетерный тромболизис (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), аспирационная чрезкожная тромбэмболэктомия);
- улучшение кровообращения в ишеминизированных тканях и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии (реополиглюкин, никотиновая кислотата, трентал);
- улучшение функции жизненно важных органов.
Хроническая артериальная непроходимость
(хроническая ишемия нижних конечностей)
Классификация степени (стадий) ишемии представлена в табл.№9.
Таблица №9
Классификация степени хронической ишемии НК (Покровский А.В., 1992)
Степень |
Симптоматика |
Дополнительные диагностические критерии |
1 |
Асимптомная стадия или перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние более 1000м. |
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) =>0,9, Нормальный тредмил тест |
2 А |
Перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние от 200 до 1000м. |
ЛПИ в покое 0,7-0,9. Пациент проходит больше 200м. при стандартном тредмил тесте, время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил теста < 15,5 минут. |
2 Б |
Перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние до 200м. |
ЛПИ в покое < 0,7 Пациент проходит <200м. при стандартном тредмил тесте, и/или время восстановления ЛПИ до исходных значений > 15,5 минут |
3 |
Боли в покое |
Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст. |
4 |
Стадия трофических нарушений |
Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст. |
Стадии 3 и 4 объединены под термином «критическая ишемия».
Клиническая симптоматика
Перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, при прогрессировании заболевания и отсутствие лечения – возникает болевой синдром при ходьбе и в покое, импотенция, трофические изменения на стопах. При аускультации – над артериями выслушивается систолический шум, усиливающийся при нагрузке.
Диагностика:
- УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);
- ангиография аорты и нижних конечностей;
- проведение тредмил-теста;
- ядерно-магнитный резонанс с ангиоконтрастированием;
- спиральная компьютерная томография.
Лечение
Консервативная терапия - проводится на 1 и 2 А стадии, и после выполнения реконструктивных операций, включает в себя:
- курсы инфузионной терапии 2 раза в год с применением таких препаратов, как (реополиглюкин, пентоксифиллин, актовегин, глюкозо-новокаиновая смесь, простогландин Е (вазопростан, аллопростан));
- пожизненный прием дезагрегантов (тромбо АСС), непрямых антикоагулянтов (варфорин, тиклид, плавикс), пентоксифиллина (трентал 400).
Хирургическое лечение
- шунтирование окклюзированного участка артерии с использованием синтетического сосудистого протеза (экофлон, Гортекс,Васкутек) или аутовены. Обходные шунты: подключично-феморальный, аорто-феморальный, подвздошно-феморальный, бедренно-подколенный, бедренно-тибиальный;
- эндартерэктомия (открытая, закрытая, полузакрытая);
- профундопластика;
- рентгенэндоваскулярные вмешательства (ангиопластика со стентированием артерий).
При отсутствии возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий и артерий голени возможно выполнение:
- артериализации венозного кровотока стопы;
- трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анастомозов;
- поясничной симпатэктомии (эндоскопической).
Послеоперационное ведение больных
Больные продолжают прием дезагрегантной (ацетилсалициловая кислота, тромбо АСС), антикоагулянтной (низкомолекулярные гепарины-фраксипарин, клексан), внутривенной медикаментозной терапии (реополиглюкин, пентоксифиллин) в течение 5-7 дней.
Болезнь Рейно — относится к вазоспастическим заболеваниям, представляет собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Заболевание поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне. Встречается у 3-5% населения, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин Впервые описана в 1862 году французским врачом Мори́сом Рейно́ (A. G. Maurice Raynaud) (1834 - 1881)