оказание стационарной помощи детям

ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА

жидкости, см. выше рекомендуемые инфузионные растворы и на с. 273 рекомендации по количеству вводимой жидкости).

Поднимите на 30о изголовье кровати.

Выявляйте и проводите лечение других возможных повреждений.

СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом.

	9.3.5 Травмы груди и живота
	Эти травмы могут носить жизнеугрожающий характер; различают закрытые и
	проникающие травмы.
	Типы травм
	Травмы груди включают переломы ребер, ушиб легкого, пневмо- и гемоторакс.
	Учитывая, что грудная клетка у детей более гибкая, чем у взрослых, у них могут
	быть обширные повреждения органов грудной полости без переломов ребер.
	Закрытые (тупые) и проникающие травмы живота могут сопровождаться
ХИРУРГИЯ9.	повреждением различных органов. При тупой травме наиболее распространены
		подозревайте проникающее ранение брюшной полости с возможным
	повреждения селезенки.
	-	При наличии глубокой раны передней брюшной стенки всегда

повреждением внутренних органов.

- Будьте особенно осторожны в отношении повреждений вокруг заднего прохода, поскольку проникающие ранения прямой кишки можно легко пропустить.

Лечение

В случае подозрения на повреждение органов грудной клетки или брюшной полости необходима СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом.

См. рекомендации в главе 1.

9.4Проблемы со стороны брюшной полости

9.4.1 Боль в животе

Дети часто жалуются на боль в животе. Это не всегда признак желудочнокишечной инфекции. При боли в животе, которая продолжается более 4 ч, следует рассматривать потенциальную возможность «острого живота».

Оценка состояния больного

Задайте три вопроса:

—Есть ли ассоциированные симптомы? Наличие тошноты, рвоты, диареи или запора, лихорадки, кашля, головной боли, фарингита или дизурии помогает оценить тяжесть состояния и сузить круг возможных причин.

—Где болит? Попросите ребенка показать, где болит больше всего. Это

250

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

также поможет сузить диагноз. Боль в околопупочной области является неспецифическим симптомом.

—Есть ли у ребенка признаки перитонита (воспаления брюшины)? Это крайне важный вопрос, поскольку в большинстве случаев перитонита ребенку требуется операция.

Признаки перитонита: болезненность при пальпации; боль в брюшной полости, если попросить ребенка подпрыгнуть или если потрясти тазовую область; непроизвольные защитные реакции (напряжение мышц живота при пальпации). Напряженный живот, не участвующий в дыхании, – еще один признак перитонита.

Лечение

Не давайте ничего ребенку перорально.
При рвоте или вздутии живота введите назогастральный зонд.
Назначьте в/в жидкости (большинство детей с болями в животе обезвожены)	9
для коррекции дефицита жидкостей (нормальный солевой раствор 10–20 мл/кг с	.
Дайте обезболивающие препараты, если боль сильная (это не только не будет	ХИРУРГИЯ
повтором дозы, при необходимости), а затем 150% от необходимого количества
поддерживающей жидкости (см. с. 273).
маскировать симптомы серьезной абдоминальной проблемы, но может даже
способствовать более тщательному осмотру).
Повторите осмотр, если есть сомнения в диагнозе.
При наличии признаков перитонита дайте антибиотики. Для подавления
кишечной флоры (грамотрицательные палочки, энтерококки и анаэробные
бактерии) назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день),
гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза
в день).
Необходима СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом.
9.4.2 Острый аппендицит
Возникает при обструкции просвета червеобразного отростка слепой кишки,
которая может быть обусловлена каловым камнем, гиперплазией лимфоидной
ткани и паразитами желудочно-кишечного тракта. При отсутствии своевременного
лечения происходит перфорация аппендикса с развитием перитонита и
формированием абсцесса.
Диагноз

Лихорадка, анорексия, рвота (не всегда).

Может начинаться с боли в околопупочной области, но наиболее важным клиническим проявлением служит упорная боль или болезненность в правом нижнем квадранте живота.

Необходимо дифференцировать с инфекцией мочевыводящих путей, почечной коликой, патологией яичника, брыжеечным лимфаденитом, илеитом.

251

9. ХИРУРГИЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА ПОЗДНЕЕ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

Лечение

Ничего не давайте ребенку перорально.

Введите в/в жидкости.

-Проводите коррекцию дефицита жидкости введением болюсной дозы нормального солевого раствора, 10–20 мл/кг, при необходимости повторной, после чего дайте 150% от необходимого количества поддерживающей жидкости.

После установления диагноза назначьте антибиотики: ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день)

иметронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день).

СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. Аппендэктомию следует провести как можно раньше для предупреждения перфорации отростка, перитонита и формирования абсцесса.

9.4.3 Непроходимость кишечника позднее периода новорожденности

Может быть обусловлена ущемленной грыжей, спайками (в связи с перенесенной ранее хирургической операцией), инвазией аскаридами, а также инвагинацией (см. следующий раздел).

Диагноз

Клиническая картина определяется уровнем непроходимости. Проксимальная непроходимость проявляется рвотой с незначительным вздутием живота, дистальная – в первую очередь, вздутием живота, а рвота возникает позже.

В типичных случаях наблюдаются схваткообразные боли в животе, вздутие, задержка отхождения газов.

Иногда через переднюю брюшную стенку можно увидеть волны перистальтики.

Рентгенологическое исследование живота выявляет расширенные кишечные петли, содержащие воздух с уровнями жидкости.

Лечение

Ничего не давайте ребенку перорально.

Проведите восстановление водного баланса. У большинства детей с симптомами кишечной непроходимости бывает рвота, поэтому они обезвожены.

Скорректируйте дефицит жидкости болюсной дозой нормального солевого раствора 10–20 мл/кг, повторите, при необходимости, а затем дайте 150% от необходимого количества поддерживающей жидкости.

Вставьте назогастральный зонд – это ослабит тошноту и рвоту и предотвратит перфорацию кишечника, поскольку давление в его просвете уменьшится.

СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом.

252

ИНВАГИНАЦИЯ

9.4.4 Инвагинация

Форма непроходимости кишечника, при которой одна часть кишечной петли внедряется (инвагинируется) в соседнюю. Чаще это происходит в области впадения подвздошной кишки в слепую.

Диагноз

Обычно встречается у детей <2 лет, но возможна и в более старшем возрасте.

Клинические проявления:

-ранние: коликообразные боли в животе со рвотой. Ребенок кричит от боли, сгибается пополам, поднимает ноги вверх.

-поздние: бледность, вздутие и болезненность живота, диарея с кровью (стул в виде «малинового желе») и обезвоживание.

Пальпируемое уплотнение в брюшной полости, от правого нижнего квадранта

ив ряде случаев продолжающееся вверх вдоль толстой кишки.

Лечение

Сделайте воздушную или бариевую клизму (это поможет и подтвердить диагноз, и уменьшить степень инвагинации). В прямую кишку вводят катетер Фолея (с баллоном 35 мл, без любрикантов), баллон раздувают и ягодицы сжимают вместе с помощью клейкой ленты. Теплый раствор сульфата бария в нормальном солевом растворе подают под действием собственной тяжести с высоты 1 м, и следят за его поступлением в толстую кишку с помощью рентгеноскопии. Диагноз подтверждается, когда контрастное вещество дает типичный контур вогнутого мениска. Давление струи бария постепенно уменьшает инвагинацию; коррекция считается полной, только когда несколько петель тонкой кишки заполняются барием.

Вставьте назогастральный зонд.

Вводите в/в жидкости.

Дайте антибиотики, если есть признаки инфекции (лихорадка, перитонит): ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день). Продолжительность приема антибиотиков зависит от тяжести заболевания: в неосложненных случаях инвагинации, скоррегированной при помощи воздушной клизмы, давайте антибиотики в течение 24–48 ч после процедуры; в случаях перфорации кишечника и последующей его резекции продолжайте давать антибиотики в течение 1 нед.

Организуйте СРОЧНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ хирурга с педиатрическим опытом. Если воздушная или бариевая клизма не устранили инвагинацию, показана операция. При развитии ишемии или некроза участка кишки, потребуется резекция.

ХИРУРГИЯ .9

253

9. ХИРУРГИЯ

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА

9.4.5 Пупочная грыжа

Диагноз

Мягкое вправимое выпячивание в области пупка.

Лечение

В большинстве случаев закрывается сама.

Ушивание показано, если грыжа не закрывается самостоятельно к 6 годам или если грыжу не всегда удается вправить.

9.4.6 Паховая грыжа

Диагноз

Вправляемое выбухание в паховой о б л а с т и , к о т о р о е п е р и о д и ч е с к и появляется, когда ребенок плачет или тужится.

Возникает в месте выхода семенного канатика из брюшной полости (паховый канал).

Выбухающий

пупок

Пупочная грыжа

Отличайте от гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка в результате незаращения влагалищного отростка брюшины).

Гидроцеле просвечивает при обследовании в проходящем свете и обычно не распространяется в паховый канал.

Может, хотя и редко, встречаться у девочек.

Лечение

	Неосложненная паховая
	грыжа: плановая
	хирургическая
	коррекция для
	предупреждения
	ущемления.
	Гидроцеле:
	хирургическая
	коррекция, если не
	исчезает к 1 году. Не
	ушитое гидроцеле
	может спровоцировать		Увеличивается
	развитие паховой		в объеме, когда
	грыжи.	Паховая грыжа	ребенок кашляет

254

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

9.4.7 Ущемленная грыжа

Возникает, когда сегмент кишечника или другое внутрибрюшное образование (например, сальник) ущемляется в грыжевых воротах.

Диагноз

Невправляемое болезненное выпячивание в месте паховой или пупочной грыжи.

При ущемлении кишки могут развиваться признаки кишечной непроходимости (рвота или вздутие живота).

Лечение
Попытайтесь вправить грыжу, оказывая ровное постоянное давление. Если это
не удается, необходима операция.
Не давайте ничего ребенку перорально.
Назначьте внутривенные жидкости.	9
Если есть рвота или вздутие кишечника, вставьте назогастральный зонд.	.
При подозрении на ущемление сегмента кишки дайте антибиотики: ампициллин	ХИРУРГИЯ
(25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в
день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день).
СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом.
9.4.8 Выпадение прямой кишки
Провоцируется напряжением во время дефекации и может возникать при
хронической диарее и плохом состоянии питания. К причинным факторам также
относятся паразиты желудочно-кишечного тракта (например, власоглавы) и
муковисцидоз.

Диагноз

Выпадение происходит при дефекации. Первоначально выпавшая часть вправляется спонтанно, но позже может потребоваться ее ручное вправление.

Может осложниться кровотечением или даже ущемлением с гангреной.

Лечение

Есть нет признаков некроза выпавшей части прямой кишки (она розовая или красная и кровоточит), вправьте, оказывая осторожное постоянное давление.

Тугое стягивание ягодиц (клейкой лентой) для поддержания вправления.

Лечите основную причину диареи или нарушения питания.

Лечите глистные инвазии (например, мебендазолом 100 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней или 500 мг однократно).

КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. При рецидивирующем выпадении может потребоваться наложение специального шва (метод Тирша).

255

ИНФЕКЦИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

9.5Инфекции, требующие хирургического вмешательства

9.5.1 Абсцесс

Инфекции могут обусловить скопление гноя практически в любой области тела.

Диагноз

Лихорадка, местный отек, наличие болезненного флюктуирующего уплотнения.

Задайте вопрос, что могло вызвать развитие абсцесса (например, инъекция, инородное тело или инфекционный процесс в кости). Постинъекционные абсцессы обычно развиваются на 2–3-й неделе после инъекции.

Лечение

		Рассечение и дренирование (см. рис. на с. 257).
ХИРУРГИЯ9.		При крупном абсцессе может потребоваться проведение общей анестезии.
		Антибиотики: клоксациллин (25–50 мг/кг 4 раза в день) в течение 5 дней или до
		абсцессе), дайте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин
		исчезновения местных воспалительных изменений. Если есть подозрение на
		то, что возбудителем является кишечная флора (например, при параректальном
		(7,5 мг/кг в/м или в/в однократно) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день).

9.5.2 Остеомиелит (см. с. 165)

Инфекция костной ткани, обычно возникает в результате гематогенного распространения. Может развиваться как осложнение открытого перелома. Наиболее типичными возбудителями являются стафилококки, сальмонеллы (у детей с серповидно-клеточной анемией) и микобактерии туберкулеза.

Диагноз

Острый остеомиелит

-Боль и болезненность при пальпации пораженной кости (± лихорадка).

-Ребенок отказывается совершать движения больной конечностью.

-Ребенок отказывается опираться на больную ногу.

-На ранней стадии остеомиелита рентгенологическая картина может быть нормальной (патологические изменения обычно начинают проявляться на рентгенограмме через 12–14 дней).

Хронический остеомиелит

-Хронические кавернозные поражения с патологическим отделяемым, расположенные в области пораженной кости.

-Рентгенограмма: утолщенная надкостница и наличие секвестров (некротизированной костной ткани)

256

ИНФЕКЦИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

A B C

D E

ХИРУРГИЯ .9

Рассечение и дренирование абсцесса

A.Пункция с целью определения места скопления гноя и его удаления;

B.Эллиптический надрез; C–D. Разделение внутренних спаек в полости абсцесса; E. Не тугая тампонада полости абсцесса.

Лечение

КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом.

На ранней стадии остеомиелита с лихорадкой и токсемией показано следующее лечение по меньшей мере в течение 5 нед: детям <3 лет и страдающим серповидно-клеточной анемией – хлорамфеникол (25 мг/кг 3 раза в день); детям в возрасте >3 лет – клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день). Парентеральные антибиотики следует применять до тех пор, пока клиническое состояние ребенка не улучшится, затем следует перейти на их пероральный прием до завершения курса.

Хронический остеомиелит: обычно необходимо провести секвестрэктомию (удаление омертвевшей кости), а также лечение антибиотиками, как указано выше.

257

СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

	9.5.3		Септический артрит (см. с. 165).
	Состояние, аналогичное остеомиелиту, но с поражением суставов.
	Диагноз
		Боль и опухание сустава (± лихорадка).
		При осмотре сустава выявляются два важных признака:
		- отечность и болезненность в области сустава;
		- ограничение движений в суставе.
	Лечение
	Пункция полости сустава и аспирация содержимого для подтверждения диагноза
		(см. рис., с. 259). Самым частым возбудителем является золотистый стафилококк.
		Пункцию следует проводить с соблюдением требований асептики.
		СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом, с целью решения
ХИРУРГИЯ		вопроса о пункции суставной полости и ее промывании. Гной в суставе находится
		под давлением и разрушает сустав.
	Антибиотики по меньшей мере в течение 3 нед: детям <3 лет и страдающим
9.		серповидно-клеточной анемией – хлорамфеникол (25 мг/кг 3 раза в день);
		детям в возрасте >3 лет – клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день).
		Парентеральные антибиотики следует применять до тех пор, пока клиническое
		состояние ребенка не улучшится, затем следует перейти на их пероральный
		прием до завершения курса.
	9.5.4		Пиомиозит
	Гнойное воспаление мышцы.
	Диагноз
		Лихорадка, болезненность и опухание пораженной мышцы. Флюктуация при
		пальпации может отсутствовать, поскольку воспаление локализуется глубоко
		в мышечной ткани.
		Чаще наблюдается в области бедра.

Лечение

Рассечение и дренирование (обычно под общей анестезией).

Оставьте дренаж в полости абсцесса на 2–3 дня.

Рентгенография для исключения возможного остеомиелита.

Давайте клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день) в течение 5–10 дней, так как в большинстве случаев возбудителем является золотистый стафилококк.

258

ПИОМИОЗИТ

A B

C D

ХИРУРГИЯ .9

E

Методика пункции тазобедренного (A,B), коленного (C,D) и локтевого суставов (E).

259