Психиатрия ,Соложенкин В.В

мер, с анемией, то необходимо решать вопрос (если лечение этого состояния невозможно) о прогнозе возможного психического состояния ребенка в будущем. Врач должен рассказать беременной об этом риске, а также очень целенаправленно, обдуманно подходить к назначению лекарств. Обратили ли вы внимание на то, что в аннотациях большинства препаратов самых разных групп не рекомендуется давать их беременным женщинам, особенно в первый триместр, потому что не исключается токсическое влияние на плод?

Когда-то, лет тридцать назад, очень широкую огласку приобрела история с талидомидом, прорекламированным как легкое и безвредное снотворное, которое могут принимать и беременные. Этот препарат был разрекламирован во всем мире. Как вдруг, в некоторых странах, особенно в Японии, где применение талидомида носило широкий характер, возникла целая эпидемия рождения детей с уродствами, отсутствием конечностей и т.п. Фирма, производившая данный препарат, получила массу судебных исков, и на ее попечении оказались все больные дети, которых она должна была содержать до конца их дней.

После указанного случая процедура испытания препарата стала обязательно включать исследования на беременных животных, в том числе изучение тератогенного влияния на потомство. Однако если на животном можно определить тератогенность препарата (скажем, рождается мышка без одной конечности), то замерить влияние лекарства на интеллектуальные возможности той же мышки практически невозможно. Поэтому практически все препараты не рекомендуется принимать в период беременности. Очень трудно определить, повлияет или нет какой-то препарат на умственное развитие будущего ребенка.

Врач первичной медицинской помощи любыми путями должен объяснить будущей матери, даже из самой бедной семьи, как правильно питаться. К числу биологических факторов относится также и возраст беременной. Так, один из самых частых вариантов ментальной ретардации – болезнь Дауна – возникает у поздно родящих женщин. Поэтому регулирование семьи в тех странах, где рождение детей характеризуется очень широким возрастным интервалом матери от 13–14 до 50–60 лет, т.е. пока нет менопаузы, работа врачей по регуляции рождаемости, конечно, играет своюрольвтом,чтобыуменьшитьчислодетейсболезньюДауна.

250

В тех странах, где женщин смогли убедить, что поздний возраст – это фактор риска рождения ребенка с умственной отсталостью, число таких детей сократилось. В развитых государствах родовая травма как причина возникновения ментальной ретардации практически устранена, но там, где родовспоможение находится на недостаточно высоком уровне, родовой травматизм также относится к числу факторов, приводящих к ментальной ретардации.

Не только в период беременности, но и в первый год жизни даже у здорового ребенка тоже может возникнуть ментальная ретардация. Это связано с употреблением матерью каких-то лекарств, наркотических веществ или алкоголя, если ребенок находится на грудном вскармливании. Играют роль и инфекционные заболевания, ведущие к внутримозговой инфекции, заболеванию среднего уха, отитам – все это способно привести к возникновению ментальной ретардации.

Еще один важный фактор, характерный для последнего времени, – это повышенный уровень радиации, который влечет за собой увеличение рождаемости детей с ментальной ретардацией. Поэтому такие техногенные катастрофы, как Чернобыль, являются угрозой не только для ныне живущих людей, но и для тех, кому ещё предстоит родиться.

Следующая группа – это психосоциальные факторы: психосоциальная депривация, безнадзорность, которая чаще всего возникает среди деклассированных слоев общества, в семьях с алкогольной и наркотической зависимостью или в очень многодетных семьях, имеющих низкий экономический потенциал. Здесь происходит как бы сложение двух факторов – биологического и социального. Например, неправильное кормление ребенка, недостаток витаминов, белков, плюс раннее употребление алкоголя, иногдас3–4лет,–всеэтотожепутькформированиюментальной ретардации.

Изложенное выше подтверждает многофакторный характер возникновения умственной отсталости. В одном варианте мы имеем классический генетический дефект, например болезнь Дауна, трисомию 21-й хромосомы. Тогда, даже при самых благоприятных условиях воспитания и обучения, сохраняется ментальная ретардация. Она может быть слегка сглаженной, но все равно остается. В другом случае рождается совершенно здоровый ребенок, но попадающий в условия психосоциальной де-

251

привации. Например, история с так называемыми «маугли», т.е. с детьми, воспитанными животными. Такие дети отличались тяжелой ментальной ретардацией, потому что не получили навыков, необходимых для человека, и прежде всего навыков владения человеческой речью. Поэтому реальные истории с детьми, которые воспитывались обезьянами, или волками, или овцами, на самом деле опровергают красивую сказку Киплинга. Для того чтобы ребенок нормально формировался, ему требуется, прежде всего, общение с себе подобными, а не с животными. Иногда такие отрицательные условия создаются как бы искусственно, например воспитание детей в «плохих» Домах ребенка, когда тридцать детей приходятся на одного воспитателя или санитарку, которые, привсемжелании,немогутразговариватьскаждымподопечным.

Утаких детей также формируется умственное отставание.

Япомню экспертный случай: мы обследовали юношу во время призыва в армию, и на военно-врачебной комиссии была обнаружена выраженная умственная отсталость. Стали выяснять её причину. Оказалось, что этот ребенок воспитывался у чужого человека, который с детства превратил его в маленького раба, т.е. было воспитано ограниченное существо, которое обладало лишь навыками, необходимыми для минимального самообслуживания и грубой физической работы. Его словарный запас был весьма ограничен и включал в себя только команды или слова, означавшие какую-то просьбу. Так был сформирован раб, предназначенный для безупречного служения своему хозяину. Это была судебно-психиатрическая экспертиза; в отношении «владельца» данного юноши справедливо возбудили уголовное дело, благодаря чему мы и узнали об условиях такого, с позволения сказать, воспитания.

Этиология ментальной ретардации определенным образом сказывается и на ее эпидемиологии. Наиболее часто распространенность ментальной ретардации оценивается в 1%, т.е. каждый сотый человек на Земле имеет умственную отсталость. Иногда даются и более высокие цифры – до 2,5% населения, но это зависит от тех критериев, которыми пользуются для постановки подобного диагноза, в частности от общепринятого коэффициента IQ. Мне кажется, более адекватным является всё-таки показатель в 1%. Причём, самая легкая степень ментальной ретардации встречается в 75% случаях заболевания, т.е. если взять 100 людей

252

сданной патологией, то у 75 из них будет легкая степень. Так вот, среди этих 75%преобладают людиизнизшихслоев общества,что связано и с рядом биологических факторов, например с тем, как протекает беременность, как питается мать, насколько она здорова; затем – с факторами образования, обучения, надзорностью или безнадзорностью ребенка. Это, как правило, встречается в многодетных семьях, где происходит передача функций обучения старшим детям, где они, а не родители, обеспечивают воспитательный и образовательный процесс младших. Кроме того, в многодетной семье выше вероятность позднего рождения ребенка и, соответственно, риск появления детей с болезнью Дауна.

Яуже говорил о тех предупредительных мерах, которые можетидолженосуществитьврачпервичноймедицинскойпомощи. Однако он в состоянии сделать еще и другое: если им заподозрено наличие ментальной ретардации у пациента, то следует обеспечить консультирование матери или обоих родителей в генетической консультации, чтобы попытаться установить причину и тем самым снизить риск возникновения повторной беременности

саналогичным результатом. Необходима также и консультация детского психиатра. Чем раньше будет произведено консультирование ребенка специалистом, тем скорее семья сможет организовать систему иного обучения, чем это требуется для обычного ребенка.

В первичном выявлении ментальной ретардации участвует ряд факторов: образованность и подготовленность семейного врача, а также определенное образование родителей, их конструктивность и отсутствие механизмов отрицания. В развитых странах очень распространены курсы для семей, где ждут ребенка, и не только для матери, но и для других членов семьи, обычно мужа.Этикурсывключают,помиморекомендаций,каквестисебя во время беременности, как питаться, ещё и советы, как взаимодействовать со своим плодом. Существует достаточно большое количество научных трудов о так называемой «эмбриональной психике ребенка». Проведены исследования, показывающие, что активное общение с эмбрионом очень для него полезно. Поэтому старинное наблюдение о том, что беременная женщина должна смотреть на что-то красивое и чаще бывать в красивых местах, находит экспериментальное подтверждение – положительные эмоции матери играют чрезвычайно важную роль.

253

Ведь что такое эмоция? Это, прежде всего, некий биохимический процесс, который, в связи с общностью кровообращения матери и плода, несомненно, отражается и на мозге ребенка. Скажем, депрессия матери нежелательна не только для нее, но и для плода; ее плохое питание отрицательно сказывается не только на ней, но и на ребенке.

На этих курсах обучают, например, как разговаривать со своимплодом,какегогладить,ласкать,потомучточерезтактильный канал удается передавать положительные эмоции. Было выполнено исследование, в котором обследовались матери, ласкавшие своих будущих детей, они гладили свой живот, часто говорили ребенку ласковые слова (их специально обучали этому), и те, которые этого не делали. Дальше следовала одинаковая стандартизированная система воспитания, подбирались достаточно стандартные семьи, с одинаковым уровнем доходов, и психологи только наблюдали, но не вмешивались в систему воспитания. Через три года были исследованы уровни невротизма, уровень тревожности и c высокой достоверностью показано, что в той группе, где мать очень активно общалась со своим будущим ребенком, дети оказались гораздо спокойнее. Количество так называемых детских неврозов у них встречалось в два раза реже.

Когда речь идет о более тяжелой степени умственного недоразвития,социальныефакторыначинаютсглаживаться.Хотяесть исследования,показывающие,чтоитяжелаястепеньумственного недоразвития встречается реже в экономически высокоразвитых слоях общества. В число биологических факторов риска входят также близкородственные браки – не зря почти все религиозные конфессии вводят на это запрет. Высок процент умственного недоразвития у так называемых изолянтов, например малых народностей, живущих изолированно и склонных к близкородственным бракам.

Когда-то в Советском Союзе провели интересное исследование по таким изолянтам. В Архангельской области обнаружили село, куда даже в 80-е годы было трудно добраться: летом – по реке, зимой – только вертолетом. Возникло оно около двух с половиной веков назад, когда две семьи, спасаясь от эпидемии чумы, погрузили на большие лодки всех своих домочадцев, скот, имущество и уплыли в такое место, где никто не жил – чтобы изолироваться от мира и тем самым спастись от эпидемии. Та-

254

ким образом, браки заключались между представителями двух больших семей. Это можно было проследить по регистрации браков, а также рождения детей в сохранившихся, к счастью, церковных книгах (первое, что сделали эти люди, – построили церковь). Это позволило построить генеалогическое дерево каждого человека и изучить влияние близкородственных связей, т.к. там почти не встречалось пришлых и уехавших. В данных условиях возникли свои критерии уровня умственного развития, ибо практически не было людей без той или иной степени ментальной ретардации.

Далее следует поговорить об отношении общества к людям с ментальной ретардацией и некоторых особенностях личности таких людей. Здесь имеет значение социальная позиция – не только микросоциальная (в семье), но и макросоциальная, то есть насколько общество терпимо к подобным людям и готово помогать им адаптироваться к жизни. Дополню свой рассказ о людях из села-изолянта тем, что они предпочитали не уезжать в другие районы, поскольку в селе была ситуация социальной терпимости к лицам с ментальной ретардацией. В других городах жилось лучше, богаче, но там к ним отнеслись бы совершенно по-другому.

Коренное отличие ситуации с ментальной ретардацией в нашей стране и в развитых государствах мира состоит не в том, что у нас выше процент умственно отсталых, а в том, что у нас человек с ментальной ретардацией – это изгой, причем навсегда. К таким людям окружающие, в том числе врачи, относятся враждебно, с насмешкой или покровительственно-доброжелательно. Это покровительственное отношение сверху вниз: «Ну что с тебя, дурака, взять?», и при этом – некая имитация любви, ибо эта имитированная любовь построена на личностных механизмах врача, на механизмах его психологической защиты. Одной из самых сложных проблем для многих людей является определение уровня и качества своего ума, своего места в иерархии себе подобных. Кто я – умный или неумный? Это самооценка не только личностных, но и интеллектуальных способностей.

Когда начиналось кооперативное движение, один весьма инфантильный комсомольский работник начал меня агитировать создатьтакойпсиходиагностическийкооператив.Онсказал:«Все хотят оценить свои умственные способности». Я категорически

255

не согласился с ним, потому что большинство людей как раз боятся это узнать. Напротив, главная проблема, которую встречает экспериментальныйпсихологприработескакими-тотестами,это то, что тест воспринимается пациентом как проверка умственных способностей. Дальнейшее развитие ситуации подтвердило мои предположения.

Например, ты работаешь с опросником Спилбергера–Ханина по изучению тревоги и тревожности, а твой пациент говорит, что не хочет и не будет его заполнять. Оказывается, он считает, что проверяют его умственные способности. К параклиническим методам наши пациенты относятся как к чему-то очень достоверному, и для них участие в выполнении тестов равносильно разрешению кому-то «засунуть» в его голову термометр, на котором написано:«глупый»,«умеренноглупый»,«полоумный»,«среднеумный»,«умный».Авдругянедостигнуэтоговерхнегозначения – «умный»?! Поэтому очень многие люди, в том числе и врачи, не слишком доверяют своим интеллектуальным способностям. Они все время как бы производят сверку своего ума с другими людьми, книгами, фильмами, а когда встречают человека, который достоверно глупее, то ощущают такое приятное чувство: «Господи, как хорошо быть умным, как мне повезло!» Поскольку это как бы любовное, но любовное в кавычках, покровительственное отношение: «Ну что, младший братик, которому не повезло, давай поговорим: у тебя ручки есть, у тебя носик есть. Покажи, где у дяди носик. Нет, это не носик, это ухо, ой, а это уже совсем не то!»

В других случаях пациент с ментальной ретардацией доставляетврачумассупроблем.Деловтом,чтоумственнаяотсталость, особенно хромосомная, сопровождается грубыми нарушениями

идругих функциональных систем: кровообращения, движения

ипр. Это пациенты, которые имеют непродолжительную жизнь. У людей с ментальной ретардацией значительно короче век снижения не только психологической, но и биологической адаптации. Они погибают от тех заболеваний, от которых люди без ментальной ретардации не умирают.

Врач первичной медицинской помощи, обследующий у пациента не его интеллектуальные способности, а состояние легких или сердца, «натыкается» все время на то, что пациент не выполняет инструкций или не понимает их, либо делает всё наоборот. Это вызывает негодование. И следует реакция, когда врач говорит

256

матери:«Коговыкомнепривели?Чтоэтотакое?!Слушайте,сами переворачивайте его». Тут сразу же заклеймены двое – и ребенок и мать: «Это ты родила такого».

Следует учесть при этом, что у многих матерей, дети которых имеют ментальную ретардацию, на протяжении всей жизни часто функционирует чувство вины. Будучи молодым врачом, я посмотрел фильм «Доживем до понедельника», такой очень милый, сентиментальный фильм. Там есть сцена, где один ученик, мальчик с легкой ментальной ретардацией, плохо учится. Учитель бьется за то, чтобы он успевал в учёбе, а мальчик ходит в танцевальный кружок. Преподаватель в очередной раз вызывает маму этого мальчика и произносит такую фразу: «Ему не ноги, ему голову тренировать нужно!» И вдруг эта мать с гневом говорит ему: «А что вы хотите? У него отец и дед – потомственные алкоголики».

Я несколько раз смотрел этот фильм и всегда внутренне негодовал: «Как несправедливы люди! Какое она имеет право тыкать пальцем в человека (учителя), который мучается с ее сыном? Кто ее просил выходить замуж за потомственного алкоголика, это ведь она сама выбрала судьбу, так, может быть, теперь ей надо поплакать и покаяться?!» Наверное, как молодой врач я тогда еще не знал, что главным маркером чувства вины у людей является агрессия. И чем больше эта мать винит себя за то, что родила такого сына, что вышла замуж за потомственного алкоголика, чем дольше она несет этот груз вины, тем более агрессивна будет к другим людям. Поэтому, когда вы прикрикните на такую мать, то в ответ, скорее всего, получите оскорбительную агрессию, ибо вы снова дотронулись до чувства вины. Общество стесняется своих ментальных ретардантов, отгораживается от них и (как способ оправдания этого отгорожения) создает мифы об их агрессивности, крайней сексуальной распущенности, неспособности адаптироваться ни к каким жизненным правилам.

Ребенку запрещают играть с такими сверстниками. Какую же ответную реакцию вызывает это у детей с ментальной ретардацией? С самого раннего детства такое дитя, как бы ни были высоки его способности к обучению, получает подтверждение и подкрепление своей неполноценности. Более того, это социальное неодобрение его неполноценности часто подтверждается агрессией состоронывзрослых,которыевоспринимаютегонеадаптивность

257

как акт непослушания, признак скверного характера, избирая в качестве основного воспитательного средства опять же агрессию и наказание.

Вспомните сериал «33 квадратных метра»: мальчика Андрюшу и его папу с вечным атрибутом воспитания – ремнем. Вспомним примеры воспитания и обучения, например, английскому языку, где с помощью ремня папа выучивает с ним одну фразу, которую ребенок воспроизводит в самых разных ситуациях.

В странах, где активно борются со стигматизацией психических больных, в том числе и со стигматизацией ментальной ретардации, показ такого сериала был бы невозможен (несмотря на юмористический типаж героев). Он вызвал бы бурю протеста, судебных исков со стороны всевозможных ассоциаций родственников людей с ментальной ретардацией, правозащитных организаций, рассмотрен как откровенно стигматизирующий фильм.

Для нас же это просто смешная картинка, в которой нормальный советский ребенок-дебил, папа-полудебил, бабушкаблудливая старушка – эдакое «милое» семейство. Я понимаю иронию авторов, а возможно, и их горечь за то, что это широко распространенное явление, но, тем не менее, ментальная ретардация – не повод для шуток.

«Натыкание»напостоянныенеудачиформируетнизкуюсамооценку человека с ментальной ретардацией, а низкая самооценка суживает адаптационные возможности и, главное, снижает жела- ниечему-тонаучиться.Поэтомуперваяинформациядлясемьи,ко- торуювыобязаныдатьродственникам:главнымпринципомвоспитания и обучения ребенка с ментальной ретардацией должно стать поощрение. Ни один самый маленький успех не должен остаться незамеченным. Это не обязательно материальное вознаграждение, это, скорее, вербальное или поведенческое поощрение.

Далее, давая совет семье, объясните, что агрессия по отношению к ребенку с ментальной ретардацией приведет лишь к усилению его агрессивности. И когда вы услышите от родителей, что «он понимает только окрик, битье», постарайтесь опровергнуть это. Скажите, что когда-нибудь ребенок подрастет, а вы, родители, физически ослабнете, и тогда каждый шлепок, которым вы его сейчас награждаете, вернется к вам ударом, после которого вы можете не встать. Иногда полезно прибегать к нашему человеческому эгоизму, к чувству самосохранения.

258

В семьях отношение к детям с ментальной ретардацией часто носит полярный характер. Нередко таких детей скрывают, их стыдятся, не любят и не совсем осознанно мечтают, чтобы их не стало. Поэтому поздно обращаются за медицинской помощью, обычно в случаях какого-то соматического заболевания или когда ребенка не принимают в школу. Другой полюс – крайняя гиперопека, лишение такого ребенка всякой самостоятельности.

Вы должны объяснить семье хотя бы следующее: если у них уже есть здоровый ребенок, то пусть вспомнят, что для формирования у него, например, навыков опрятности им понадобилось несколько месяцев. В случае же больного дитя им, следовательно, понадобятся годы. Главное, чему семья должна научиться, – это терпение. Научите их принципу «двигаться вперед только маленькими шагами». Учите их «прыгать не на метр, а на пять сантиметров». Скажите так: «Если вы попробуете дойти до метра, то знайте,чтовампонадобятсягоды».Можетбыть,больнойребенок никогда и не сможет «прыгнуть на метр», а научится «прыгать только на 30 см», но это тоже победа.

Следующий принцип. Советуйте родителям обязательно консультироваться со специалистом (детским психиатром или психологом) о тех возможностях, к которым надо реалистично подводить такого ребенка. Надо помнить, что дети с ментальной ретардацией часто очень пассивны и подчиняемы, поэтому близкие не должны лишать таких детей инициативы, даже если эта инициатива создает для окружающих какие-то трудности. Лишая ребенка инициативы, взрослые только усиливают эту подчиняемость и пассивность. Надо прибегнуть к следующему убеждению: «Вы ведь не всегда будете рядом с вашим ребенком, а неспособность оказывать противодействие чужому влиянию может привести его в асоциальную компанию, в которой он станет «козлом отпущения»».

Я не знаю, насколько приемлем такой способ реабилитации людей с легкой ментальной ретардацией, но у нас была очень активная докторпсихиатр в одном из районов, которая выступала своеобразной свахой для ментальных ретардантов. Она подыскивала им невест – тихих, послушных, добрых, но умеющих руководить, чаще из семей с очень малым достатком; к тому же не очень красивых, имеющих мало шансов на престижный брак.

259