оказание стационарной помощи детям

10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД

ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

Признаки:

выраженная зудящая сыпь (уртикарная);

прилив крови к лицу;

лихорадка >38 °C (Примечание: обратите внимание на то, что у ребенка могла быть лихорадка и до начала переливания);

озноб;

беспокойное состояние;

учащенное сердцебиение.

Ведение:

прекратите переливание крови, но оставьте на месте внутривенную систему, заполнив ее нормальным солевым раствором;

введите в/в 200 мг гидрокортизона или хлорфенамин 0,25 мг/кг в/м, если есть;

при наличии астмоидного дыхания, дайте бронхолитическое средство (см. с. 88–90);

направьте в службу переливания крови следующее: использованный набор для переливания крови, пробу крови, взятую из другой вены, и пробы мочи, взятые в течение 24 ч;

если есть улучшение, медленно возобновите переливание новой крови и внимательно наблюдайте за больным;

если через 15 мин состояние больного не улучшается, лечите как жизнеугрожающую реакцию (см. ниже), и сообщите ответственному врачу и в службу переливания крови.

Жизнеугрожающие реакции (вызванные гемолизом, бактериальным загрязнением переливаемой крови и септическим шоком, перегрузкой жидкостью или анафилаксией).

Признаки:

лихорадка >38 °C (примечание: лихорадка могла быть и до начала переливания);

озноб;

беспокойное состояние;

учащенное сердцебиение;

учащенное дыхание;

моча черного или темно-красного цвета (гемоглобинурия);

необъяснимое кровотечение;

спутанность сознания;

коллапс.

Обратите внимание на то, что у ребенка, находящегося без сознания, неконтролируемое кровотечение или шок могут быть единственными признаками жизнеугрожающей реакции.

280

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Ведение:

прекратите переливание крови, но оставьте на месте внутривенную систему, заполнив ее нормальным солевым раствором;

поддерживайте проходимость дыхательных путей и дайте кислород (см. с. 4);

дайте адреналин 0,01 мг/кг массы тела (соответствует 0,1 мл раствора 1:10 000);

проводите противошоковые мероприятия (см. с. 4);

введите в/в гидрокортизон 200 мг или хлорфенирамин 0,1 мг/кг в/м, если имеется в наличии;

если есть астмоидное дыхание, дайте бронхолитическое средство (см. с. 88–90);

как можно быстрее сообщите о данном случае ответственному врачу и в службу переливания крови;

поддерживайте почечный кровоток с помощью в/в фуросемида 1 мг/кг;

назначьте антибиотики, как при септицемии (см. с. 159).

10.7 Кислородотерапия

Показания

Где это возможно, кислородная терапия должна быть основана на данных пульсоксиметрии (см. с. 284). Давайте кислород детям с уровнем насыщения артериальной крови кислородом (SaO2 ) <90%, и увеличивайте объем кислорода для достижения SaO2 >90%. Там, где нет возможности использовать пульсоксиметрию, потребность в кислородотерапии следует оценивать исходя из клинических признаков, которые менее надежны.

Если запасы кислорода ограничены, в первую очередь его следует предоставлять детям с очень тяжелой пневмонией, бронхиолитом или астмой:

у которых имеется центральный цианоз или

которые не могут пить (если это вызвано дыхательной недостаточностью).

Если запасы кислорода более значительные, его необходимо давать детям с любым из перечисленных ниже признаков:

выраженное втяжение нижней части грудной клетки;

частота дыхания 70/мин или выше;

кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста);

кивающие движения головой (см. с. 70).

Источники кислорода

Запасы кислорода должны быть доступными постоянно. Двумя основными источниками кислорода являются баллоны и кислородные концентраторы. Очень важно проверить все элементы оборудования на совместимость.

УХОД ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ .10

281

10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Кислородные баллоны и концентраторы

Перечень рекомендуемого оборудования для использования с кислородными баллонами и концентраторами, а также инструкции по их эксплуатации приведены в техническом обзоре ВОЗ Oxygen therapy in the management of a child with an acute respiratory infection (Кислородотерапия

при острых респираторных инфекциях у детей), а также в руководстве ВОЗ Clinical use (Клиническое применение кислорода) Дополнительная литература, с. 301)

Дача кислорода

Рекомендуются три метода дачи кислорода: с использованием назальной вилки, назального или носоглоточного катетера. И с п о л ь з о в а н и е н а з а л ь н о й вилки или назального катетера предпочтительнее во всех случаях. Назальная вилка – наилучший способ дачи кислорода младенцам раннего возраста и детям с тяжелым крупом или коклюшем.

Применение носоглоточного катетера требует тщательного наблюдения и принятия срочных мер в том случае, если катетер окажется в пищеводе или возникнут какие-либо другие серьезные осложнения. Использование масок или шлемов не рекомендуется.

Назальная вилка. Представляет с о б о й д в е к о р о т к и е т р у б к и , вставляемые в ноздри. Установите их неглубоко в просвет ноздрей и закрепите с помощью клейкой ленты на щеках (см. рисунок). Необходимо следить за тем, чтобы ноздри были свободными от слизи, которая может заблокировать поток кислорода.

Кислородотерапия: правильно установленная и закрепленная назальная вилка

Кислородотерапия: правильное расположение назального катетера (вид на разрезе)

282

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Измерение расстояние от носа до	Правильное положение
козелка ушной раковины для введения	носоглоточного катетера,
носоглоточного катетера	вид на разрезе.

Установите скорость потока 1–2 л/мин (0,5 л/мин для младенцев раннего возраста) для достижения концентрации кислорода на вдохе 30–35%. При использовании назальных вилок увлажнение кислорода не требуется.

Назальный катетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в заднюю часть полости носа. Вводите катетер на глубину, соответствующую расстоянию от края ноздри до внутренней границы брови.

Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин. При использовании назального катетера увлажнение кислорода не требуется.

Носоглоточныйкатетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в глотку прямо под уровнем язычка мягкого неба. Глубина введения катетера соответствует расстоянию от края ноздри до козелка ушной раковины (см. рис. выше). Если ввести катетер слишком глубоко, это может спровоцировать рвоту и, изредка, растяжение стенок желудка.

Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин, что обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе 45–60%. Очень важно не превышать эту скорость подачи кислорода, учитывая риск растяжения желудка. Требуется увлажнение кислорода.

Наблюдение

Обучите медсестер правильно устанавливать и закреплять назальную вилку или катетер. Регулярно проверяйте правильность функционирования оборудования и вынимайте и мойте вилку или катетер по крайней мере 2 раза в день.

Проверяйте состояние ребенка не реже, чем через каждые 3 ч для выявления и коррекции любых проблем:

SaO2 посредством пульсоксиметрии;

УХОД ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ .10

283

10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

смещение назального катетера или вилки;

нарушение герметичности системы подачи кислорода;

неправильная скорость подачи кислорода;

блокирование дыхательных путей слизью (прочистите нос с помощью влажного фитилька или осторожным отсасыванием);

растяжение желудка (проверьте положение катетера и при необходимости исправьте его).

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметр – это прибор для неинвазивного измерения степени насыщения крови кислородом. Действие основано на пропускании светового луча через мягкие ткани пальца руки или ноги, или, у маленьких детей, сквозь кисть или стопу. Насыщение определяется в небольших артериях, и поэтому обозначается как насыщение артериальной крови кислородом (SaO2). Существуют датчики многократного пользования, которые можно применять в течение нескольких месяцев, и есть одноразовые датчики.

Нормальное насыщение кислородом в местности, расположенной на уровне моря, у ребенка составляет 95–100%; в случае тяжелой пневмонии поступление кислорода в легкие становится затрудненным, и уровень насыщения может понизиться. Кислород обычно назначают при уровне насыщения <90% (измеряется при комнатной температуре). В качестве точки отсчета могут использоваться различные уровни, в зависимости от высоты над уровнем моря или если кислорода недостаточно. Реакцию организма на кислородотерапию можно также измерять пульсоксиметром, поскольку значение SaO2 должно повыситься, если у ребенка заболевание легких (при пороке сердца синего типа уровень SaO2 после дачи кислорода не изменяется). На основании показаний пульсоксиметра можно дозировать поток кислорода с целью получения стабильного уровня SaO2 >90% без расходования излишнего объема кислорода.

Продолжительность кислородотерапии

Продолжайте давать кислород до тех пор, пока у ребенка не будет поддерживаться уровень SaO2 >90% при комнатной температуре. Если состояние у ребенка стабильное и улучшается, прервите подачу кислорода на несколько минут. Если уровень SaO2 остается выше 90%, отключите кислород, но проверьте этот показатель снова через полчаса и в последующем через каждые 3 ч в течение первых суток после отмены кислородотерапии для того, чтобы быть уверенным, что состояние ребенка остается стабильным. Если нет пульсоксиметра, продолжительность кислородотерапии основывается на клинических признаках (см. с. 281), которые менее надежны.

284

ИГРУШКИ И ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ

10.8 Игрушки и игровая терапия

Примерная программа игровой терапии

Каждое занятие должно включать упражнения для развития речи и моторики, а также игры.

Упражнения для развития речи

Учите ребенка местным песням. Старайтесь, чтобы ребенок чаще смеялся, рассказывал и показывал звуками, что он делает.

Двигательные упражнения

Всегда поощряйте выполнение ребенком адекватных форм двигательной активности.

Занятия с игрушками

Гирлянда на шнурке (с возраста 6 мес)

Можно нанизать на шнурок катушки из-под ниток и другие мелкие предметы (например, срезанные горлышки пластиковых бутылок). Сделайте кольцо из шнурка, оставив свободный длинный конец.

Кубики (с возраста 9 мес)

Маленькие деревянные кубики. Отполируйте поверхности наждачной бумагой и по возможности окрасьте в яркие цвета.

«Матрешка» (с возраста 9 мес)

Отрежьте нижнюю часть двух бутылок одинаковой формы, но разных размеров. Поместите меньшую бутылку внутрь большей.

УХОД ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ .10

285

ИГРУШКИ И ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ

Коробочка с содержимым (с возраста 9 мес)

Любая пластмассовая или картонная емкость и небольшие предметы (однако достаточно крупные, чтобы их нельзя было проглотить).

10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД

Погремушка (с возраста 12 мес)

Нарежьте полоски из цветных пластмассовых бутылок, поместите их в маленькую прозрачную пластиковую бутылку и надежно приклейте крышку.

Барабан (с возраста 12 мес)

Любая жестяная банка с плотно закрытой крышкой.

Кукла (с возраста 12 мес)

Вырежьте два контура куклы из куска ткани и сшейте их между собой по краям, оставив небольшое отверстие. Выверните куклу и набейте ее обрезками материала. Зашейте оставленное отверстие и нарисуйте или вышейте лицо куклы.

Бутылка для складывания предметов (с возраста 12 мес)

Большая прозрачная пластиковая бутылка с узким горлышком и набор небольших предметов, которые проходят через горлышко (однако достаточно крупных, чтобы их нельзя было проглотить).

286

ИГРУШКИ И ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ

Игрушка, чтобы катить перед собой (с возраста 12 мес)

Проделайте отверстия в центре основания и

крышки цилиндрической емкости. Пропустите

кусок проволоки (длиной около 60 см) через каждое

отверстие и скрепите концы внутри емкости. Поместите

несколько металлических крышек от бутылок внутрь емкости и закройте крышку.

Игрушка, чтобы везти за собой (с возраста 12 мес)

Изготовление – как описано выше, за исключением того, что вместо проволоки используется шнурок

Пирамидка из верхних частей

бутылок (с возраста 12 мес)

Разрежьте не менее трех одинаковых пластиковых бутылок пополам и поставьте верхние части одну на другую.

Зеркало (с возраста 18 мес)

Полированная металлическая крышка без острых краев.

Картинка-головоломка (с возраста 18 мес)

Нарисуйте фигурку, например куклу, цветным карандашом на квадратном или прямоугольном листе картона. Разрежьте рисунок пополам или на четыре части.

Книжка (с возраста 18 мес)

Вырежьте три одинаковых прямоугольных куска картона. Наклейте или нарисуйте картинки на обеих сторонах каждого куска. Проделайте два отверстия с одной стороны каждого листа и сшейте их с помощью шнурка так, чтобы получилась книга.

УХОД ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ .10

287

Для заметок

10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД

288

ГЛАВА 11

Наблюдение за динамикой состояния ребенка

11.1	Методика наблюдения	289
11.2	Карта наблюдения больного	290
11.3	Аудит педиатрической помощи	290

11.1 Методика наблюдения

Для того, чтобы результаты наблюдения можно было эффективно использовать, медицинский работник должен ясно представлять себе следующее:

правильное проведение лечения;

ожидаемые изменения состояния ребенка;

возможные побочные эффекты проводимого лечения;

осложнения, которые могут возникнуть, и как их выявить;

возможные альтернативные диагнозы у ребенка, не реагирующего на лечение.

Состояние детей, находящихся на лечении в стационаре, необходимо регулярно проверять для того, чтобы своевременно выявить любое ухудшение, а также осложнения, побочные эффекты или ошибки в проведении лечения. Частота осмотров зависит от тяжести и характера заболевания (см. соответствующие разделы в главах с 3 по 8).

Подробности состояния ребенка и наблюдаемые изменения необходимо записывать для того, чтобы впоследствии с ними могли ознакомиться другие сотрудники. Старший медицинский работник, ответственный за ведение ребенка и имеющий полномочия вмешиваться в его лечение, должен регулярно просматривать эти записи и осматривать ребенка.

Тяжело больных детей должен осмотреть врач (или другой старший медицинский работник) вскоре после поступления.

Эти осмотры следует также рассматривать как возможность для общения близких больного ребенка с медицинским персоналом больницы.

НАБЛЮДЕНИЕ .11

289